МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ  РЕАБИЛИТАЦИЯ  БОЛЬНЫХ  С  ИНФАРКТОМ  ГОЛОВНОГО  МОЗГА  НА  АМБУЛАТОРНОМ  ЭТАПЕ

Пархоменко  Анна  Александровна

ассистент  кафедры  организации  здравоохранения,  общественного  здоровья  и  медицинского  права  Саратовского  государственного  медицинского  университета  им.  В.И.  Разумовского,  г.  Саратов

E -mail:  amantes-amentes_@mail.ru

Коваленко  Елена  Владимировна

ассистент  кафедры  организации  здравоохранения,  общественного  здоровья  и  медицинского  права  Саратовского  государственного  медицинского  университета  им.  В. И.  Разумовского,  г.  Саратов

OUTPATIENT  MEDICAMENTAL  REHABILITATION  FOR  PATIENTS  WITH  BRAIN  INFARCTION

Parkhomenko  Anna

assistant  of  the  Department  of  Health  Care  Organization,  Public  Health  and  Medical  Law  of  the  Saratov  State  Medical  University  n.a.  V.I.  Razumovsky,  Russia,  Saratov

Kovalenko  Elena

assistant  of  the  Department  of  Health  Care  Organization,  Public  Health  and  Medical  Law  of  the  Saratov  State  Medical  University  n.a.  V .I.  Razumovsky,  Russia,  Saratov

Аннотация

С  целью  разработки  рекомендаций  по  повышению  качества  медикаментозной  реабилитации  пациентов  с  инфарктом  головного  мозга  проведен  анализ  394  медицинских  карт  амбулаторных  больных.  С  использованием  методов  математической  статистики  обоснована  необходимость  более  активного  использования  лекарственных  средств  для  симптоматической  терапии  спастичности  и  коррекции  эмоционального  состояния.  Показана  сложность  дифференцированного  подхода  к  профилактике  повторных  острых  нарушений  мозгового  кровообращения  на  амбулаторном  этапе.

Abstract

The  goal  of  research  is  elaboration  of  medicamental  rehabilitation  measures  for  patients  with  brain  infarction.  394  outpatient  medical  records  were  analyzed  with  the  use  of  mathematical  statistics  methods.  More  active  administration  of  spastic  and  emotional  disturbances  medicamental  correction  is  proved.  Much  attention  is  given  to  difficulties  of  differentiated  approach  in  recurrent  cerebrovascular  events  prophylaxis. 

Ключевые  слова :  реабилитация;  инфаркт  головного  мозга;  амбулаторная  медицинская  помощь.

Keywords :  rehabilitation;  brain  infarction;  outpatient  medical  care.

Распространенность  инфаркта  головного  мозга  (ИГМ),  сохраняющийся  высокий  уровень  инвалидизации  вследствие  данного  заболевания  [2,  с.  7—12]  определяют  актуальность  и  практическую  значимость  поиска  направлений  повышения  эффективности  восстановления  больных  после  перенесенных  непреходящих  острых  нарушений  мозгового  кровообращения  (ОНМК).  Медикаментозная  реабилитация  является  обязательным  компонентом  комплексной  системы  реабилитации  больных  с  инфарктом  головного  мозга,  включающей  также  кинезотерапию,  физиотерапию  и  другие  немедикаментозные  методы  [3,  с.  12—15].  Такие  принципы  как  систематичность  и  длительность,  комплексность,  индивидуальный  подход  и  активный  контроль  за  выполнением  реабилитационной  программы  [5,  с.  28—33],  в  частности  медикаментозной  реабилитации,  наиболее  трудно  реализуемы  на  амбулаторном  этапе,  на  который  в  конечном  итоге  после  прохождения  стационарной  реабилитации  поступают  больные,  перенесшие  инфаркт  головного  мозга  [4,  с.  87—93]. 

Целью   данного  исследования  явилась  разработка  рекомендаций  по  повышению  качества  медикаментозной  реабилитации  больных  с  инфарктом  головного  мозга  на  амбулаторном  этапе. 

Для  достижения  цели  были  поставлены  следующие  задачи: 

1.  анализ  структуры  препаратов,  назначаемых  на  амбулаторном  этапе  для  восстановления  нарушенных  функций  у  больных,  перенесших  инфаркт  головного  мозга, 

2.  оценка  широты  использования  лекарственных  средств  для  симптоматической  терапии  синдромов  и  состояний,  развивающихся  вследствие  инфаркта  головного  мозга,

3.  определения  степени  охвата  больных  с  инфарктом  головного  мозга  мероприятиями  по  медикаментозной  профилактике  повторных  острых  нарушений  мозгового  кровообращения,

4.  изучение  уровня  дифференцированности  подхода  к  назначению  терапии  больным  с  различными  патогенетическими  подтипами  инфаркта  головного  мозга.

Материалы  и  методы

Были  проанализированы  394  медицинские  карты  амбулаторных  больных  (форма  025/у),  перенесших  инфаркт  головного  мозга  с  2009  по  2014  годы.  В  острый  период  согласно  действующему  Порядку  оказания  медицинской  помощи  больным  с  ОНМК  все  пациенты  получали  медицинскую  помощь  в  условиях  специализированного  круглосуточного  стационара.  Диагноз  инфаркта  головного  мозга  был  верифицирован  клинически  и  методами  нейровизуализации  (КТ/МРТ).  Для  обработки  данных  использовались  методы  описательной  математической  статистики,  расчет  относительных  величин.  Оценка  необходимого  объема  выборки  для  обеспечения  ее  количественной  репрезентативности  производилась  по  формуле  [10,  с.  94—95]

где:  n  —  число  единиц  наблюдения  в  выборочной  совокупности,  по  результатам  вычисления  составившее  384,

p  —  частота  появления  признака  в  выборочной  совокупности  (в  данном  случае  –  частота  назначения  препарата),  q  –  показатель,  альтернативный  p  (q  =  1  –  p),  с  учетом  максимально  возможного  значения  (и  соответственно  числа  наблюдений),  было  выбрано  p     q  =  0,5     0,5  =  0,25, 

t  —  доверительный  коэффициент  (1,96  для  95%  возможности),

∆  —  предельная  ошибка  выборки  (не  более  5  %,  т.  е.  0,05). 

Качественная  репрезентативность  выборки  (распределение  больных  по  социально-демографическим  —  полу,  возрасту,  трудовой  занятости;  клинико-функциональным  характеристикам  —  локализация  ИГМ,  характер  и  тяжесть  неврологических  нарушений,  наличие  предшествующих  ОНМК  в  анамнезе),  подтверждена  данными  литературы  и  других  исследователей  [6,  с.  6—7].

Анализ  качества  медикаментозной  реабилитации  на  амбулаторном  этапе  проводился  на  основании  сравнения  частоты  назначения  препаратов  специалистами  поликлиник  с  частотами,  предусмотренными  стандартами  оказания  медицинской  помощи  на  данном  этапе  заболевания  [7,  с.  1—2;  8,  с.  81—89],  а  также  национальными  [1,  с.  592—615;  11,  с.  272—281]  и  международными  [13,  с.  1—80;  14,  с.  76—227]  клиническими  рекомендациями.

Результаты  и  обсуждение 

Согласно  данным  первичной  медицинской  документации  средний  возраст  больных  на  момент  развития  ИГМ  65,8±33,0±1,2  лет  (M±3Ϭ±2m).  20,3  %  пациентов  перенесли  инсульт  в  трудоспособном  возрасте.  Мужчины  составили  49,5%  выборочной  совокупности,  женщины  —  50,5  %.  В  анамнезе  имели  предшествующее  ОНМК  29,2  %  больных.  Очаг  поражения  в  76,4%  случаев  был  локализован  в  зоне  каротидного  бассейна  кровоснабжения  головного  мозга,  в  23,6  %  случаев  —  вертебро-базиллярного.

Проведенное  исследование  показало,  что  наиболее  часто  для  восстановления  нарушенных  в  результате  ОНМК  функций  нервной  системы  на  амбулаторном  этапе  применяют  препараты  нейропротекторного  и  ноотропного  действия,  а  также  препараты,  улучшающие  мозговое  кровообращение  (назначены  87,0  %  и  51,2  %  больных  соответственно).  Это  соответствует  национальным  рекомендациям  по  лечению  больных  с  ИГМ  [1,  с.  592—615;  11,  с.  272—281].  Однако,  структура  и  частота  назначения  лекарственных  средств  отличается  от  рекомендованных  стандартами  оказания  медицинской  помощи  при  реабилитации  [7,  с.  1—2;  8,  с.  81—89]  в  восстановительном  периоде  ИГМ  (таблица  1).  В  реальной  амбулаторной  практике  применяется  более  широкий  спектр  препаратов.  Несмотря  на  структурные  диспропорции  в  частотах  назначения  отдельных  препаратов,  суммарная  частота  назначения  препаратов  данной  группы  высока.  Препараты,  назначаемые  сверх  стандарта,  включены  в  национальные  рекомендации  [1,  с.  592—615;  11,  с.  272—281]  по  лечению  больных  с  ИГМ.

Таблица  1. 

Лекарственные  средства,  влияющие  на  центральную  нервную  систему,  применяемые  для  реабилитации  больных  с  инфарктом  головного  мозга  (частота  назначения,  ед.)

Противоположная  тенденция  выявлена  в  отношении  препаратов,  применяемых  для  симптоматической  коррекции  состояний,  возникающих  вследствие  перенесенного  ИГМ:  постинсультной  депрессии  и  иных  расстройств  настроения,  а  также  спастических  явлений  и  головокружения  (таблица  2).  При  наличии  структурных  диспропорций  отмечается  низкая  суммарная  частота  назначения  препаратов  этих  групп.  В  то  время  как,  по  данным  литературы,  распространенность  постинсультной  депрессии  составляет  около  30—50  случаев  на  100  больных  [9,  с.  116—120],  перенесших  ИГМ,  спастических  явлений  —  20—40  случаев  на  100  больных  [12,  с.  1533—1535].

Таблица  2. 

Лекарственные  средства,  применяемые  в  процессе  реабилитации  больных  с  инфарктом  головного  мозга  для  симптоматической  коррекции  сопутствующих  состояний  (частота  назначения,  ед.)

Анализ  данных  первичной  медицинской  документации  показал  также  сложности  с  реализацией  на  амбулаторном  этапе  национальных  [1,  с.  592—615;  11,  с.  272—281]  и  зарубежных  [13,  с.  1—80;  14,  с.  76—227]  рекомендаций  по  профилактике  повторных  ОНМК  после  перенесенного  ИГМ.  Согласно  европейским,  американским  (класс  I,  уровень  доказательности  А)  и  национальным  рекомендациям  всем  больным,  перенесшим  ИГМ,  показана  антитромботическая  терапия:  при  сочетании  с  фибрилляцией  предсердий  (кардиоэмболический  подтип  ИГМ)  —  антикоагулянтная  терапия,  при  невозможности  назначения  антикоагулянтов  и  отсутствии  фибрилляции  предсердий  —  антиагрегантная.  Фактически  четверть  (26,8  %)  больных  не  принимает  ни  антиагрегантных,  ни  антикоагулянтных  препаратов.  Наибольшие  трудности  на  амбулаторном  этапе  связаны  с  применением  антикоагулянтных  препаратов  (рисунок  1),  которые  как  не  назначаются  при  наличии  показаний  (пятая  часть  общего  числа  больных  —  20,3  %),  так  и  назначаются  при  отсутствии  формальных  показаний  (подтвержденной  фибрилляции  предсердий).

Рисунок  1.  Обоснованность  назначения  антикоагулянтных  препаратов  с  целью  профилактики  повторных  острых  нарушений  мозгового  кровообращения  (%  от  общего  числа  больных,  перенесших  инфаркт  головного  мозга)

В  структуре  назначенных  антикоагулянтов  преобладает  более  низкий  по  стоимости  варфарин  (рисунок  2).  Однако  контроль  международного  нормализованного  отношения  (МНО)  проводится  у  лишь  40  %  больных,  получающих  варфарин,  что  не  обеспечивает  должного  уровня  качества  профилактики  повторных  ОНМК.  Прадакса  (дабигатран)  не  требует  контроля  МНО,  однако  назначается  реже  в  связи  с  высокой  ценой  препарата. 

Рисунок  2.  Структура  назначений  антикоагулянтных  препаратов  (%  от  общего  числа  назначений  антикоагулянтных  препаратов)

Сложности  лабораторного  контроля  модифицируемых  факторов  риска  повторных  ОНМК  на  амбулаторном  этапе  существуют  и  в  отношении  уровня  липидов  крови.  По  данным  первичной  медицинской  документации  в  условиях  поликлиники  не  исследовался  уровень  ЛПНП  и  ЛПВП,  уровень  общего  холестерина  (ОХС)  оценивался  в  7,3  %  случаев,  что  могло  стать  причиной  низкой  частоты  назначения  гиполипидемических  препаратов,  показанных  при  некардиоэмболических  подтипах  ИГМ  (рисунок  3).

Рисунок  3.  Обоснованность  назначения  гиполипидемических  препаратов  с  целью  контроля  уровня  липидов  крови  для  профилактики  повторных  острых  нарушений  мозгового  кровообращения  (%  от  общего  числа  больных,  перенесших  инфаркт  головного  мозга)

У  больных,  получавшихся  гиполипидемические  препараты  (статины),  уровень  ОХС  не  контролировался  (не  проводилось  повторной  оценки  в  течение  полугода)  в  94,1  %  случаев.  Низким  был  и  уровень  контроля  глюкозы  крови  при  сахарном  диабете.  Лабораторное  исследование  проводилось  у  13,3  %  пациентов  с  данным  диагнозом.  Получали  сахароснижающую  терапию  по  данным  амбулаторных  карт  чуть  более  половины  (53,3  %)  больных  (рисунок  4).

Рисунок  4.  Коррекция  повышенного  уровня  глюкозы  как  фактора  риска  повторных  острых  нарушений  мозгового  кровообращения  (%  от  числа  больных  с  установленным  диагнозом  сахарного  диабета)

Анализ  структуры  препаратов  с  гипотензивным  действием,  назначенных  больным  с  ИГМ  на  амбулаторном  этапе,  показал,  что  частота  применения  различных  групп  приближается  к  предусмотренным  стандартом  оказания  медицинской  помощи  по  реабилитации  больных  после  инсульта  (таблица  3)  и  соответствует  национальным  и  зарубежным  рекомендациям.  Выбор  препарата  осуществляется  с  учетом  сопутствующей  патологии,  наиболее  часто  используется  показавшие  эффективность  (класс  I,  уровень  доказательности  А)  комбинации  ингибитора  ангиотензинпревращающего  фермента  и  диуретика. 

Таблица  3. 

Лекарственные  средства  с  гипотензивным  действием,  применяемые  в  процессе  реабилитации  больных  с  инфарктом  головного  мозга  (частота  назначения,  ед.)

*  Средства,  влияющие  на  сердечно-сосудистую  систему,  в  стандарт  оказания  медицинской  помощи  не  включены

В  тоже  время  суммарная  частота  назначения  средств  с  гипотензивным  действием  не  соответствует  потребностям  данной  группы  пациентов  —  почти  четверть  (23,6%)  больных  не  принимают  препараты  для  снижения  артериального  давления  при  установленном  диагнозе  артериальной  гипертензии  (рисунок  5).

Рисунок  5.  Обоснованность  назначения  препаратов  с  гипотензивным  действием  с  целью  профилактики  повторных  острых  нарушений  мозгового  кровообращения  (%  от  общего  числа  больных,  перенесших  инфаркт  головного  мозга)

Согласно  же  национальным  и  зарубежным  рекомендациям  (класс  I,  уровень  доказательности  А)  всем  больным,  перенесшим  ИГМ,  рекомендуется  регулярный  контроль  артериального  давления,  важным  компонентом  которого  является  лекарственная  терапия. 

Таким  образом,  как  общие  рекомендации  (не  зависящие  от  подтипа  ИГМ,  в  частности,  контроль  артериального  давления),  так  и  дифференцированные  в  зависимости  от  подтипа  ИГМ  (назначение  антикоагулянтов  при  кардиоэмболическом  инсульте,  статинов  при  некардиоэмболическом),  несмотря  на  высокий  уровень  доказательности,  применяются  в  процессе  медикаментозной  реабилитации  на  амбулаторном  этапе  лишь  у  части  больных  с  ИГМ,  что  в  целом  снижает  качество  реабилитации,  повышая  риск  развития  повторных  ОНМК.

Выводы: 

1.  Установлен  высокий  уровень  применения  для  реабилитации  на  амбулаторном  этапе  после  перенесенного  инфаркта  головного  мозга  препаратов  нейропротекторного  и  ноотропного  действия,  а  также  препаратов,  влияющих  на  мозговое  кровообращение  (назначены  82,0  %  и  51,2  %  больных  соответственно).

2.  Показано  недостаточное  использование  лекарственных  средств  для  симптоматической  терапии  состояний,  развивающихся  вследствие  инфаркта  головного  мозга,  в  частности  постинсультной  депрессии  (препараты  рекомендованы  в  14,6  %  случаев  вместо  необходимых  30—50  %)  и  спастических  явлений  (терапия  назначена  в  3  %  случаев  при  необходимых  20—40  %). 

3.  Выявлен  неполный  охват  мероприятиями  по  медикаментозной  профилактике  повторных  острых  нарушений  мозгового  кровообращения  больных  с  инфарктом  головного  мозга  (коррекция  проводится  по  разным  факторам  риска  у  50—75  %  пациентов  от  должных  100  %).

4.  В  связи  с  необходимостью  лабораторного  контроля  в  наибольшей  степени  затруднен  дифференцированный  подход  к  профилактике  повторных  острых  нарушений  мозгового  кровообращения  в  зависимости  от  патогенетического  подтипа  инфаркта  головного  мозга,  что  проявляется  низкой  частотой  назначения  антикоагулянтных  (6,6  %)  и  гиполипидемических  (17,1  %)  средств.

5.  Повышение  качества  медикаментозной  реабилитации  больных  с  инфарктом  головного  мозга  на  амбулаторном  этапе  возможно  за  счет  более  активного  использования  средств  симптоматической  терапии,  а  также  увеличения  доли  пациентов,  получающих  лекарственные  средства  с  целью  коррекции  факторов  риска  повторных  острых  нарушений  мозгового  кровообращения,  и  усиления  контроля  этих  факторов  с  участием  лабораторной  службы  амбулаторных  медицинских  организаций. 

Список  литературы:

1.Гусев  Е.И.,  Коновалов  А.Н.,  Скворцова  В.И.  и  др.  Неврология.  Национальное  руководство.  М.:  ГЭОТАР-медиа.  —  2009  г.  —  1040  с.  —  С.  592—615.

2.Гусев  Е.И.,  Мартынов  М.Ю.,  Камчатнов  П.Р.  Ишемический  инсульт.  Современное  состояние  проблемы.  Доктор.Ру.  —  2013.  —  №  5  (83).  —  С.  7—12.

3.Епифанов  В.А.,  Епифанов  А.В.  Реабилитация  больных,  перенесших  инсульт.  М.  :  МЕДпресс-информ,  —  2013.  —  248  с.  —  С.  12—15.

4.Еругина  М.В.,  Колоколов  О.В.,  Лукина  Е.В.  и  др.  Оценка  качества  оказания  медицинской  помощи  больным  с  инсультом  в  амбулаторно-поликлинических  организациях.  Врач-аспирант.  —  2013.  —  Т.  58.  —  №  3.  —  С.  87—93.

5.Кадыков  А.С.,  Черникова  Л.А.,  Шахпаронова  Н.В.  Реабилитация  неврологических  больных.  М.:  МЕДпресс-информ,  —  2008.  —  560  с.  —  С.  28—33.

6.Петрова  О.А.  Комплексная  реабилитация  больных  в  раннем  восстановительном  периоде  ишемического  мозгового  инсульта  в  амбулаторно-поликлинических  условиях:  Автореферат  дисс.  канд.  мед.  наук.  Екатеринбург,  —  2005.  —  23  с.  —  С.  6—7.

7.Приказ  Минздравсоцразвития  РФ  №  236  от  22  ноября  2004  года  «Об  утверждении  стандарта  медицинской  помощи  больным  с  инсультом»  С.  1—2  //  Справочно-правовая  система  garant.ru

8.Приказ  Минздравсоцразвития  РФ  №  513  от  1  августа  2007  г.  «Об  утверждении  стандарта  медицинской  помощи  больным  инсультом  (при  оказании  специализированной  помощи)»  С.  81—89  //  Справочно-правовая  система  garant.ru

9.Старчина  Ю.А.  Постинсультная  депрессия:  научно  обоснованные  подходы  к  выбору  терапии.  Неврология,  нейропсихиатрия,  психосоматика.  —  2012.  —  №  1.  —  С.  116—120.

10.Трущелёв  С.А.  Медицинская  диссертация:  современные  требования  к  содержанию  и  оформлению:  руководство.  М.:  ГЭОТАР-Медиа,  2013.  —  496  с.  —  С.  94—95.

11.Федеральное  руководство  по  использованию  лекарственных  средств  (Формулярная  система).  Выпуск  Х.  М.:  «Эхо»,  2009.  —  896  с.  —  С.  272—281.

12.Шахпаронова  Н.В.,  Кадыков  А.С.  Реабилитация  больных  с  постинсультными  спастическими  парезами.  Русский  медицинский  журнал.  —  2012.  —  Т.  20.  —  №  31.  —  С.  1533—1535.

13.Guidelines  for  Management  of  Ischaemic  Stroke  and  Transient  Ischaemic  Attack  2008  (The  European  Stroke  Organization  (ESO)  Executive  Committee  and  the  ESO  Writing  Committee)  —  p.  120.  —  Р.  1—80. 

14.Guidelines  for  the  Prevention  of  Stroke  in  Patients  with  Stroke  or  Transient  Ischemic  Attack:  a  Guideline  for  Healthcare  Professionals  from  the  American  Heart  Association  /  American  Stroke  Association.  Stroke.  2011  Jan;42(1).  —  Р.  76—227.