ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТА К ДЛИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЕГО СОЗНАТЕЛЬНОГО И НЕОСОЗНАННОГО ПОВЕДЕНИЯ

Наумова Елизавета Александровна

д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской терапии
ГБОУ ВПО

 «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России»,

г. Саратов

E-mail: Naumova-L@yandex.ru

Семенова Ольга Николаевна

аспирант кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России», г. Саратов

E-mail: semenova280484@yandex.ru

Строкова Елена Валерьевна

канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской терапии
ГБОУ ВПО

 «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России»,

 г. Саратов

E-mail: lenagrish@mail.ru

Шварц Юрий Григорьевич

д-р мед. наук, профессор ГБОУ ВПО

«Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России»,

 г. Саратов

E-mail: shwartz58@yandex.ru

ADHERENCE TO LONG-TERM TREATMENT ESTIMATION AS INTENTIONAL AND UNINTENTIONAL ACTIONS

Elizaveta Naumova

Doctor of medical Sciences, Professor of the faculty therapy chair of GBOU VPO « Saratov State Medical University n.a. V.I. Rasumoskiy of Ministry
of health», Russia, Saratov

Olga Semenova

Post-graduate student of the chair of faculty therapy of GBOU VPO «Saratov State Medical University n.a. V.I. Rasumoskiy of Ministry
of health», Russia, Saratov

Elena Strocova

Candidate of medical Sciences, assistant of Professor of the chair of faculty therapy, GBOU VPO « Saratov State Medical University
n.a. V.I. Rasumoskiy of Ministry of health », Russia, Saratov

Yury Shwartz

Doctor of medical Sciences, Professor, GBOU VPO «Saratov State Medical University n.a. V.I. Rasumoskiy of Ministry of health», Russia, Saratov

АННОТАЦИЯ

В статье проведен анализ факторов, влияющих на привер­женность к длительному лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Используется деление нонкомплайнса на осознанный (сознательное прекращение или продолжение лечения) и неосознанный (регулярность приема препаратов). Продолжение пациентом терапии и регулярность приема препаратов являются существенно разными критериями оценки приверженности к лечению.

ABSTRACT

The article analyzed the factors, which influence the adherence to long-term therapy in patients with cardiovascular diseases. Use the division of the non-compliance to the intentional (the intentional stop of treatment or continued of treatment) and unintentional (regular drugs taking). The continuation of long-term treatment and regularity of drug taking are significantly different criteria of an assessment of adherence to treatment.

Ключевые слова: приверженность к лечению; невыполнение врачебных рекомендаций; продолжение терапии; регулярность терапии; комплайнс.

Keywords: adherence to treatment; noncompliance with medical recommendations; continuation of the therapy; regularity of therapy; compliance.

Актуальность проблемы. Проблема выполнения врачебных назначений остается в центре внимания как исследователей, так и работников практического здравоохранения, но приверженность пациентов к лечению по-прежнему остается низкой [9, 10, 12, 14]. В руководстве ВОЗ [14] анализируются причины неадекватного выполнения рекомендаций пациентами. Все факторы, влияющие на поведение пациентов, разделены на пять групп факторов: социально-экономические; связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения; связанные с проводимой терапией; связанные с пациентом; связанные с состоянием пациента в данный момент. Но ни один из них не является самым важным и наиболее определяющим поведение пациента.

Параллельно с ВОЗ другими авторами [9, 10, 11, 12] был сделан акцент на принципиальное изменение самого подхода к участию пациента в лечебном процессе, и более активное привлечение пациента к принятию медицинского решения. В 1997 вместо термина комплайнс (в переводе с английского “compliance” — уступчивость, податливость) появляется новый термин — конкордантность (от английского “сoncordance” — согласие, соответствие) [11]. Если модель отношения врача и пациента по типу «комплайнс» предусматривает простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель «конкордантность» рассматривает процесс лечения как сотрудничество и партнерство врача и пациента. По мнению экспертов, следствием перехода от «комплайнса» к «конкордантности» должно стать появление у пациентов осознанной приверженности к лечению [11].

Как результат адаптации теории ошибок (human error model) [13] к проблеме приверженности пациентов к лечению появилось [8, 11] деление всех самых разнообразных причин некомплаентности пациента на две большие группы: сознательные (или умышленные) действия пациента и неосознанные (неумышленные) поступки больных (рисунок 1).

Рисунок 1. Причины невыполнения пациентами врачебных назначений [1]

В случае неумышленных отклонений от предписанной терапии, пациенты хотят следовать назначениям врача, но не могут. Их желание может быть ограничено забывчивостью (и тогда они пропускают прием очередной дозы препарата), невнимательностью (и тогда пациенты могут путать назначенные им средства между собой), а также непониманием назначений доктора (в связи с языковыми проблемами, сложным режимом назначений, неумением пользоваться специальными приборами (например, ингаляторами) и т. п.). В случае умышленных нарушений врачебных предписаний мы имеем дело с осознанными действиями пациента. Это могут быть ошибки связанные с недостатком информации о заболевании и лечении (например, пациент не понимает, что имеющееся у него состояние — хроническое заболевание, и оно требует постоянного приема лекарственных средств). Также это могут быть «правила» придуманные самим пациентом, или полученные им от его друзей, знакомых и т. п. Наиболее типичное — необходимость «отдыха от препаратов». Еще одна группа осознанных действий пациента — это отклонения от предписаний. Это нарушения, оцениваемые пациентами как незначительные, и призванные, с их точки зрения, облегчить им жизнь: прием всех таблеток одновременно, вместо последовательного приема с интервалами. В ряде случаев, такие отклонения могут быть вызваны вынужденными обстоятельствами (например, отказ от диуретиков, перед дальней дорогой), и тогда такие нарушения носят скорее позитивный характер, нежели негативный. Конечно, не всегда можно провести четкую границу между всеми описанными причинами, к примеру, забывчивость и невнимательность пациентов очень часто связаны с недостаточной мотивацией. Но такой подход представляется ценным, особенно с точки зрения вмешательств, направленных на повышение приверженности пациентов к лечению.

Цель исследования: провести анализ факторов, влияющих на приверженность к длительному лечению больных сердечно-сосудистыми заболеваниями по результатам исследований, проведенных в 2006—2012 гг., на базе кафедры факультетской терапии лечебного факультета СГМУ и отделения кардиологии КБ им. С.Р. Миротворцева СГМУ.

Материалы и методы: На протяжении многих лет на базе нашей клиники проводился целый ряд исследований, направленных на изучение приверженности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1—7]. Все проведенные исследования являлись когортными проспективными исследованиями. В них включались пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, находившиеся на момент отбора на стационарном лечении в отделении кардиологии по поводу какого-либо сердечно-сосудистого события (ОКС, декомпенсация ХСН, гипертонический криз, пароксизм мерцательной аритмии), имевшие в анамнезе как минимум одну предыдущую госпитализацию в наш стационар, согласившиеся на участие в исследованиях. Во всех случаях опрос и/или анкетирование пациентов проводились на стационарном этапе, в последующем через 3, 6, и в ряде исследований 12 и 18 месяцев проводились контрольные звонки пациентам. Только в одном исследовании осуществлялось наблюдение за пациентами (это были пациенты без ИБС, но с высоким риском сердечно-сосудистых событий), им проводилась выдача бесплатного препарата (аторвастатин) и, соответственно, ими осуществлялись регулярные визиты в клинику 1 раз в 3 месяца [5].

В данных исследованиях всегда отдельно анализировались факторы, влияющие на продолжение пациентом терапии (осознанное поведение) и на регулярность приема препаратов (в основном неосознанный компонент).

Продолжение пациентом терапии определялось двумя способами: на основании ответа пациента на прямые вопросы о продолжении приема препаратов, назначенных ему в нашей клинике, и на основании сопоставления терапии, назначенной пациенту в клинике в момент выписки, и того лечения, которое пациент получает в настоящее время.

Регулярность терапии оценивалась на основании ответов пациента на вопросы о регулярности приема препаратов и о пропуске очередных доз медикаментов. Помимо этого, проводился учет выданного и возвращенного препарата (только в исследованиях, где препарат предоставлялся пациентам бесплатно).

Таблица 1.

Общая характеристика проведенных исследований

Результаты.

По результатам проведенных исследований, мы можем утверждать, что продолжение пациентом терапии и степень выполнения врачебных назначений, т. е. регулярность терапии, являются различными критериями оценки приверженности к лечению, на которые влияют различные факторы.

Таблица 2.

Факторы, влияющие на продолжение терапии после выписки из стационара

все факторы достоверно значимы, р<0,05

* — неоднозначно влияющий фактор (описание в тексте)

Желание пациента активно участвовать в принятии медицинского решения никак не связано с его дальнейшей приверженностью к длительному лечению.

Субъективная оценка пациентом своего самочувствия — важный, но неоднозначно влияющий на приверженность пациента к терапии фактор. Хорошее самочувствие пациентов после выписки может приводить как к прекращению дальнейшей терапии, так и, наоборот, к повышению приверженности к длительному лечению. Пациенты, прекращавшие прием всех препаратов, причинами своего поведения считали: хорошее самочувствие, недостаток материальных средств, забывчивость. При этом пациенты, продолжавшие прием сердечно-сосудистых лекарственных средств, указывали следующие причины продолжения своего лечения: назначенные препараты улучшают самочувствие, данные препараты назначил врач, назначенное лечение продлевает жизнь. Пациенты, субъективно оценившие свое самочувствие как улучшившееся, чаще продолжали свое лечение и достоверно реже прекращали терапию [2, 3, 5, 7].

Таблица 3.

Факторы, влияющие на регулярность терапии (при оценке регулярности терапии со слов пациентов)

все факторы достоверно значимы, р<0,05

* — неоднозначно влияющий фактор (описание в тексте)

Была получена обратная связь самочувствия и частоты пропусков препаратов: пациенты, оценивавшие свое самочувствие как улучшив­шееся, реже, чем пациенты, считавшие, что их самочувствие, не изменилось, принимали препараты регулярно, но пациенты, считавшие, что принимаемые препараты действуют именно на их самочувствие, т. е. на его улучшение, наоборот, принимали препараты более регулярно, чем пациенты, считавшие что препараты влияют не на самочувствие, а, например, на продление жизни. Субъективное улучшение самочувствия пациента увеличивает число пропусков в приеме препаратов.

В исследовании с наблюдением за пациентами с дислипидемией и высоким риском развития ИБС [5] для выявления факторов, влияющих на продолжение и регулярность терапии (по объективным данным учета выдачи-возврата препарата), было показано, что регулярность приема препарата была достаточно стабильная величина как для всей группы пациентов (рисунок 2), так и для каждого отдельного пациента, продолжающего терапию.

Рисунок 2. Регулярность приема (учет выдачи/возврата аторвастатина) пациентами с дислипидемией [5]

Все пациенты осознанно согласились лечиться и наблюдаться в нашей клинике, и как следствие продолжали терапию. Отказом от нее (в крайне редких случаях) были только объективные медицинские показания: 2 % пациентов прекратили прием препарата по причинам впервые выявленных новообразований, 5 % — из-за развития побочных эффектов (повышение уровня трансаминаз, КФК), сопровождавшееся клиническими проявлениями, и только 3 % (3 человека) отказались участвовать без объяснения причин.

Таблица 4.

Факторы, влияющие на регулярность терапии статинами

Обсуждение. С одной стороны, данное обобщение носит условный характер, т. к. исследования проводились в течение 5 лет, по отличающимся друг от друга протоколам. С другой стороны, все они охватывали приблизительно одну категорию пациентов: пациентов отделения кардиологии КБ медицинского университета, согласившихся участвовать в исследовании. В самих протоколах также было много общего: это были проспективные когортные исследования с включением пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, находившиеся на момент отбора на стационарном лечении в отделении кардиологии. Во всех случаях опрос и/или анкетирование пациентов проводились на стационарном этапе, в последующем проводились контрольные звонки пациентам. Состав врачей отделения за исследуемый период также существенно не менялся. Все это делает возможным проведение данного обобщения, хотя и с указан­ными оговорками.

По результатам проведенных исследований продолжение терапии и регулярность приема препаратов были двумя различающимися параметрами. На длительное продолжение лечения влияло большое количество факторов, причем в наших исследованиях они часто повторялись (таблица 2). На регулярность терапии влияло меньшее число факторов (таблица 3). В целом, пациенты «тяжелые», но с определенными личностными характеристиками (высокая самоценность, сомопринятие, отсутствие «патологического» отноше­ния к болезни, склонность к сотрудничеству с врачом («сотрудничество», в понимании самого пациента, оно не включает участия пациента в принятии медицинских решений)), получающие от лечения то, что хотят они (высокая удовлетворенность от лечения, высокая оценка лечащего врача) более склонны к продолжению длительной терапии и ее регулярности. Скорее это связано с восприятием пациентами своего лечения: осознанное продолжение лечения ассоциируется у них с высокой мотивацией, и более регулярным приемом таблеток по их представлениям о своем лечении. При этом в случае осознанного решения лечиться длительно (таблица 4), регулярность остается величиной постоянной, и влияют на нее в основном забывчивость и самочувствие пациента (факторы, связанные с неосознанной частью поведения пациента).

В настоящее время существует определенная «путаница» между понятиями «приверженность к лечению» и «комплайнс», как в отечественной, так и в зарубежной литературе, и понятия продолжение лечения и его регулярность практически никак не разделены. Представляется, что подобный подход замедляет и усложняет исследование данной проблемы. Продолжение терапии и регулярность терапии — совершенно разные понятия, в связи с чем, возникает целесообразность анализировать их отдельно при изучении приверженности к лечению.

Заключение Приверженность пациентов к лечению — сложное комбинированное понятие, с целым рядом факторов, влияющих разнонаправлено. В исследованиях по оценке приверженности пациентов к лечению целесообразно анализировать отдельно регулярность приема препаратов и факт полного прекращения пациентом терапии. Для анализа продолжения пациентом терапии после выписки из стационара целесообразно проводить оценку двумя способами: на основании ответов пациента о продолжении им лечения и на основании сопоставления терапии, назначенной пациенту в стационаре, и препаратами, принимаемыми им после выписки.

Субъективная оценка пациентом своего самочувствия — важный параметр, влияние которого на разных больных различно. Высокая оценка пациентом своего лечащего врача ассоциируется с повышением приверженности пациентов к лечению.

Список литературы:

1.Наумова, Е.А. Контролируемое исследование влияния стандарти­зированных наглядных мотивирующих рекомендаций на приверженность к лечению кардиологических пациентов/ Шварц Ю.Г., Наумова Е.А., Тарасенко Е.В.// Клиническая фармакология и терапия. —2007. — № 4 — С. 9—12.

2.Наумова, Е.А. Приверженность к длительному лечению и хорошее самочувствие пациента / Е.А. Наумова, Е.В. Тарасенко, Ю.Г. Шварц// Современные наукоёмкие технологии. — 2007. — № 9. — С. 53—54.

3.Наумова Е.А. Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.00.06 / Наумова Е.А.; [Место защиты: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»]. — Саратов, 2007. — 236 с.: ил.

4.Строкова, Е.В. Влияние внутренней картины болезни, копинг-стратегий и самоотношения пациенток, перенесших инфаркт миокарда, на регулярность и приверженность к длительной терапии ишемической болезни сердца / Е.В. Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц//Современные исследования социальных проблем. — 2012 — № 1. С. 1169—1190; URL: http://sisp.nkras.ru/issues/2012/1/strokova.pdf (дата обращения 10.12.12).

5.Строкова, Е.В. Динамика аффективных расстройств на фоне длительного приема аторвастатина, отношение к болезни и приверженность к лечению статином пациентов с высоким риском развития ИБС/ Е.В. Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц // Современные проблемы науки и образования. — 2011. — № 6. С. 18—18; URL: http://www.science-education.ru/100-5004 (дата обращения: 10.12.2012).

6.Строкова Е.В. Многофакторный анализ приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.01.05 / Строкова Е.В.; [Место защиты: ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России]. — Саратов, 2012. — 25 с.

7.Тарасенко Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Приверженность к длитель­ному лечению и факторы на нее влияющие//Фундаментальные исследования. — 2007. — № 9 — С. 57—58 URL: www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=7778289 (дата обращения: 12.12.2012).

8.Barber, N. Should we consider non-compliance a medical error? / N. Barber // Qual Saf Health Care. — 2002. — № 11. — Р. 81—84.

9.Carter, S. A question of cnoice — compliance in medicine taking, a preliminary review / S. Carter, D. Taylor, R. Levenson. — London: University of London School of pharmacy, 2001. — Available at: www.medicinespartnership.org Accessed 04 Dec 2012.

10.Department of Health. The expert patient: a new approach to chronic disease management for the 21st century / London: DoH, 2001. — 120 p.

11.From compliance to concordance: achieving shared goals in medicine taking / The Royal pharmaceutical society of Great Britain. Working Party report. —1998. — Available at: www.medicinespartnership.org Accessed 05 Dec 2012.

12.Osterberg, L. Adherence to medication / L.Osterberg, T.Blaschke // NEMJ. — 2005. — № 353. — Р. 487—497.

13.Reason, J.T. Human error: models and management / Reason J.T.// BMJ. — 2000. — № 320. — Р. 768—770.

14.World Health Organisation: Adherence to long-term therapies, evidence for action / Geneva:WHO, 2003. — 230 p.