Статья опубликована в рамках: XVIII Международной научно-практической конференции «Инновации в науке» (Россия, г. Новосибирск, 25 марта 2013 г.)
Наука: Медицина
Скачать книгу(-и): Сборник статей конференции, Сборник статей конференции часть II
- Условия публикаций
- Все статьи конференции
дипломов
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСФОРМИРОВАННЫМИ ПСЕВДОКИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Бобро Валерий Валериевич
аспирант кафедры хирургии № 1 Харьковского национального медицинского университета, г. Харьков
E-mail:
METHODS OF TREATMENT PATIENTS WITH UNFORMED PANCREATIC PSEUDOCYSTS
Bobro Valeriy
Postgraduate of Surgery department № 1 оf Kharkiv National Medical University, Kharkiv
АННОТАЦИЯ
Цель исследования — улучшить эффективность лечения больных с несформированными псевдокистами поджелудочной железы (ПКПЖ). Мы предложили способ ускоренного формирования стенки кисты до толщины, пригодной для оперативного вмешательства. Изучены результаты лечения 17 пациентов с ПКПЖ, у которых применен новый способ (З.№ 201210934 от 19.09.2012). Установлено, что при применении заявленного способа в 3—5 раз сокращаются сроки формирования псевдокисты, что способствует снижению риска осложнений периода формирования и оптимизации результатов хирургического лечения.
ABSTRACT
The purpose of the study - to increase the effectiveness of treatment of patients with unformed pancreatic pseudocysts (UFPP). We have proposed a method of accelerated formation of the cyst wall to a thickness suitable for surgery. We have studied the results of the treatment of 13 patients with UFPP who have been treated by new method (№ 201210934, 09.19.2012). It has been established that the application of the claimed method leads to risk reduction of the time pseudocyst formation in 3—5 times, thereby it reduces the risk of complications, and optimizes of the results of surgical treatment.
Ключевые слова: псевдокиста поджелудочной железы, хирургическое лечение
Keywords: pancreatic pseudocyst, surgical treatment
В последние годы, по данным мировой литературы, наблюдается значительный рост количества больных острым и хроническим панкреатитом, течение которого осложняется постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы (ПКПЖ) [3, с. 36, 8, с. 99]. В процессе формирования псевдокист возникают различные осложнения, частота которых составляет от 20 до 50 %, а летальность при этом может составить 40—60 % [8, с. 35, 10, с.109].
Одна из основных причин летальных исходов у пациентов с данной патологией — перфорация нагноившихся ПКПЖ с последующим развитием распространенного перитонита.
Степень сформированности стенки ПКПЖ имеет важное значение при выборе сроков оперативного вмешательства и метода дренирования кисты. Оптимальным для оперативного вмешательства является период сформированной псевдокисты с плотными стенками (не менее 4 мм) и однородным содержимым. На формирование стенки ПК такой толщины нужно в среднем от 3 до 6 месяцев [1, с. 5, 2, с. 16, 8, с. 99]. При несформированной стенке ПКПЖ рекомендована выжидательная хирургическая тактика. Но именно в этот период вынужденного ожидания могут случиться осложнения, которые значительно ухудшат состояние больного или могут повлечь его смерть [1, с. 5, 8, с. 99].
Таким образом, актуальной является проблема сокращения сроков формирования ПКПЖ и подготовки ее к дальнейшему хирургическому вмешательству.
Патогенетическим обоснованием возможности придать процессу формирования стенки ПКПЖ управляемый характер является дуализм его механизмов. Формирование стенки ПКПЖ зависит от двух противоположных факторов: с одной стороны, скорости заполнения кисты жидким содержимым и степени ее растяжения; с другой — активности процессов пролиферации и фибротизации в тканях, формирующих стенку. Когда эти два фактора уравновешивают друг друга, наступает стабилизация размеров кисты; стенка перестает поддаваться динамическому растяжению, возникают условия для фибропластических и репаративных изменений в ней и дальнейшего формирования плотной фиброзной капсулы. В этой стадии своей стабилизации киста становится пригодной для оперативного вмешательства, а стенка ее — для наложения цистодигестивного анастомоза [1, с. 6, 4, с. 21].
Цель исследования: улучшить эффективность лечения больных с несформированными псевдокистами поджелудочной железы путем применения способа ускоренного формирования стенки псевдокисты.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения больных, которые перенесли оперативное вмешательство по поводу ПК ПЖ за период с 2010 по 2012 гг. Работа выполнена на базе ГУ «ИОНХ АМН Украины» и является фрагментом научно-исследовательской работы кафедры хирургии № 1 ХНМУ «Разработка современных методов хирургического лечения и профилактики осложнений заболеваний и травм органов грудной клетки и брюшной полости» (гос. регистрационный № 0110 U 000649).
Обследовано 17 пациентов с постнекротическими ПКПЖ, 14 мужчин (82,3 %) и 3 (17,6 %) женщины, средний возраст пациентов — (42,3 ± 11,6 лет).
Всем больным выполняли чрескожную лечебно-диагностическую тонкоигольную пункцию кисты, чрескожное внешнее катетерное дренирование кисты под контролем УЗИ, ФГДС с санацией и декомпрессией ее.
Одновременно для точного определения формы кисты, локализации ее по отношению к соседним органам, выявления связи псевдокисты (ПК) с проточной системой поджелудочной железы (ПЖ) и наличия секвестров проводилась чрескатетерная рентгенпанкреатоцистография. Содержимое кисты подвергнуто цитологическому, биохимическому, бактериологическому исследованию и чувствительности микрофлоры к антибиотикам в случае ее выявления.
Сроки установки дренажей при дренировании под УЗИ контролем составляли (10,2 ± 1,6) дня.
Критериями неэффективности дальнейшего лечения по миниинвазивной технологии и показаниями к открытому оперативному вмешательству у обследованных пациентов были: наличие суточного сброса по катетеру содержимого кисты, превышающего 50 мл, с высоким содержанием амилазы; отсутствие тенденции к стойкому уменьшению отделяемого из кисты и уменьшению ее объема; наличие связи ПК с главным протоком ПЖ по данным рентгенпанкреатоцистографии, особенно — признаков вирсунгеальной гипертензии.
При подготовке к наложению пакреоцистодигестивного анастомоза у всех обследованных больных был применен способ формирования стенки ПКПЖ (З.№ 201210934 от 19.09.2012), отличающийся от прототипа тем, что в качестве наполнителя, который ежедневно вводится в ПК с целью формирования ее стенки, используют 0,02 % раствор декаметоксина, а не новокаин [1, с. 6]. Это способствует не только формированию стенки ПК, но и дает возможность более эффективно осуществлять санацию ее полости. К тому же, по последним данным, на введение местных анестетиков Ester-типа, к которым относится и новокаин, значительно чаще стали встречаться перекрестные аллергические реакции или истинные аллергические реакции в виде развития анафилактического шока [5]. В отличие от прототипа, применение декаметоксина позволяет избежать аллергических побочных эффектов, присущих местным анестетикам Ester — типа.
Предлагаемый способ осуществляется таким образом: за 2—3 недели до операции проводится курс формирования стенки ПК путем ежедневного заполнения полости кисты через катетер 0,02 % раствором декаметоксина до 2/3 от предыдущего объема с экспозицией 30 минут, с дальнейшей полной декомпрессией и пассивным дренированием.
Дренирование осуществляли по методике «стилет-катетер» под местной анестезией, используя дренажные конструкции фирмы COOKR Medikal (USA) калибром от 12 до 24 Fr. При неадекватном оттоке содержимого кисты проводили бужирование свищевых ходов с заменой ранее установленных трубок на дренажи большого диаметра.
Толщину стенки кисты оценивали с помощью УЗИ 1 раз в 3 суток. При увеличении толщины стенки кисты до ≥ 4 мм больному проводилось наложение панкреатоцистодигестивного анастомоза.
Все вмешательства выполнялись на фоне комплексного лечения, включавшего методы детоксикации, инфузионную терапию, обезболивающие средства и корректоры гемодинамики.
Антибиотикотерапию осуществляли с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из содержимого ПКПЖ при программных пункциях. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения наряду с антибиотиками применяли введение поливалентного пиобактериофага (производства ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО «Биомед») с учетом фагочувствительности по схеме: 2,0 мл подкожно за 30—40 минут до операции и на 5-е сутки после операции [6, с. 3]. У пациентов с наличием более 20 % антибиотикоустойчивых штаммов в содержимом кисты схемы антибиотикотерапии дополнялись комбинированным способом применения секстафага по методу Субботина (2006) [9, с. 4].
Оценка результатов лечения больных проведена на основании скорости формирования стенки ПКПЖ, количества до — и послеоперационных осложнений и показателей летальности.
Критерием эффективности лечения являлось исчезновение псевдокист ко времени выписки больного из стационара (по данным лучевых методов исследования), купирование клинических симптомов панкреатита, нормализация биохимических показателей сыворотки крови и воспалительных изменений в общем анализе крови. Практически излеченными считались также те больные, у которых было достигнуто стойкое уменьшение размеров кист (менее 3-х см), их стабилизация при отсутствии клинических проявлений заболевания, признаков рецидива или увеличения размеров в течение полугода.
Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с вычислением средних величин (М ± m) с использованием критерия достоверности по Стьюденту (статистически достоверными считались результаты при значении p < 0,05, а высоко достоверными — при р <0,01). Результаты исследования обработаны персональным компьютером класса Intel Celeron (1,7 MHz, 512 МБ, 80 Гб), программным обеспечением, работающим ОС Microsoft Windows Me (Statistic for Windows и Microsoft Excel).
Результаты и обсуждение.
В исследуемой группе у всех больных ПК развились в результате деструктивного панкреатита через 2—3 недели после начала заболевания. Основными причинами панкреонекроза у исследуемых больных были употребление алкоголя (в 88,2 % случаев) и погрешности в диете — (в 11,8 % случаев).
По данным УЗИ, все полостные образования были различной формы и размеров, у 12 (70,6 %) пациентов кисты располагались в области хвоста ПЖ, у 5 (29,4 %) — в области тела. До начала курса формирования стенки ПКПЖ у всех пациентов имела место I степень зрелости кисты (с использованием УЗИ критериев по Тамм) [7, с. 121]. Связь кистозных образований с протоковой системой ПЖ установлена у 9 (52,9 %) больных. Объем кистозных образований колебался от 50 до 500 мл, у 10 (58,8 %) пациентов превышал 50 мл. Атипичных клеток в содержимом ПК не выявлено, активность амилазы составляла в среднем 117 ± 3,2 г/(ч. л.). Микробиологическое исследование показало наличие микрофлоры в содержимом ПК у всех пациентов. Среди ассоциаций микроорганизмов чаще всего встречались различные комбинации грамотрицательных палочек, реже — грамотрицательная флора и стафилококк. На фоне сочетанного применения секстафага и антибиотиков в биологическом материале произошло достоверное снижение числа Staphylococcus sp. c 47,4 % до 1,2 % (p<0,001), Entercoccus sp. с 21 % до 12,1 %, E.coli с 15,8 % до 10,5 %, P.aeruginosa c 10,5 % до 4,1 % и M.morganii c 5,3 % до 1,1 % (р<0,005).
В результате контрольных УЗИ было установлено, что скорость утолщения стенки кисты при предлагаемой подготовке составляет 0,25±0,02 мм/сутки, тогда как при пассивном формировании она равняется 0,055 ± 0,01 мм/сутки (Р≤0,01) [1, с. 6]. Период формирования стенки постнекротической ПКПЖ до толщины, пригодной к оперативному вмешательству, составил 3—4 недели, что в 3—5 раз меньше по сравнению с периодом формирования естественным путем (Р≤0,05) [1, с. 7, 2, с. 16].
В период формирования ПКПЖ осложнений не отмечено. После чрескожных пункций больных активизировали сразу после манипуляции, назначений наркотических анальгетиков не требовалось. По завершении формирования стенки ПК всем пациентам выполнена панкреатоцистоеюностомия при сохранении дополнительного наружного дренирования.
В послеоперационном периоде интраоперационных осложнений не отмечено, экстраоперационные составили 5,8 % — у 1 пациента отмечалось развитие острого панкреатита, потребовавшее интенсивной терапии. Больным с нормальным уровнем диастазы в дренажной жидкости дренирование прекращали по мере исчезновения отделяемого по ним. После удаления наружного дренажа у больных в позднем послеоперационном периоде панкреатических свищей не обнаружено. Средние сроки удаления дренажей 6±2 дня, длительность послеоперационного периода 7±1,7 дней. Средний койко-день у выписавшихся из клиники больных составил 37,2 ± 4,14 дней. Летальность среди оперированных больных исследуемой группы отсутствовала. К концу госпитализации по данным лучевых методов диагностики (ультразвукового исследования и компьютерной томографии) у 15 (88,3 %) больных на основании указанных методов исследования жидкостные образования в проекции ПЖ не определялись, что оценивалось как полный регресс кисты.
В 2 (11,7 %) случаях (больные наблюдались до полугода) размер кисты значительно уменьшился, но сохраняются жидкостные коллекторы до 1 см в проекции ПЖ. Наблюдение за данными пациентами продолжается.
Таким образом, анализ непосредственных результатов лечения больных с несформированными псевдокистами ПЖ с применением предлагаемого способа формирования стенки псевдокисты показал: время формирования ПКПЖ сократилось в 3—5 раз, что позволяет выполнить наложение панкреатоцистодигестивного анастомоза на ранних сроках от начала заболевания; отсутствовали осложнения в период формирования псевдокисты, т. к. помимо формирования стенки кисты, декаметоксин способствовал дополнительной санации ее полости; отстутствовали интраабдоминальные, в т. ч. гнойно-септические послеоперационные осложнения, поскольку оперативное вмешательство проводилось на сформированной стенке ПК, было плановым, а дополнение цистодигестивного анастомоза наружным дренированием уменьшило риск несостоятельности анастомоза. Внутреннее дренирование исключало возможность формирования наружных панкреатических свищей. Комбинация антибиотикотерапии и фаголечения также способствовала оптимизации результатов хирургического лечения.
Все перечисленные факторы прямым образом влияют на снижение общей летальности и эффективность хирургического лечения у пациентов с несформированными ПКПЖ, что позволяет рассматривать заявленный способ как перспективный для лечения данной категории больных.
Список литературы:
- Акуленко С.В. Чрескожная декомпрессионная методика ускоренной подготовки стенки несформированной постнекротической кисты поджелудочной железы к открытому наложению панкреатоцистодигистивного анастомоза / С.В. Акуленко, В.А. Овчинников, В.А. Соловьев // Науч.-мед. вестн. центрального Черноземья. — 2007. — № 29, III квартал. — С. 5—7.
- Андреева И.В. Роль ультразвукового исследования в оценке степени зрелости псевдокист поджелудочной железы / И.В. Андреева, М.С. Ефимов // Український медичний альманах. — 2010. — Том 3, № 5. — С. 14—17.
- Ачкасов Е.Е. Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с ее протоковой системой // Хирургия. Журнал им Н.И. Пирогова. — 2007. — № 9. — С. 36—40.
- Губергриц Н.Б. Воспалительные кистозные образования поджелудочной железы // Здоров'я України. — 2008. — № 19/1. — С. 21—23.
- Зайков С.В. Проблема лекарственной аллергии в анестезиологии / С.В. Зайков, Э.Н. Дмитриева // Рациональная фармакотерапия. — 2009. — № 3. — [Электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: http://rpht.com.ua/article/1234.html (дата обращения 4.03.13).
- Исламов Р.Н. Профилактика гнойно-септических осложнений при операциях на нижних конечностях с использованием поливалентного пиобактериофага: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2011 — 24 с.
- Критерии диагностики ложных кист поджелудочной железы / [Т.И. Тамм, С.Г. Белов, В.В. Непомнящий, И.Н. Мамонтов] // Клінічна хірургія. — 2009. — № 7—8. — С. 119—121.
- Ковальчук Л.Я. Хірургічні методи лікування постнекротичних кіст підшлункової залози / Л.Я. Ковальчук, Б.Т. Степан // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. — 2010. — Т. 9, № 2. — С. 99—101.
- Субботин А.В. Совершенствование хирургической тактики и антибактериальной терапии у больных острым деструктивным панкреатитом: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Пермь, 2006. — 24 с.
- Ярешко В.Г. Диагностика и лечение осложненных псевдокист поджелудочной железы / В.Г. Ярешко, Ю.А. Михеев, И.В. Криворучко // Украинский журнал хирургии. — 2011. — № 3. — С. 109—112.
дипломов
Оставить комментарий