ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ  МЕХАНИЗМЫ  НАМЕРЕННОГО  САМОПОВРЕЖДАЮЩЕГО  ПОВЕДЕНИЯ  У  ПОДРОСТКОВ

Сагалакова  Ольга  Анатольевна

канд.  психол.  наук,  доцент  кафедры  клинической  психологии,  ФГБОУ  ВПО  «Алтайский  государственный  университет»,  РФ,  г.  Барнаул

E-mail:  olgasagalakova@mail.ru

Труевцев  Дмитрий  Владимирович

канд.  психол.  наук,  заведующий  кафедрой  клинической  психологии,  ФГБОУ  ВПО  «Алтайский  государственный  университет»,  РФ,  г.  Барнаул

E-mail:  truevtsev@gmail.com

PSYCHOLOGICAL  MECHANISM  OF  DELIBERATE  SELF-HARM  BEHAVIOR  IN  ADOLESCENTS

Olga  Sagalakova

candidate  of  Psychological  Sciences,  Assistant  Professor  of  Clinical  Psychology  Department  at  Altai  State  University  Russia,  Barnaul

Dmitry  Truevtsev

candidate  of  Psychological  Sciences,  Assistant  Professor,  Chairman  of  Department  at  Altai  State  University  Russia,  Barnaul

При  поддержке  Гранта  РГНФ  (проект  №  15-16-22017).

АННОТАЦИЯ

В  статье  приводится  обзор  исследований  психологических  механизмов  намеренного  (умышленного)  самоповреждающего  поведения  в  подростковом  возрасте,  а  также  результаты  исследований  эффективности  когнитивно-поведенческой  и  проблемно-ориентированной  психотерапии  пациентов,  столкнувшихся  с  данными  проблемами.

ABSTRACT

The  article  provides  a  review  of  psychological  mechanisms  studies  of  deliberate  (intentional)  self-harm  behavior  in  adolescence,  as  well  as  the  results  of  studies  on  the  effectiveness  of  cognitive-behavioral  and  problem-solving  psychotherapy  patients,  faced  with  these  problems.

Ключевые  слова:  психологические  механизмы;  намеренное  (умышленное)  самоповреждающее  поведение;  парасуицидальное  поведение;  суицидальный  риск;  когнитивно-поведенческая  терапия.

Key  words:  psychological  mechanisms;  deliberate  (intentional)  self-harm  behavior;  parasuicide;  suicide  risk;  cognitive-behavioral  therapy.

Умышленное  нанесение  себе  травм  или  самоотравление  (self-harm  behavior  –  намеренное  и  осознанное  причинение  себе  вреда,  самоповреждающее  поведение)  становится  распространенной  формой  парасуицидального  поведения  среди  современной  молодежи  как  в  нашей  стране,  так  и  в  зарубежных  странах.  Самоповреждающее  поведение  представляет  собой  распространенное  расстройство,  связанное  с  контекстом  нарушений  в  межличностном  и  социальном  плане.  Может  быть  связано  с  психическими  расстройствами,  но  самое  главное,  такое  поведение  значительно  повышает  риск  завершенного  самоубийства  в  будущем  (Hawton,  Taylor,  Saunders,  2011)  [11].  В  связи  с  этим  в  случаях  такого  поведения  очень  важна  квалифицированная  и  своевременная  психологическая,  психотерапевтическая  помощь  [8;  14].  Отдельной  проблемой  выступает  тот  факт,  что  при  обращении  за  помощью  в  медицинские  учреждения  пациенты  с  симптомами  намеренного  сапоповреждающего  поведения  (далее  –  НСПП)  сталкиваются  с  явным  или  неявным  негативным  и  предвзятым  отношением  персонала  по  отношению  к  ним.  Характерна  отрицательная  и  наносящая  вред  лечению  пациентов  с  НСПП  установка,  что  они  «занимают  место  «действительно»  нуждающихся  в  помощи».  Это  связано  с  несформированностью  у  персонала  понимания  особенностей  данного  нарушения  и  потребностей  таких  пациентов.  Для  профилактики  негативного  отношения  к  пациентам  необходимы  психообразовательные  семинары  для  сотрудников  медицинских  учреждений  [19].  При  кажущейся  простоте  данной  процедуры  изменение  отношения  медицинских  работников  к  пациентам  с  НСПП  выступает  одним  из  ключевых  превентивных  стратегий  снижения  риска  самоубийства  [9;  11;  19].  Большинство  эпизодов  НСПП  среди  лиц,  обращающихся  в  больницы,  связаны  с  самоотравлением  (Hawton  др.,  2007;  Schmidtke,  др.,  1996)  [6;  22].  В  популяции,  однако,  среди  форм  НСПП,  наиболее  часты  самопорезы,  другие  формы  самоувечья,  особенно  в  молодом  возрасте  (Madge,  Hewitt,  Hawton  и  др.,  2008)  [17].  НСПП  часто  связаны  с  межличностными  и  социальными  проблемами  (например,  разрыв  отношений,  социальная  изоляция).  Многие  пациенты  имеют  психические  расстройства,  например,  депрессию  и  расстройства  личности.  Часто  данные  проблемы  и  нарушения  осложняются  алкоголем  или  употреблением  наркотиков  (Haw,  Hawton,  Houston,  Townsend,  2001;  Suominen,  Henriksson,  Suokas,  Isometsä,  Ostamo,  др.,  1996)  [4;  25].  НСПП  была  связана  с  определенными  психологическими  механизмами,  например,  ряд  авторов  указывают  на  недостаточность  навыков  в  решении  повседневных  проблем,  преодолении  стресса  (Linehan,  1987;  Pollock,  Williams,  2004)  [15;  21],  другие  указывают  на  значимость  низкой  самооценки  и  выраженной  импульсивности  в  формировании  самоповреждающего  поведения  (Mann,  2003)  [18].  Переживание  безнадежности  также  выступает  психологической  основой  формирования  и  поддержания  НСПП  (MacLeod,  Tata,  Tyrer,  Schmidt,  Davidson,  др.,  2005)  [16].  Ряд  объяснительных  моделей  определяет  в  качестве  психологических  механизмов  НСПП  –  незрелое  и  неадаптивное  переживание  неуспеха  и  неудачи,  беспомощности,  несформированность  способности  к  преодолению  трудных  ситуаций  (Williams,  Crane,  др.,  2005,  2005)  [27].

НСПП  часто  повторяется,  20  %–30  %  лиц  в  течение  12  месяцев  повторяют  данное  поведение  (Owens,  Horrocks,  House,  2002)  [20].  Это  означает  необходимость  серьезных  требований  для  медицинских  клиник  и  психиатрических  служб.  Расходы  здравоохранения  на  НСПП  могут  значительно  вырасти  со  временем  по  мере  увеличения  эпидемиологии  данного  нарушения  (Sinclair,  Gray,  Hawton,  2006)  [23].  Существует  тесная  связь  между  НСПП  и  суицидальным  поведением.  Риск  вероятного  самоубийства  наибольший  в  течение  года  после  эпизода  и  увеличивается  с  возрастом  (Hawton,  Zahl,  Weatherall,  2003;  Owens  и  др.,  2003)  [12].  Риск  самоубийства  также  дополнительно  увеличивается  у  тех,  у  кого  наблюдаются  повторные  НСПП  или  его  хронификация.  НСПП  также  может  приводить  к  физическим  и  соматическим  нарушениям  и  последствиям,  поэтому  в  долгосрочной  перспективе  повышается  риск  смерти  от  естественных  или  неестественных  причин.

Из-за  тесной  связи  между  НСПП  и  риском  суицидального  поведения  все  международные  стандарты  профилактики  суицида  включают  профилактику  НСПП  (например,  Департамент  здравоохранения,  Министерство  здравоохранения  и  социальных  служб,  Службы  здравоохранения,  Национальный  группа  предотвращения  самоубийств,  Департамент  Здоровья  детей,  2005  [13]  и  др.).  Во  многих  странах  значительное  и  все  большее  внимание  уделяется  улучшению  клинических  (медико-психологических)  услуг  для  пациентов  с  НСПП,  разработке  эффективных  средств  заботы  и  ухода  за  такими  пациентами. 

Исследования  показывают,  что  когнитивная  и  когнитивно-поведенческая  терапия  в  целом  может  быть  эффективной  с  точки  зрения  предотвращения  повторения  НСПП  за  счет  снижения  выраженности  симптомов  депрессии,  тревоги,  безнадежности  и  суицидальных  мыслей,  помогает  повысить  жизнестойкость  и  стрессоустойчивость  пациентов  (Hawton,  Taylor,  Saunders,  2011,  др.)  [11].  При  НСПП  люди  сталкиваются  с  целым  спектром  психологических  затруднений,  поэтому  маловероятно,  что  одна  терапевтическая  стратегия  будет  адекватной  для  всех  пациентов,  необходима  коррекция  программы  вмешательства,  построенной  на  научно-обоснованной  методологической  модели,  в  соответствии  с  индивидуальными  особенностями  пациентов.  При  наличии  сопутствующих  психических  расстройств  (депрессия  и  др.)  необходима  вначале  психиатрическая  помощь,  особенно  для  тех,  у  кого  высока  опасность  совершения  самоубийства.  Многие  пациенты  имеют  сопутствующие  нарушения  в  виде  злоупотребления  психоактивными  веществами.  Пациенты  переживают  психосоциальные  проблемы,  другие  нарушения,  которые  необходимо  выявить  в  соответствии  с  классификациями  болезней  (Haw  и  др.,  2001)  [4].  Hawton,  Taylor  и  др.,  2009  [10]  показали,  что  очень  важен  индивидуальный  подход,  психологические  механизмы  НСПП  и  сопутствующие  осложнения  у  пациентов  могут  различаться.  Авторы  показали,  что  не  было  найдено  доказательств  об  эффективности  какого-либо  одного  подхода  к  лечению,  хотя  обнаружены  признаки  того,  что  проблемно-ориентированная  психотерапия  может  быть  более  эффективна,  чем  стандартное  лечение  или  его  отсутствие  (контроль)  (Townsend,  Hawton,  др.,  2001)  [26]. 

Психологические  методы  лечения  в  исследованиях  в  основном  относятся  к  когнитивно-бихевиоральной  терапии  (КБТ)  или  проблемно-ориентированной  терапии  (основанной  на  КБТ).  Выявлены  свидетельства  того,  что  эффект  психологической  терапии  связан  с  большей  посещаемостью  сеансов.  Приведены  убедительные  доказательства,  что  терапия  уменьшает  повторение  НСПП.  На  основе  имеющихся  результатов  исследований  из  четырех  испытаний,  значительно  меньше  пациентов  повторяет  НСПП  в  первые  6  месяцев  после  проведенной  терапии.  Из  результатов  семи  исследований  также  показано  значительное  снижение  повторения  НСПП  между  6  и  12  месяцев.  Обобщение  данных  трех  испытаний  показало,  что  значительно  меньшее  число  пациентов  повторяет  НСПП  в  период  более  12  месяцев  после  начала  исследования.  Сочетание  данных  из  всех  11  испытаний  с  информацией  о  повторении  НСПП  свидетельствуют,  что  частота  повторения  значительно  сократилась  у  пациентов,  прошедших  психологическую  терапию.  Кроме  того,  обобщая  количество  повторных  эпизодов,  было  показано,  что  повторное  НСПП  у  проходивших  терапию  ниже  среднего  числа  эпизодов  у  пациентов  в  целом  (показатель  0,9  на  пациента)  по  сравнению  с  контрольной  группой  (3,18)  [5;  26].  Slee,  Garnefski,  Leeden,  др.  (2008)  [24]  провели  исследование  особенностей  психологических  механизмов  НСПП  и  эффективности  КБТ.  На  основе  выборки  90  пациентов  с  самоповреждающим  поведением  авторы  показали,  что  когнитивные  искажения  и  нехватка  поведенческих  навыков,  а  также  несформированность  или  искажение  ряда  психологических  параметров  может  лежать  в  основе  такого  поведения  (наличие  суицидальных  мыслей,  тревога  и  депрессия,  безнадежность,  неумение  справляться  с  проблемными  стрессовыми  ситуациями,  низкая  самооценка,  наличие  психических  нарушений).  Применение  психотерапии  с  использованием  КБТ  принципов  показало  в  ряде  исследований  снижение  вероятности  в  будущем  суицидального  поведения.  Оценки  безнадежности  и  суицидальных  мыслей  показали  аналогичную  картину,  хотя  и  основаны  на  результатах  небольшого  числа  испытаний  (Hawton,  др.,  2008;  2011)  [7;  10].  В  процессе  психотерапии  терапевт  моделирует  и  интегрирует  в  личный  опыт  пациента  оптимистичный  стиль,  формирует  способность  улучшить  текущую  ситуацию  путем  выявления  и  модификации  иррациональных  неадаптивных  мыслей  посредством  использования  эффективных  навыков  решения  проблем.  Осуществляется  выработка  новых  гибких  стратегий  решения  проблем  в  текущей  жизнедеятельности.  Наши  исследования  также  показали,  что  первичной  основой  НСПП,  особенно  в  подростковом  возрасте,  все-таки  выступают  симптомы  депрессии  и  тревоги,  поэтому  и  высока  вероятность  в  дальнейшем  истинного  суицидального  поведения.  Депрессивная  симптоматика,  в  свою  очередь,  связана  с  несформированностью  и  ригидностью  стратегий  регуляции  эмоций  и  опосредствования  реагирования  в  стрессовых  ситуациях  фрустрации  самооценки.  НСПП  –  это  психологическая  попытка  управлять  ситуацией  и/или  собственным  состоянием  субъективно  единственно  доступным  психологическим  средством  (НСПП),  когда  подросток  переживает  дефицит  этих  средств  и  навыков  регуляции,  их  несформированность  и/или  неинтегрированность  в  личный  опыт,  их  недоступность  или  неактуализированность  в  опыте.  Данное  средство  носит  саморазрушительный  характер,  свидетельствуя  о  тяжелых  и  негативных  переживаниях,  овладение  которыми  культурными  адаптивными  средствами  затруднено.  В  основе  НСПП  –  неадаптивный  способ  совладания  с  негативными  переживаниями,  трудными  жизненными  ситуациями,  представляющимися  неуправляемыми  и  неразрешимыми,  оказывающими  длительный  психотравмирующий  и  истощающий  эффект  на  психические  ресурсы  саморегуляции  человека  (Сагалакова,  Труевцев,  2014;  2014;  2015)  [1;  2;  3].

Список  литературы:

1. Сагалакова  О.А.,  Стоянова  И.Я.  Когнитивно-перцептивная  избирательность  и  регуляция  социальной  тревоги  в  ситуациях  оценивания  //  Известия  Алтайского  государственного  университета.  –  2015  –  3-1(87).  –  С.  75–80. 
2. Сагалакова  О.А.,  Труевцев  Д.В.  Нарушение  когнитивной  регуляции  аффекта  в  ситуации  социального  оценивания  при  антивитальной  направленности  поведения.  –  Томск:  Изд-во  Том.  Ун-та,  2014.  –  158  с.
3. Сагалакова  О.А.,  Труевцев  Д.В.  Психология  социального  тревожного  расстройства.  –  Томск:  Изд-во  Том.  Ун-та,  2014.  –  248  с.
4. Haw  C.,  Hawton  K.,  Houston  K.,  Townsend  E.  (2001).  Psychiatric  and  personality  disorders  in  deliberate  self-  harm  patients.  British  Journal  of  Psychiatry,  178,  48–54.
5. Hawton  K.,  Arensman  E.,  Townsend  E.,  Bremner  S.,  Feldman  E.,  et.al.  (1998).  Deliberate  self-  harm:  Systematic  review  of  efficacy  of  psychosocial  and  pharmacological  treatments  in  preventing  repetition.  British  Medical  Journal,  317,  441–447.
6. Hawton  K.,  Bergen  H.,  Casey  D.,  Simkin  S.,  Palmer  B.,  Cooper  J.,  Kapur  N.,  Horrocks  J.,  House  A.,  et.al.  (2007).  Self-  harm  in  England:  A  tale  of  three  cities.
7. Hawton  K.,  Harriss  L.  (2008).  Deliberate  self-  harm  by  under-  15-  year-  olds:  Characteristics,  trends  and  outcome.  Journal  of  Child  Psychology  and  Psychiatry,  49,  441–448.
8. Hawton  K.,  Harriss  L.,  Hodder  K.,  Simkin  S.,  Gunnell  D.  (2001).  The  influence  of  the  economic  and  social  environment  on  deliberate  self-  harm  and  suicide:  An  ecological  and  personbased  study  21.  Psychological  Medicine,  31,  827–836.
9. Hawton  K.,  Marsack  P.,  Fagg  J.  (1981).  The  attitudes  of  psychiatrists  to  deliberate  self-poisoning:  Comparison  with  physician  and  nurses.  British  Journal  of  Medical  Psychology,  54,  341–348.
10. Hawton  K.,  Taylor  T.,  Arensman  E.,  Gunnell  D.,  Hazell  P.,  Townsend  E.  (2009)  Psychosocial  and  pharmacological  treatments  for  deliberate  self-  harm.  Cochrane  Database  of  Systematic  Reviews  (Submitted).
11. Hawton  K.,  Taylor  T.L.,  Saunders  K.E.A.,  Mahadevan  S.  (2011)  Clinical  Care  of  Deliberate  Self-  Harm  Patients:  An  Evidence-  based  Approach  /  International  handbook  of  suicide  prevention:  research,  policy  and  practice  /  Edited  by  Rory  C.  O’Connor,  Stephen  Platt,  Jacki  Gordon.  Ch.  19.  –  Р.  329–353.
12. Hawton  K.,  Zahl  D.,  Weatherall  R.  (2003).  Suicide  following  deliberate  self-  harm:  Long-  term  follow-  up  of  patients  who  presented  to  a  general  hospital.  British  Journal  of  Psychiatry,  182,  537–542.
13. Health  Service  Executive,  the  National  Suicide  Review  Group  &  Department  of  Health  and  Children  (2005).  Reach  Out:  National  strategy  for  action  on  suicide  prevention  2005–2014.  Dublin:  Health  Service  Executive.
14. Hemmings  A.  (1999).  Attitudes  to  deliberate  self-  harm  among  staff  in  an  accident  and  emergency  team.  Mental  Health  Care,  2,  300–302.
15. Linehan  M.M.  (1987).  Dialectical  behavior  therapy  for  borderline  personality  disorder.  Theory  and  method.  Bulletin  of  the  Menninger  Clinic,  51,  261–276.
16. MacLeod  A.K.,  Tata  P.,  Tyrer  P.,  Schmidt  U.,  Davidson  K.,  Thompson  S.  (2005).  Hopelessness  and  positive  and  negative  future  thinking  in  parasuicide.  British  Journal  of  Clinical  Psychology,  44,  495–504.
17. Madge  N.,  Hewitt  A.,  Hawton  K.,  de  Wilde  E.J.,  Corcoran  P.,  Fekete  S.,  van  Heeringen  K.,  De  Leo  D.,  Ystgaard  M.  (2008).  Deliberate  self-  harm  within  an  international  community  sample  of  young  people:  Comparative  findings  from  the  Child  &  Adolescent  Self-  harm  in  Europe  (CASE)  Study.  Journal  of  Child  Psychology  and  Psychiatry,  49,  667–677.
18. Mann  J.J.  (2003).  Neurobiology  of  suicidal  behaviour.  Nature  Reviews  Neuroscience,  4,  819–828.
19. Multicentre  study  of  self-  harm.  Social  Psychiatry  and  Psychiatric  Epidemiology,  42,  513–521.
20. Owens  D.,  Horrocks  J.,  House  A.  (2002).  Fatal  and  non-  fatal  repetition  of  self-  harm:  Systematic  review.  British  Journal  of  Psychiatry,  181,  193–199.
21. Pollock  L.R.,  Williams  J.M.  (2004).  Problem-solving  in  suicide  attempters.  Psychological  Medicine,  34,  163–167.
22. Schmidtke  A.,  Bille-Brahe  U.,  De  Leo  D.,  Kerkhof  A.,  Bjerke  T.,  et.al.  (1996).  Attempted  suicide  in  Europe:  Rates,  trends  and  sociodemographic  characteristics  of  suicide  attempters  during  the  period  1989–1992.  Results  of  the  WHO/EURO  Multicentre  Study  on  Parasuicide.  Acta  Psychiatrica  Scandinavica,  93,  327–338.
23. Sinclair  J.M.,  Gray,A.,  Hawton  K.  (2006).  Systematic  review  of  resource  utilization  in  the  hospital  management  of  deliberate  self-  harm.  Psychological  Medicine,  36,  1681–1693.
24. Slee  N.,  Garnefski  N.,  van  der  Leeden  R.,  Arensman  E.,  Spinhoven  Ph.  (2008).  Cognitive–behavioural  intervention  for  self-harm:  randomised  controlled  trial.  The  British  Journal  of  Psychiatry.  №  192.  P.  202–211.
25. Suominen  K.,  Henriksson  M.,  Suokas  J.,  Isometsä  E.,  Ostamo  A.,  Lönqvist  J.  (1996).  Mental  disorders  and  comorbidity  in  attempted  suicide.  Acta  Psychiatrica  Scandinavica,  94,  234–240.
26. Townsend  E.,  Hawton  K.,  Altman  D.G.,  Arensman  E.,  Gunnell  D.,  et.al.  (2001).  The  efficacy  of  problem-solving  treatments  after  deliberate  self-  harm:  Meta-  analysis  of  randomized  controlled  trials  with  respect  to  depression,  hopelessness  and  improvement  in  problems.  Psychological  Medicine,  31,  979–988.
27. Williams  J.M.G.,  Crane  C.,  Barnhofer  T.,  Duggan  D.  (2005).  Psychology  and  suicidal  behaviour:  Elaborating  the  entrapment  model.  In  K.  Hawton  (Ed.),  Prevention  and  Treatment  of  Suicidal  Behaviour:  From  science  to  practice  (pp.  71–90).  Oxford:  Oxford  University  Press.