ВЗАИМОСВЯЗЬ  ФУНКЦИОНАЛЬНОГО  СОСТОЯНИЯ  СЕРДЦА  И  ПИЩЕВОДА  В  ПРОВОКАЦИОННОЙ  ПРОБЕ  С  ШОКОЛАДОМ

Гриценгер  Виктор  Романович

д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  терапии  Саратовского  государственного  медицинского  университета,  г.  Саратов

E-mail:  grez4@rambler.ru

Липатова  Татьяна  Евгеньевна

д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  терапии  Саратовского  государственного  медицинского  университета,  г.  Саратов

Губанова  Галина  Витальевна

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  терапии  Саратовского  государственного  медицинского  университета,  г.  Саратов

Хайбекова  Татьяна  Валериевна

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  терапии  Саратовского  государственного  медицинского  университета,  г.  Саратов

Потапова  Марина  Валериановна

канд.  мед.  наук,  ассистент  кафедры  терапии  Саратовского  государственного  медицинского  университета,  г.  Саратов

RELATIONSHIP  OF  CARDIAC  AND  ESOFAGUS  FUNCTION  IN  PROVOCATION  TEST  WITH  THE  CHOCOLATE

Grizenger  Victor

Dr.Med.,  professor  of  the  chair  of  therapy  of  Saratov  State  Medical  University,  Saratov

Lipatova  Tatyana

Dr.Med.,  professor  of  the  chair  of  therapy  of  Saratov  State  Medical  University,  Saratov

Gubanova  Galina

cand.  med.,  associate  professor  of  the  chair  of  therapy  of  Saratov  State  Medical  University,  Saratov

Khaibekova  Tatyana

cand.  med.,  associate  professor  of  the  chair  of  therapy  of  Saratov  State  Medical  University,  Saratov

Potapova  Marina

cand.  med.,  assistant  of  the  chair  of  therapy  of  Saratov  State  Medical  University,  Saratov

АННОТАЦИЯ

Цель  исследования:  в  пробе  с  шоколадом  оценить  взаимосвязь  стабильной  стенокардии  и  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни  при  коморбидном  их  течении.  Материалы  и  методы:  обследованы  57  мужчин  47,6±3,8  лет  со  стабильной  стенокардией  II  ФК,  сочетающейся  с  неэрозивной  формой  ГЭРБ.  Результаты  ЭКГ-мониторирования  в  течение  8  часов  сопоставляли  с  данными  суточного  мониторирования.  Результаты:  прием  50  грамм  шоколада  провоцировал  усугубление  нарушений  коронарного  кровотока  и  электрической  нестабильности  миокарда.  Выводы:  проба  с  шоколадом  при  коморбидном  течении  СтСН  и  катаральной  ГЭРБ  дает  дополнительную  диагностическую  информацию  для  индивидуализации  программ  реабилитации.

ABSTRACT

Background:  We  analised  the  evaluation  of  effectiveness  of  the  chocolate  probe  to  reveal  the  relationship  of  the  heart  and  esophagus  function  in  patients  with  stable  angina  and  GERD  comorbidity.  Material/Methods:  We  studied  57  men  with  both  stable  angina  and  GERD.  We  used  a  chocolate  test  for  the  provocation  gastroesophageal  reflux.  The  results  of  the  ECG  —  monitoring  during  8  hour  after  eating  chocolate  were  compared  with  the  data  of  previous  daily  ECG  —  monitoring.  Results:  The  50  gr.  of  chocolate  provocated  worsening  of  the  coronal  disorders  and  electric  unstability  comparing  with  the  standard  group.  Conclusion:  Use  of  the  chocolate  test  in  cases  with  stable  angina  and  GERD  comorbidity  allows  to  have  diagnosting  information  for  more  reabilitation  effectiveness.

Ключевые  слова:  проба  с  шоколадом;  стабильная  стенокардия  напряжения;  гастроэзофагеальная  рефлюксная  болезнь.

Keywords:  chocolate  test;  stable  angina;  gastroesophageal  reflux  disease.

Актуальность  проблемы.  Медико-социальная  значимость  ишемической  болезни  сердца  (ИБС)  и  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни  (ГЭРБ)  обусловлена  их  распространенностью,  высокой  частотой  опасных  для  жизни  осложнений,  недостаточной  эффективностью  профилактических  мероприятий,  необходимостью  в  длительном,  как  правило,  пожизненном  лечении,  выраженном  их  отрицательном  влиянии  на  качество  жизни  пациентов  [1,  с.  7;  9,  с.  91—92]. 

Особый  практический  интерес  представляет  синдром  взаимного  отягощения  коронарной  болезни  и  патологии  пищевода.  Немногочисленные  исследования  показали,  что  повреждающее  действие  рефлюктанта  у  таких  больных  является  не  только  непосредственной  причиной  развития  рефлюкс-эзофагита,  но  может  выступать  в  качестве  триггерного  механизма  дестабилизации  ИБС  [1,  с.  8;  4,  с.  50;  5,  с.  111;  8,  с.  59]. 

В  этой  связи,  одним  из  важных  аспектов  введения  пациентов  с  коморбидным  течением  ИБС  и  ГЭРБ  является  верификация  негативного  влияния  патологии  пищевода  на  состояние  коронарного  кровотока  и  степени  выраженности  этого  влияния.  Такие  данные  могли  бы  оптимизировать  назначение  индивидуализированной,  патогенетически  обоснованной  терапии,  с  одной  стороны,  с  другой  —  позволили  бы  определять  её  результативность.  До  настоящего  времени  у  практикующего  врача  методическая  возможность  решать  эту  проблему  отсутствует,  что  обусловливает  сложность  ведения  таких  больных.

Известно,  что  в  клинической  картине  ГЭРБ  помимо  типичных  эзофагеальных  симптомов  присутствуют  внепищеводные  проявления,  среди  которых  кардиалгии  занимают  особое  место.  В  этой  связи  совершенно  очевидно,  что  установление  факта  влияния  ГЭРБ  на  течение  коронарной  болезни  не  может  опираться  на  характеристики  прекардиального  болевого  синдрома. 

В  широкой  практике  особое  значение  для  косвенно  неинвазивной  оценки  состояния  коронарного  кровотока  имеет  методика  суточного  мониторирования  ЭКГ.  Возможность  выявления  в  ходе  его  выполнения  эпизодов  ишемии  миокарда,  суточного  ритма  болевой  и  безболевой  ишемии  миокарда,  их  продолжительности,  а  также  степени  депрессий  сегмента  ST,  дает  возможность  оценить  функциональный  класс  стенокардии,  толерантность  пациента  к  нагрузке,  а  также  прогноз  заболевания  [3,  с.  46—48].  Вместе  с  тем,  следует  подчеркнуть,  что  использование  этого  метода,  а  также  всего  существующего  арсенала  инструментальных  средств  диагностики  ИБС  оставляет,  в  случаях  сочетанного  её  течения  с  ГЭРБ,  открытым  вопрос  об  установлении  роли  патологии  пищевода  в  течении  коронарной  болезни.  Решение  этой  проблемы  напрямую  связано  с  разработкой  новых  диагностических  приемов.

Используемое  для  верификации  ГЭРБ  суточное  мониторирование  РН  пищевода  также  не  решает  задач  выявления  взаимосвязи  морфофункционального  состояния  его  слизистой  и  показателей  коронарного  кровотока.  При  этом,  сама  РН-метрия  пищевода  у  больных  с  ИБС  имеет  определенные  ограничения,  как  методологического,  так  и  этического  плана.  Во-первых,  в  связи  с  необходимостью  длительного  пребывания  электродов  интрапищеводно  и,  как  следствие,  длительного  механического  раздражения  воспаленной  слизистой,  создаются  условия  для  дестабилизации  коронарной  болезни  за  счет  пищеводно-кардиальных  рефлексов.  Последнее  может  привести  у  некоторых  больных  к  серьезным  осложнениям  ИБС  (нарушения  ритма,  асистолии,  инфаркт  миокарда).  Во-вторых  —  выраженность  висцеро-висцеральных  реакций  при  данном  исследовании  предопределяется  не  только  зоной  контакта  электродов  со  слизистой  нижнего  отрезка  пищевода,  но  и  вовлечением  рефлексогенных  зон  ротоглотки  и  верхних  отделов  пищевода,  что  может  существенно  исказить  результаты  исследования,  особенно  у  больных  с  выраженным  дисбалансом  симпатического  и  парасимпатического  отделов  вегетативной  нервной  системы.  В  этой  связи  становятся  объяснимыми  неоднозначные  представления  различных  исследователей  о  роли  патологии  пищевода  в  формировании  особенностей  течения  ИБС  при  анализе  результатов  параллельной  суточной  регистрации  ЭКГ  и  РН  пищевода  [5,  с.  110—111;  6,  с.  133;  7,  с.  4306].

В  ряде  работ  высказано  предположение  о  том,  что  функциональные  взаимоотношения  пищевода  и  сердца  можно  выявить  с  помощью  провокационных  проб,  проводимых  одновременно  с  холтеровским  мониторированием  ЭКГ  или  определением  нарушений  перфузии  миокарда  при  радиоизотопной  сцинтиграфии  миокарда.  В  этой  связи,  опубликованные  результаты  выполнения  пробы  Бернштейна  показали,  что  при  воздействии  рефлюктанта  (желудочного  сока,  соляной  кислоты)  на  слизистую  оболочку  пищевода  возникают  дополнительные  эпизоды  ишемии,  а  также  различные  нарушения  ритма  и  проводимости  [2,  6].  Однако  проведение  такого  исследования  в  клинической  практике  признается  трудоемким,  недостаточно  корректным,  информативным  и  даже  опасным  для  пациента.  Более  щадящие  методы  провокации  изжоги  с  целью  выявления  влияния  ГЭРБ  на  коронарный  кровоток  и  электрическую  стабильность  миокарда  при  ИБС  пока  не  разработаны.

Цель  исследования.  Оценить  результативность  провокационной  пробы  с  шоколадом  для  выявления  взаимосвязи  функционального  состояния  сердца  и  пищевода  у  больных  с  коморбидным  течением  стабильной  стенокардией  II  ФК  и  неэрозивной  формы  ГЭРБ

Материалы  и  методы.  В  условиях  кардиологического  отделения  комплексно  обследовано  57  мужчин  со  стабильной  стенокардией  II  ФК,  сочетающейся  с  неэрозивной  формой  ГЭРБ  средний  возраст  которых  составил  47,6±3,8  лет.  Причиной  госпитализации  была  необходимость  верификации  прекардиального  болевого  синдрома  и  подбор  схемы  медикаментозной  терапии.  Во  всех  случаях  было  получено  письменное  согласие  пациентов  на  участие  в  мероприятиях,  предусмотренных  планом  научных  работ.  Исследование  одобрено  этическим  комитетом  клинической  больницы.

Критериями  включения  в  исследование  являлись:  возраст  пациентов  35—55  лет,  наличие  стабильной  стенокардии  II  ФК  по  Канадской  классификации  кардиологов,  наличие  неэрозивной  формы  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни.  Критериями  исключения  из  исследования  являлись:  указания  на  перенесенный  инфаркт  миокарда;  аритмии  высоких  градаций  (III—V  степени  по  Лауну);  артериальная  гипертензия  выше  I  степени;  хроническая  сердечная  недостаточность  выше  I  ФК;  ожирение  более  I  степени;  хроническая  патология  органов  дыхания,  требующая  приема  препаратов,  оказывающих  влияние  на  тонус  нижнего  пищеводного  сфинктера  —  глюкокортикостероидов,  метилксантинов,  β2  —  агонистов,  холинолитиков;  болезни  опорно-двигательного  аппарата  и/или  периферической  нервной  системы,  требующие  систематического  приема  противовоспалительных  средств;  сахарный  диабет  и  патология  щитовидной  железы;  осложнения  ГЭРБ  (язвы,  стриктуры  пищевода,  пищевод  Баретта).

Для  обследования  пациентов  использован  комплекс  стандартных  клинико-инструментальных  и  лабораторных  методов,  предусмотренных  Национальными  рекомендациями  по  диагностике  и  лечению  стабильной  стенокардии  и  ГЭРБ. 

С  целью  провокации  гастроэзофагеального  рефлюкса  и  изучения  его  влияния  на  сердечную  деятельность  проводился  тест  с  шоколадом.  Методика  выполнения  теста  включала  исходное  Холтеровское  мониторирование  ЭКГ  в  течение  24  часов.  На  следующий  день  повторно  проводили  это  же  исследование,  но  в  течение  8  часов  (с  9.00  до  17.00  часов).  На  этом  фоне  в  9  часов  утра  обследуемые  съедали  50  грамм  темного  шоколада  сорта  «РОССИЙСКИЙ»,  запивая  его  100.0  мл  теплой  воды  (изготовитель:  ОАО  «Кондитерское  объединение  «Россия»,  г.  Самара.  ТУ  9125-011-43902960-02).  Никакие  изменения  в  режим  дня  пациентов,  прием  пищи  и  лекарств  не  вносились.  Накануне  больных  тщательно  инструктировали  о  необходимости  строгого  письменного  документирования  времени  появления  ряда  клинических  феноменов  (изжога,  боль  за  грудиной,  эквиваленты  стенокардии  в  виде  дискомфорта  в  прекардиальной  области),  а  также  их  длительности.  При  анализе  результатов  ЭКГ-мониторирования  в  течение  8  часов  оценивались  признаки  нарушения  коронарного  кровообращения  и  электрической  нестабильности  миокарда  (частота,  средняя  и  суммарная  длительность  эпизодов  ишемии  миокарда,  количество  экстрасистол),  а  также  их  взаимосвязь  с  клиническими  феноменами,  обусловленными  провокацией  шоколадом  гастроэзофагеального  рефлюкса  (частота  и  длительность  изжоги  или  её  эквивалентов,  а  также  болевых  ощущений  в  области  сердца).  Характеристики  указанных  показателей  сопоставляли  с  данными,  полученными  в  ходе  исходного  суточного  мониторирования  ЭКГ.  Случаев  осложнений  при  проведении  пробы  с  шоколадом  не  зарегистрировано.  Статистическая  обработки  результатов  исследования  осуществлена  с  использованием  пакета  программ  Statgraphics  6

Результаты  исследования  и  их  обсуждение.  Установлено,  что  на  первом  этапе  исследования  (клиническое  наблюдение  и  динамический  ЭКГ-контроль  в  течение  первых  4  часов  (с  9  часов  утра  до  13  часов  дня)  прием  50  грамм  шоколада  провоцировал  независимо  от  возраста  пациентов  увеличение  в  2,1—2,7  раза  частоты  эпизодов  изжоги  по  сравнению  с  фоновыми  данными.  При  этом  синхронно  увеличивалось  (в  2,1—2,8  раза)  количество  эпизодов  ишемии  миокарда  (ИМ)  (p<005).  Указанные  изменения  привели  к  увеличению  в  1,6—2,3  раза  суммарного  времени  ИМ  (p<005).  Одновременно  1,8—2,3  раза  возросла  по  сравнению  с  фоном  в  частота  совпадения  эпизодов  ИМ  с  эпизодами  изжоги  (p<005),  что  закономерно  привело  к  увеличению  в  2,1—2,8  раза  суммарного  времени  ИМ  совпавшего  с  изжогой  (p<005).

Кроме  усугубления  нарушений  коронарного  кровообращения,  возникавшего  на  первом  этапе  выполнения  пробы  с  шоколадом,  выявлены  ЭКГ-признаки  усиления  электрической  нестабильности  миокарда,  проявлявшееся  увеличением  в  1,8—2,5  раза  частоты  экстрасистол  (p<005).  При  этом  количество  экстрасистол  совпавших  с  эпизодами  изжоги  было  в  2,3—3,2  раза  больше,  чем  в  ходе  фоновых  исследований  (p<005).

Большой  практический  интерес  представляют  результаты  анализа  данных  непрерывного  ЭКГ-мониторирования  через  4—8  часов  после  начала  проведения  пробы  с  шоколадом  (с  13.00  до  17.00  часов).  Оказалось  что,  несмотря  на  значительный  отрезок  времени,  прошедший  от  момента  приема  шоколада,  возникшие  дополнительные  сдвиги  показателей  коронарного  кровообращения  и  электрической  нестабильности  миокарда  у  больных  с  коморбидным  состоянием,  в  большинстве  случаев,  не  вернулись  к  исходным  значениям. 

В  частности,  на  фоне  уменьшения  частоты  изжоги  до  исходного  уровня,  частота  эпизодов  ИМ  была  в  1,4—1,9  раза  выше  фоновых  показателей  (p<005).  Это  обусловливало  сохранение  в  ходе  второго  этапа  исследования  более  высоких  (в  1,5—1,8  раза)  значений  суммарного  времени  ИМ  (p<005).  При  этом  частота  эпизодов  ИМ,  совпадавших  с  эпизодами  изжоги,  оставалась  на  10—20  %  большей,  чем  до  начала  проведения  пробы.  В  этой  связи  суммарная  длительность  ИМ,  совпавшей  с  эпизодами  изжоги,  во  второй  половине  дня  оставалась  выше  фоновых  значений,  в  1,4—1,9  раза  (p<005).

Аналогичные  тенденции  выявлены  при  анализе  динамики  показателей  электрической  нестабильности  миокарда  через  4—8  часов  после  начала  проведения  пробы  с  шоколадом.  Возникшее  на  первом  этапе  у  больных  с  коморбидным  состоянием  увеличение  частоты  экстрасистол,  к  этому  времени  имело  тенденцию  к  уменьшению,  но  полностью  не  купировалось.  При  этом,  суммарное  количество  экстрасистол,  а  также  доля  экстрасистол,  совпавших  с  эпизодами  изжоги  в  этот  период  были  на  10—20  %  больше,  чем  в  ходе  фоновых  исследований  (p<005)

Выводы.  Выявленное  при  проведении  пробы  с  шоколадом  усугубление  ЭКГ-признаков  нарушений  коронарного  кровообращения  и  электрической  нестабильности  сердца  у  больных  с  коморбидным  течение  СтСН  II  ФК  и  катаральной  формы  ГЭРБ  подтверждает  роль  патологии  пищевода  в  течении  коронарной  болезни.  Использование  пробы  с  шоколадом  у  этих  больных  позволяет  получить  дополнительную  диагностическую  информацию  о  наличии,  выраженности  и  стойкости  клинико-функциональных  взаимоотношений  патологии  пищевода  и  коронарной  болезни,  необходимую  для  индивидуализации  программы  реабилитационных  мероприятий.

Список  литературы:

1. Дифференциальный  диагноз  ишемической  болезни  сердца  и  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни  /  В.Т.  Ивашкин,  Н.Е.  Кузнецов,  А.М.  Шаталова,  О.М.  Драпкина  //  Рос.  журн.  гастроэнтерол.,  гепатол.,  колопроктол.  —  2000.  —  №  5,  прил.  №  11.  —  С.  7—10.
2. Одновременное  pH  и  ЭКГ-мониторирование  у  больных  с  кардиалгией  /  А.П.  Погромов,  А.Ю.  Шишлов,  А.А.  Стремоухов,  М.А.  Дымшиц  //  Клинич.  медицина.  —  2001.  —  №  5.  —  С.  20—24.
3. Рябыкина  Г.В.  Методические  рекомендации  по  практическому  использованию  Холтеровского  мониторирования  ЭКГ.  /  Г.В.  Рябыкина,  Л.М.  Макаров.  —  М.:  «ДМС  передовые  технологии».  —  2002.  —  53  с.
4. Старостин  Б.Д.  Фармакоэкономические  аспекты  лечения  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни  /  Б.Д.  Старостин  //  Рос.  журн.  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии.  —  2000.  —  №  5.  —  С.  50—54.
5. Таранченко  Ю.В.  Особенности  диагностики  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни  у  больных  с  сопутствующей  ишемической  болезнью  сердца  /  Ю.В.  Таранченко,  Л.А.  Звенигородская  //  Экспер.  и  клин.  гастроэнтерология.  —  2003.  —  №  1.  —  С.  110—112.
6. Шишлов  А.Ю.  Одновременное  рН-  и  ЭКГ-мониторирование  при  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни  и  ишемической  болезни  сердца  /  А.Ю.  Шишлов,  М.А.  Дымшиц  //  Актуальные  вопросы  внутренней  медицины  и  педагогики.  —  М.:  Изд.  дом  «Русский  врач».  —  2000.  —  С.  132—136.
7. Budzynski  J.  Exertional  esophageal  pH-metry  and  manometry  in  recurrent  chest  pain  /  J.  Budzynski  //  World  J  Gastroenterol.  —  2010.  —  Vol.  16,  №  34.  —  P.  4305—4312.
8. Jansson  C.  Severe  symptoms  of  gastro-oesophageal  reflux  disease  are  associated  with  cardiovascular  disease  and  other  gastrointestinal  symptoms,  but  not  diabetes:  a  population-based  study  /С.  Jansson  //  Aliment  Pharmacol  Ther.  —  2008.  —  Vol.  27.  №  1.  —  P.  58—65. 
9. Talwar  V.  Clinical  trial:  chest  pain  caused  by  presumed  gastro-oesophageal  reflux  in  coronary  artery  disease  —  controlled  study  of  lansoprazole  vs.  placebo  /V.  Talwar  //Aliment  Pharmacol  Ther.  —  2010.  —  Vol.  32.  №  2.  —  P.  91—99.