ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ЦИФРОВИЗАЦИИ

LEGAL PROBLEMS AND PROSPECTS FOR THE DEVELOPMENT OF COMPULSORY AND VOLUNTARY HEALTH INSURANCE IN THE CONTEXT OF DIGITALIZATION

Diana Khamidullina

Student of Kazan State Medical University, Faculty of Dentistry,

Russia, Kazan

АННОТАЦИЯ

В статье рассматриваются правовые аспекты обязательного и добровольного медицинского страхования в Российской Федерации в эпоху цифровизации. Проанализировано нормативно-правовое регулирование обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС), включающее Конституцию РФ, федеральные законы и подзаконные акты, относящиеся к медицинскому праву. Особое внимание уделено влиянию цифровизации на сферу медицинского страхования: защите персональных данных пациентов, развитию телемедицины, использованию искусственного интеллекта и автоматизированных систем в страховой деятельности. Выявлены существующие проблемы законодательства – от несовершенства правовой базы до рисков для прав застрахованных лиц – и предложены перспективные пути совершенствования правового регулирования с учётом современных цифровых технологий.

ABSTRACT

The article examines the legal aspects of compulsory and voluntary health insurance in the Russian Federation in the era of digitalization. It analyzes the regulatory framework governing compulsory health insurance (OMS) and voluntary health insurance (DMS), including the Constitution of the Russian Federation, federal laws and regulations related to medical law. Special attention is paid to the impact of digitalization on health insurance: the protection of patients’ personal data, the development of telemedicine, and the use of artificial intelligence and automated decision-making systems in insurance activities. The existing legal problems are identified – from the imperfection of the legal framework to risks to the rights of insured persons – and prospective ways to improve legislation are proposed, taking into account modern digital technologies.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, цифровизация, медицинское право, телемедицина, персональные данные, искусственный интеллект.

Keywords: compulsory health insurance, voluntary health insurance, digitalization, medical law, telemedicine, personal data, artificial intelligence.

Право граждан на медицинскую помощь и ее доступность закреплено в Конституции Российской Федерации. В соответствии со ст. 41 Конституции РФ [1], каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, причём медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений. Данное положение создает основу системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Одновременно с этим государство допускает и развитие добровольного медицинского страхования (ДМС) в качестве дополнения к системе ОМС для расширения доступа населения к медицинским услугам сверх базовых государственных гарантий.

Базовым актом является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который устанавливает принципы и общие положения медицинского права, права и обязанности пациентов и медицинских организаций. Специальное регулирование отношений в сфере медицинского страхования осуществляется двумя ключевыми законами: Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» – для системы ОМС, и Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» – для сферы добровольного страхования, включая ДМС.

ОМС является обязательным: каждый гражданин Российской Федерации, а также постоянно проживающие в России иностранные граждане и лица без гражданства, подлежат страхованию в системе ОМС. Финансирование ОМС осуществляется за счет страховых взносов работодателей и иных плательщиков на медицинское страхование, а для неработающего населения – за счет субвенций из бюджетов (федерального и региональных) в Фонд обязательного медицинского страхования. Правовые основы ОМС закреплены в специальном законе – Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании». Этот закон определяет субъектов ОМС, их права и обязанности, условия возникновения страховых отношений, порядок финансирования и контроля в системе ОМС.

Несмотря на наличие развитой нормативной базы, система ОМС сталкивается с рядом правовых проблем. Одна из них – недостаточное финансирование и дисбаланс ответственности. Тарифы на оплату медицинских услуг в рамках ОМС нередко не покрывают реальных затрат медицинских организаций, что приводит к дефициту средств и необходимости дотирования из бюджетов. Возникает вопрос о совершенствовании нормативов финансирования и тарифной политики на уровне подзаконных актов и соглашений. Необходимо укрепить контроль за страховыми медицинскими организациями.

Добровольное медицинское страхование – это система страхования, основанная на добровольном заключении договора между страхователем и страховой компанией. ДМС выступает дополнением к обязательному страхованию, позволяя получить расширенный спектр медицинских услуг. Деятельность страховщиков регулируется Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ» и главой 48 Гражданского кодекса РФ о страховании.

Рынок добровольного медстрахования развивается динамично, однако также сталкивается с рядом правовых и организационных проблем. Одной из основных проблем, является несовершенство страхового законодательства в части защиты прав страхователей и застрахованных лиц по ДМС. Законодательство не содержит специальных норм о минимальных стандартах программ ДМС или обязательном включении тех или иных жизненно необходимых услуг, что приводит к возможному навязыванию выгодных лишь страховщикам условий. Ещё один фактор - низкая страховая культура и платёжеспособность населения. Не все граждане осознают преимущества ДМС или могут позволить себе оплату полиса, а стимулы для работодателей приобретать полисы ДМС для сотрудников ограничены. Кроме того, отсутствие интеграции между системами ОМС и ДМС представляет проблему: при наличии полиса ДМС и ОМС параллельно не урегулирован механизм их взаимодействия. Это может приводить к спорам о том, какая система должна покрывать расходы, и требует более четкого разграничения на нормативном уровне.

Переход к электронному документообороту и цифровым технологиям в медицине кардинально повышает значение защиты персональных данных пациентов. Медицинская информация относится к категории конфиденциальных, ее обработка регламентируется Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». В соответствии с этим законом, медицинские организации и страховые компании, работая с электронными медкартами и страховыми полисами, обязаны обеспечивать сохранность и конфиденциальность персональных данных, предпринимать меры по предотвращению несанкционированного доступа, утечки или утраты данных. Закон о персональных данных устанавливает, что для обработки специальных категорий данных необходимо получить явное согласие субъекта либо иметь иную законную основу – это требует от страховщиков четкого соблюдения процедур получения согласий на сбор и использование медико-страховой информации. Чтобы такие автоматизированные решения (например, отказ в страховой выплате, вынесенный только алгоритмом) были легитимны, необходимо либо предусмотреть это в законе, либо заручиться информированным согласием клиента. В условиях развития искусственного интеллекта данное требование служит важной гарантией прав застрахованных, однако одновременно ставит задачу совершенствовать законодательство.

Одним из ключевых направлений цифровизации здравоохранения является внедрение телемедицины – дистанционного взаимодействия врача и пациента с помощью информационно-коммуникационных технологий. Правовая основа для применения телемедицинских технологий была определена Федеральным законом от 29.07.2017 № 242-ФЗ, которым внесены изменения в законодательство (в том числе в Федеральный Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) в части регулирования оказания медицинской помощи с применением информационных технологий. Федеральный Закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ дал определение телемедицинским технологиям и легализовал дистанционные медицинские консультации, консилиумы и мониторинг состояния здоровья пациента с использованием систем передачи данных. Были установлены требования по идентификации и аутентификации участников (врача и пациента) через Единую систему идентификации и аутентификации, ведению медицинской документации в электронном виде и сохранению записей о консультациях. На основании этого закона и последующих подзаконных актов (приказы Минздрава) телемедицина получила разрешение к применению в области первичной медико-санитарной помощи, специализированной и паллиативной помощи. Однако изначально законодательство ограничило возможности телемедицины: действующими нормами врачам было запрещено ставить первичный диагноз и назначать лечение при первом обращении пациента дистанционно – требовалось, чтобы первоначальный очный прием состоялся, и только для дальнейших консультаций допустим дистанционный формат. Такая предосторожность продиктована соображениями безопасности пациента, однако она существенно сузила применение телемедицинских технологий. Все дистанционные услуги фактически оказывались лишь на платной основе и вне системы ОМС, поскольку в базовую программу государственных гарантий телемедицинские консультации не были напрямую включены.

Осознание необходимости расширить использование телемедицины особенно усилилось в период пандемии COVID-19, когда минимизация очных контактов стала критически важной. Для реализации полного потенциала телемедицины необходимы дальнейшие законодательные изменения: уточнение условий дистанционного оказания услуг, включение отдельных видов телемедицинской помощи в программы ОМС, установление тарифов на оплату таких услуг, а также решение вопросов ответственности и лицензирования при оказании дистанционных консультаций.

В условиях цифровой трансформации страхового рынка все более актуальным становится использование технологий искусственного интеллекта (ИИ) и машинного обучения. В сфере медицинского страхования ИИ может применяться для различных задач: от анализа больших массивов медицинских данных до автоматической диагностики по медицинским изображениям. В настоящее время ряд пилотных проектов демонстрирует потенциал ИИ. Однако широкое применение ИИ сталкивается с правовыми неопределенностями. Во-первых, отсутствуют отдельные нормативные акты, устанавливающие требования к медицинским алгоритмам и их сертификации. Если врачебная деятельность лицензируется, то программный ИИ-диагност не имеет четкого правового статуса: это лишь изделие программного обеспечения, и ответственность за его результаты пока всегда несут люди. Во-вторых, как отмечалось выше, принятие решений только ИИ без участия человека ограничено законом о персональных данных, что требует организацию процессов таким образом, чтобы алгоритмы помогали врачу или страховщику, но не заменяли его полностью в юридически значимых решениях. В-третьих, возникают вопросы этики и защиты прав пациента: кто будет нести ответственность, если ИИ допустит ошибку в рекомендации, приведшую к неверному лечению, необходимо ли информированное согласие пациента на использование ИИ при рассмотрении его страхового случая или при телемедицинской консультации. Российское законодательство пока не дает прямых ответов, но закладывает основы для экспериментов. Например, принят Федеральный закон от 31.07.2020 № 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в РФ», который позволяет создавать правовые режимы для апробации инноваций в отдельных отраслях. В 2021 году был запущен экспериментальный правовой режим в Москве, касающийся использования искусственного интеллекта в здравоохранении, в рамках которого медицинским организациям и разработчикам ИИ предоставлены временные послабления от некоторых требований законодательства для тестирования алгоритмов в диагностике и лечении на реальных данных при контроле уполномоченных органов. Такой подход помогает выявить необходимые изменения в законах и подзаконных актах для безопасной интеграции ИИ. В перспективе ожидается разработка стандартов применения ИИ в страховой деятельности (например, стандарты для автоматизированных экспертных систем оценки страховых случаев) и, возможно, создание системы сертификации медицинских алгоритмов.

Перспективы совершенствования законодательства об ОМС и ДМС в условиях цифровизации связаны с поэтапным устранением указанных проблем. В краткосрочной перспективе ожидается внесение поправок, позволяющих шире использовать телемедицину и закрепляющих в законе статус электронного полиса ОМС наравне с бумажным. В долгосрочной перспективе можно прогнозировать появление нового комплексного закона о цифровом здравоохранении или страховании, который объединит вопросы электронных медицинских документов, дистанционных услуг, использования ИИ и защиты данных. Такой закон мог бы системно регулировать отношения, возникающие на стыке медицины, страхования и информационных технологий, и снять многие правовые неопределенности.

Цифровизация выступает мощным драйвером развития системы медицинского страхования, открывая новые возможности для повышения эффективности и доступности медицинской помощи. Обязательное и добровольное медицинское страхование в России имеют серьезную нормативную базу, обеспечивающую реализацию конституционных гарантий в сфере здоровья. Однако стремительное внедрение новых технологий обнажило ряд правовых проблем, требующих решения. Анализ показал, что необходимо обновление законодательства: от устранения пробелов в регулировании ДМС и четкого определения статуса телемедицинских услуг до разработки правил ответственного использования искусственного интеллекта. При этом крайне важно сохранить баланс интересов: права пациента и застрахованного лица должны быть надежно защищены, а инновации – внедряться без ущерба для качества и безопасности медицинской помощи.

Список литературы:

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) // Российская газета. 25.12.1993. № 237.
2. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федер. закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.04.2023) // URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/  (дата обращения 16.03.2025)
3. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федер. закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.06.2023) // URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/  (дата обращения 16.03.2025).
4. Об организации страхового дела в Российской Федерации: Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 (ред. от 28.06.2022) // URL:  https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_1307/ (дата обращения 16.03.2025).
5. О персональных данных: Федер. закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ (ред. от 24.02.2021) // URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_61801/  (дата обращения 16.03.2025).
6. О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по применению информационных технологий в сфере охраны здоровья (Закон о телемедицине): Федер. закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 2017. № 31. Ст. 4823.
7. Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации: Федер. закон от 31.07.2020 № 258-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 2020. № 31. Ст. 5017.
8. Макарейко Н.В. Правовые риски цифровизации оказания медицинской помощи // Юридическая наука и практика: Вестник Нижегородской академии МВД России. 2022. № 1(57). С. 67–74.
9. Жандарова И., Носкова Е. Спрос на добровольное медицинское страхование заметно вырос // Российская газета. 21.03.2024. URL: https://rg.ru/2024/03/21/spros-na-dobrovolnoe-medicinskoe-strahovanie-zametno-vyros.html (дата обращения: 15.03.2025).
10. Манукиян Е. Врачам могут разрешить лечить и ставить диагнозы удаленно // Российская газета. 06.11.2021. URL: https://rg.ru/2021/11/02/vracham-mogut-razreshit-lechit-i-stavit-diagnozy-udalenno.html (дата обращения: 15.03.2025).