К  ВОПРОСУ  ОБ  ОЦЕНКЕ  УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ  ПОТРЕБИТЕЛЕЙ  КАЧЕСТВОМ  АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ  МЕДИЦИНСКОЙ  ПОМОЩИ  ПРИ  ИНФАРКТЕ  ГОЛОВНОГО  МОЗГА

Пархоменко  Анна  Александровна

Ассистент  кафедры  организации  здравоохранения,  общественного  здоровья  и  медицинского  права  Саратовского  государственного  медицинского  университета  им.  В.И.  Разумовского,  РФ,  г.  Саратов

Email: 

ABOUT  THE  EVALUATION  OF  CUSTOMER  SATISFACTION  OF  OUTPATIENT  MEDICAL  CARE  FOR  THE  PATIENTS  WITH  BRAIN  INFARCTION

Anna  Parkhomenko

assistant  of  the  Department  of  Health  Care  Organization,  Public  Health  and  Medical  Law,  Saratov  State  Medical  University  n.a.  V.I.  Razumovsky,  Saratov

АННОТАЦИЯ

С  целью  научного  обоснования  подходов  к  оценке  результатов  и  проведению  социологических  исследований  удовлетворенности  амбулаторно-поликлинической  медицинской  помощью  при  инфаркте  головного  мозга  были  опрошены  402  респондента:  больные  и  их  родственники.  Установлено,  что  предикторами  удовлетворенности  являются  пол,  возраст,  образование,  трудовая  занятость,  характер  и  тяжесть  неврологических  нарушений.  Эти  факторы  должны  учитываться  при  формировании  репрезентативных  групп  и  оценке  результатов  изучения  удовлетворенности  данным  видом  медицинской  помощи.

ABSTRACT

To  substantiate  approaches  to  evaluation  of  results  and  carrying  out  social  researches  of  customer  satisfaction  of  outpatient  medical  care  for  the  patients  with  brain  infarction,  402  respondents  were  interviewed.  It  is  shown  that  sex,  age,  level  of  education,  employment;  type  and  severity  of  neurological  impairment  are  predictors  of  level  of  satisfaction.  These  factors  should  be  taken  in  account  for  representative  group  development  and  evaluation  of  results  of  researches  devoted  to  customer  satisfaction  in  this  sphere.

Ключевые  слова:  удовлетворенность  медицинской  помощью;  амбулаторно-поликлиническая  медицинская  помощь;  инфаркт  головного  мозга.

Keywords:  satisfaction  of  medical  care;  outpatient  medical  care;  brain  infarction.

Всемирная  организация  здравоохранения  определяет  удовлетворенность  пациентов  как  одну  из  важнейших  составляющих  качества  медицинской  помощи  [9,  с.  5].  Удовлетворенность  медицинской  помощью  отражает  интегрально  объективное  состояние  системы  здравоохранения  и  субъективное  восприятие  ее  пациентом.  В  связи  с  этим  анализ  показателей  удовлетворенности  с  учетом  индивидуальных  характеристик  потребителей  медицинских  услуг  позволяет  разрабатывать  мероприятия,  необходимые  для  повышения  качества  медицинской  помощи  конкретной  группе  пациентов. 

Для  изучения  удовлетворенности  амбулаторно-поликлинической  медицинской  помощью  (АПМП)  больных  инфарктом  головного  мозга  (ИГМ)  и  научного  обоснования  подходов  к  оценке  результатов  социологических  исследований  мнения  пациентов  с  этим  диагнозом  был  проведен  опрос  402  респондентов.  Число  участников  исследования  превысило  минимально  необходимое,  по  рекомендациям  В.И.  Паниотто  [5,  с.  171]  и  Ю.В.  Лисицына  [3,  с.  301],  —  400,  что  обеспечило  репрезентативность  выборочной  совокупности.  Для  определения  динамики  уровня  удовлетворенности  АПМП  10  %  респондентов  были  проанкетированы  дважды  —  на  третий  и  шестой  месяц  с  момента  развития  ИГМ.  Для  статистической  оценки  результатов  в  связи  с  анализом  качественных  и  порядковых  данных  применялись  χ²-критерий  и  коэффициент  корреляции  Кендалла,  критическим  был  принят  уровень  статистической  значимости  р=0,05.

Оригинальная  разработанная  для  исследования  анкета  состояла  из  двух  частей:  паспортной  и  специальной.  Паспортная  часть  характеризовала  пол,  возраст,  образование  респондентов,  трудовую  занятость  на  момент  опроса  и  развития  ИГМ,  с  учетом  специфики  заболевания  —  локализацию  очага  поражения  головного  мозга,  наличие  в  анамнезе  предшествующих  инсультов.  Специальная  часть  включала  вопросы  об  уровне  удовлетворенности  АПМП  при  ИГМ,  а  также  объеме  предоставленной  медицинской  помощи  и  условиях  ее  оказания.  В  приложениях  к  анкете  оценивался  неврологический  статус  (в  т.  ч.  количественно  по  шкале  Гусева  Е.И.-Скворцовой  В.И.)  и  функциональные  возможности  больных  (по  шкале  Индекс  Мобильности  Ривермид).

Пациенты  с  ИГМ  отвечали  на  вопросы  анкеты  в  75,1  %  случаев,  в  24,9  %  (в  связи  с  существенными  интеллектуальными  и  речевыми  расстройствами  у  больных)  в  качестве  респондентов  выступили  родственники,  осуществлявшие  уход  за  пациентами.  По  данным  литературы  [2,  с.  593],  почти  треть  больных  ИГМ  нуждаются  в  посторонней  помощи,  и  родственники  играют  важную  роль  в  реабилитации  таких  пациентов.  В  связи  с  этим  вовлечение  в  исследование  родственников  (ухаживающих)  дало  возможность  более  полно  охарактеризовать  оценку  потребителями  АПМП  при  ИГМ. 

Средний  возраст  больных  составил  65,4±1,1  (M±2m)  года;  Ме  [25  %;75  %]  =  67  [58,  6;  73,  5].  ИГМ  впервые  развился  у  78,4  %  больных,  повторно  —  у  21,6  %.  Локализация  очага  ИГМ  в  67,9  %  случаев  соответствовала  каротидному  бассейну  кровоснабжения,  в  23,1  %  —  вертебро-базиллярному.  Группа  инвалидности  была  установлена  у  32,6  %  больных.  На  момент  опроса  вернулись  к  труду  после  перенесенного  ИГМ  7,7  %  пациентов,  не  работали  по  состоянию  здоровья  при  проведении  анкетирования,  но  были  трудоустроены  на  момент  развития  ИГМ  —  23,6  %.

Средний  возраст  родственников,  участвовавших  в  опросе  —  56,7±2,0  (M±2m)  года;  Ме  [25  %;75  %]  =  60  [46,  0;  67,  0].  По  сравнению  с  группой  опрошенных  пациентов  (соотношение  мужчин  и  женщин  1:1)  в  группе  родственников  преобладали  лица  женского  пола  (их  доля  составила  83  %).  В  остальном  с  учетом  суммарной  доли  больных,  работавших  на  момент  развития  ИГМ  (31,3  %),  группы  были  сопоставимы  (таблица  1)  по  социально-демографическим  характеристикам  (статистическая  значимость  различий,  рассчитанная  с  использованием  χ²-критерия,  не  достигла  критического  значения  р<0,05). 

Таблица  1.

Распределение  респондентов  анкетирования  о  качестве  амбулаторно-поликлинической  медицинской  помощи  при  инфаркте  головного  мозга  по  социально-демографическим  характеристикам

Респондентам  было  предложено  оценить  качество  АПМП  от  1  до  10  баллов  (10  —  максимальная  оценка,  соответствовавшая  высшему  уровню  качества).  Средний  балл  удовлетворенности  АПМП  при  ИГМ  составил  5,14±0,38  (M±2m);  Ме  [25  %;75  %]  =  5  [3;  8]  и  соответствует  уровню  оценки  населением  АПМП  в  целом  по  результатам  ранее  проведенных  исследований  [6,  с.  19;  8,  с.  112].  Для  статистической  обработки  данных  с  применением  χ²-критерия  балльные  характеристики  удовлетворенности  АПМП  были  сгруппированы  с  выделением  пяти  уровней:  низкого  (1—2  балла),  ниже  среднего  (3—4  балла),  среднего  (5—6  баллов),  выше  среднего  (7—8  баллов)  и  высокого  (9—10  баллов).

Удовлетворенность  АПМП  при  ИГМ  статистически  различалась  в  группах  респондентов  (таблица  2):  пациенты  были  удовлетворены  АПМП  в  большей  степени,  чем  родственники  (p<0,001).  Ниже  среднего  оценила  качество  медицинской  помощи  в  амбулаторно-поликлинических  условиях  половина  ухаживающих  за  больными  ИГМ. 

Таблица  2.

Удовлетворенность  пациентов  и  их  родственников  амбулаторно-поликлинической  медицинской  помощью  при  инфаркте  головного  мозга  (%  от  числа  респондентов)

Установленные  различия  определили  изучение  факторов,  влияющих  на  удовлетворенность  АПМП  при  ИГМ  (предикторов),  в  каждой  из  групп  респондентов  по  отдельности.

В  группе  пациентов  более  высокий  уровень  удовлетворенности  установлен  в  старших  возрастных  группах  (p=0,011).  Низко  и  ниже  среднего  оценили  АПМП  более  половины  лиц  моложе  50  лет,  выше  среднего  и  высоко  —  более  половины  лиц  старше  70  лет  (таблица  3).

Таблица  3. 

Распределение  пациентов  в  зависимости  от  уровня  удовлетворенности  амбулаторно-поликлинической  медицинской  помощью  при  инфаркте  головного  мозга  и  социально-демографических  характеристик  (%  от  числа  пациентов  в  группах  анализируемых  параметров)

Больные,  имевшие  лист  нетрудоспособности,  не  работавшие  на  момент  опроса,  были  в  большей  степени  удовлетворены  АПМП  при  ИГМ,  чем  вернувшиеся  к  труду  (р=0,010).  Уровень  удовлетворенности  характеризовался  как  высокий  и  выше  среднего  соответственно  более  чем  у  половины  (52,4  %)  и  менее  чем  у  трети  (28,6  %)  пациентов  соответственно  в  этих  группах.

Выше  доля  лиц  с  низким  и  ниже  среднего  уровнями  удовлетворенности  АПМП  среди  больных  ИГМ  с  высшим,  чем  средним  образованием  (47,6  %  и  35,4  %  соответственно;  р<0,001),  что  свидетельствует  о  меньшей  удовлетворенности  медицинской  помощью  пациентов,  окончивших  высшие  учебные  заведения. 

Увеличение  уровня  удовлетворенности  АПМП  с  возрастом  и,  напротив,  уменьшение  с  ростом  образовательного  уровня  пациентов  с  ИГМ  согласуется  с  опубликованными  результатами  исследования  АПМП  в  целом,  вне  зависимости  от  наличия  и  характера  установленного  диагноза  [6,  с.  20;  4,  с.  11]. 

Согласно  полученным  данным,  различия  в  уровнях  удовлетворенности  АПМП  среди  мужчин  и  женщин,  перенесших  ИГМ,  статистически  значимы  (р<0,001).  Женщины  были  более  склонны  давать  оценки  выше  средних  (28,9  %  опрошенных),  мужчины  —  высокие  (32,3  %).  По  данным  литературы,  одни  исследователи  подтверждают  более  низкую  оценку  женщинами  АПМП  [6,  с.  19;  1,  с.  21],  другие  ученые  не  считают  пол  предиктором  уровня  удовлетворенности  [4,  с.  12].

Анализ  связи  удовлетворенности  АПМП  и  объективной  оценки  тяжести  нарушений  вследствие  ИГМ  показал  (таблица  4),  что  чем  более  выражены  нарушения,  тем  ниже  удовлетворенность  пациентов  МП.  Эта  зависимость  характерна  для  количественных  оценок  нарушений  неврологического  статуса  по  шкале  Гусева  Е.И.-Скворцовой  В.И.  и  ограничения  функциональных  возможностей  по  шкале  Ривермид  (р<0,001).

Таблица  4.

Распределение  пациентов  в  зависимости  от  уровня  удовлетворенности  амбулаторно-поликлинической  медицинской  помощью  при  инфаркте  головного  мозга  и  клинико-функциональных  характеристик  (%  от  числа  пациентов  в  группах  анализируемых  параметров)

*  Чем  меньше  балл,  тем  тяжелее  нарушения

Больные  с  повторным  ИГМ  и,  как  следствие,  большей  тяжестью  нарушений  в  меньшей  степени  удовлетворены  АПМП  (р=0,001).  Более  40  %  респондентов  в  этой  группе  низко  оценили  медицинскую  помощь  при  ИГМ  в  амбулаторно-поликлинических  условиях. 

Статистически  значимы  различия  уровней  удовлетворенности  АПМП  в  зависимости  от  локализации  очага  ИГМ  (пораженного  полушария,  сосудистого  бассейна)  и  характера  неврологической  симптоматики  (р=0,001  и  р=0,002  соответственно).  Больные  ИГМ  в  правом  полушарии,  в  вертебро-базиллярном  бассейне  и  с  мозжечковыми  расстройствами  чаще  дают  крайние  оценки.  Среди  пациентов  с  изменениями  рефлексов  без  снижения  мышечной  силы  выше  доля  лиц  с  уровнями  удовлетворенности  выше  среднего  и  высоким,  чем  среди  пациентов  с  паретическими  нарушениями,  что  также  свидетельствует  о  меньшей  удовлетворенности  медицинской  помощью  при  большей  тяжести  последствий  ИГМ.

В  группе  родственников  больных  ИГМ,  как  и  в  группе  больных,  самостоятельно  отвечавших  на  вопросы  анкеты,  более  низкий  уровень  удовлетворенности  АПМП  установлен  у  работавших  респондентов  (р=0,016)  и  респондентов  с  высшим  образованием  (р<0,001).  Мужчины  чаще  давали  оценки,  соответствовавшие  уровню  удовлетворенности  выше  среднего  (40  %  респондентов-родственников),  женщины  —  ниже  среднего  (46,7  %  опрошенных).  Различия  были  статистически  значимы  (р=0,010)  и  определили  более  низкий  уровень  удовлетворенности  АПМП  в  группе  родственников,  где  преобладали  лица  женского  пола.  С  увеличением  возраста  родственников  после  60  лет,  отмечался  рост  уровня  удовлетворенности  АПМП  (p<0,001).  Родственники  в  возрасте  до  60  лет  склонны  были  высоко  оценивать  АПМП,  что  согласуется  с  результатами  опубликованных  исследований  [8,  с.  112;  10,  с.  69],  показавших,  что  среди  лиц  молодого  возраста  без  опыта  обращения  в  медицинские  организации  выявляется  наибольшая  степень  удовлетворенности  медицинской  помощью. 

Связь  локализации  ИГМ,  характера  и  тяжести  неврологических  нарушений  и  функциональных  ограничений  с  удовлетворенностью  родственников  АПМП  не  оценивалась.  Во-первых,  эти  признаки  характеризуют  пациентов,  а  не  ухаживающих.  Во-вторых,  группа  больных,  нуждавшихся  в  помощи  родственников,  была  однородна  по  клинико-функциональным  характеристикам:  преобладали  очаги  в  левом  полушарии  и  каротидном  бассейне,  выраженное  снижение  мышечной  силы  в  конечностях  сочеталось  с  нарушениями  речи. 

Сравнение  данных,  полученных  при  первичном  (на  3  месяц  с  момента  развития  ИГМ)  и  повторном  (по  окончании  6  месяца)  опросах  показал,  что  уровни  удовлетворенности  АПМП  статистически  значимо  не  отличались  в  обеих  группах  респондентов  (р=0,196  для  пациентов;  р=0,844  для  родственников;  расчет  с  использованием  χ²-критерия).  Отсутствие  динамики  подтвердилось  результатами  корреляционного  анализа  (по  Кендаллу)  связи  между  сроком  с  момента  развития  ИГМ  и  уровнем  удовлетворенности  АПМП  респондентов,  опрошенных  однократно.  Коэффициенты  корреляции  были  статистически  не  значимы:  р=0,425  в  группе  пациентов,  р=0,155  в  группе  родственников. 

Таким  образом,  пол,  возраст,  образование  и  трудовая  занятость  являются  предикторами  удовлетворенности  АПМП  при  ИГМ  как  больных,  так  родственников,  осуществляющих  уход  за  ними.  В  связи  с  этим  оценка  удовлетворенности  АПМП  при  ИГМ  должна  проводиться  не  только  в  количественно,  но  и  качественно  репрезентативных  выборках,  соотносимых  по  полу,  возрасту,  образовательному  уровню  и  трудовой  занятости.  При  невозможности  обеспечения  репрезентативности  выборочной  совокупности  результаты  социологических  исследований  удовлетворенности  медицинской  помощью  при  ИГМ  необходимо  анализировать  по  отдельности  в  каждой  возрастной  группе,  у  респондентов  со  средним  и  высшим  образованием,  мужчин  и  женщин,  работающих  и  неработающих  лиц,  среди  больных  и  их  родственников. 

С  учетом  специфики  заболевания  в  качестве  предикторов  уровня  удовлетворенности  АПМП  больных  целесообразно  рассматривать  локализацию  очага  ИГМ  и  характер  неврологической  симптоматики,  а  также  тяжесть  неврологических  нарушений  и  ограничений  функциональных  возможностей. 

Отсутствие  статистически  значимой  динамики  в  уровне  удовлетворенности  с  третьего  по  шестой  месяцы  с  момента  развития  ИГМ  определяет  достаточность  однократной  оценки  респондентами  качества  АПМП  в  этот  временной  период.

Сравнение  удовлетворенности  АПМП  при  ИГМ  в  различных  медицинских  организациях  (или  до  и  после  проведенных  мероприятий  по  совершенствованию  медицинской  помощи)  без  учета  предикторов,  являющихся  индивидуальными  характеристиками  респондентов,  может  привести  к  искажению  результатов:  например,  заниженной  оценке  при  преобладании  в  опрошенной  группе  лиц  с  высшим  образованием,  пациентов  с  тяжелыми  поражениями.  Некорректные  результаты,  в  свою  очередь,  приведут  к  неправильной  оценке  качества  медицинской  помощи  и  принятию  необоснованных  управленческих  решений. 

Список  литературы:

1. Баклушина  Е.К.,  Нуженкова  М.В.,  Москвина  С.С.  Отдельные  аспекты  удовлетворенности  населения  оказанием  медицинской  помощи  в  городских  поликлиниках  //  Проблемы  стандартизации  в  здравоохранении.  —  2012.  —  №  7—8.  —  С.  19—21. 
2. Гусев  Е.И.  Неврология.  Национальное  руководство.  М.:  ГЭОТАР-МЕД.  —  2009.  —  1040  с. 
3. Лисицын  Ю.П.  Общественное  здоровье  и  здравоохранение:  Учебник.  М.:  ГЭОТАР-МЕД.  —  2007.  —  512  с.
4. Меньшикова  Л.И.  Удовлетворенность  пациентов  Архангельской  области  первичной  медико-санитарной  помощью  //  Социальные  аспекты  здоровья  населения.  —  2013.  —  №  5  (33).  —  С.  1—14. 
5. Паниотто  В.И.,  Максименко  В.С.  Количественные  методы  в  социологических  исследованиях.  Киев  —  2003.  —  270  стр.
6. Светличная  Т.Г.,  Цыганова  О.А.,  Кудрявцев  А.В.  Оценка  удовлетворенности  медицинской  помощью  пациентов  амбулаторно-поликлинических  учреждений  (по  данным  социологического  опроса)  //  Здравоохранение  Российской  Федерации.  —  2010.  —  №  3.  —  С.  18—21.
7. Цыганова  О.А.,  Светличная  Т.Г.,  Кудрявцев  А.В.  Детерминанты  удовлетворенности  пациентов  качеством  амбулаторно-поликлинической  помощи  //  Экология  человека.  —  2011.  —  №  2.  —  С.  13—16.
8. Шильникова  Н.Ф.,  Ходакова  О.В.,  Богатова  И.В.  Социологическая  оценка  качества  медицинской  помощи  пациентам  в  амбулаторно-поликлинических  учреждения  города  Читы  //  Вестник  общественного  здоровья  и  здравоохранения  Дальнего  Востока  России.  —  2011.  —  №  2.  —  С.  109—112.
9. Шоу  Ч.Д.,  Кало  И.  Основы  для  разработки  национальных  политик  по  обеспечению  качества  в  системах  здравоохранения.  —  Европейское  региональное  бюро  ВОЗ.  —  2001.  —  67  с.
10. Кокорин  В.Г.  Удовлетворенность  медицинской  помощью  (обзор  литературы)  //  Вятский  медицинский  вестник.  —  2009.  —  №  2—4.  —  С.  69—77.