ПРАВО МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА) НА ОТКАЗ ОТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА. ПРОБЛЕМЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ

«Право врача по общим болезням или зубного врача принимать в число своих пациентов или отказывать в этом» закрепляет п. 51 Рекомендации МОТ № 69 «О медицинском обслуживании» [1, с.620]. Российский закон тоже дает медицинской организации (врачу) право отказаться лечить пациента (ч.3 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; далее по тексту – Закон №323-ФЗ) [2]. Прежние Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 года в ст. 58 предусматривали основание отказа врача от пациента: несоблюдение пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения [3]. Е.С. Салыгина справедливо отмечает, что прежнее регулирование было более конкретно, чем существующее [4, с.47]. Действующая же норма умалчивает, по каким основаниям врач вправе отказаться от наблюдения и лечения пациента. Интерес вызывает мнение зарубежных коллег по поводу возможных причин отказа. Лора Катц и Джеймс Секстон выделяют следующие ситуации, когда врач вправе отказать пациенту [5]:

1. Пациент хочет получить услуги как можно быстрее, спокойнее, удобнее, без осложнений и недорого. Ожидания пациента завышены и не соответствуют реальности.

2. Пациент не желает идти навстречу врачу и следовать его предписаниям.

3. Пациент не способен платить за лечение.

4. Пациент в назначенное время не приходит на прием.

5. Помощь, которую требует оказать пациент, противоречит моральным, религиозным принципам врача. В этом случае необходимо порекомендовать пациенту замену, пусть даже в другой медицинской организации.

6. Пациент требует оказать ему помощь в сфере, которая выходит за пределы профессиональной компетенции врача, за пределами рабочего времени врача, а также вне места его постоянной практики.

7. Пациент буйный или не идет на контакт.

Российская система здравоохранения исходит из невозможности врача отказаться от лечения пациентов во всех перечисленных случаях [6].

Условием для реализации права медицинской организации осуществлять медицинскую деятельность является наличие формального допуска. В науке по данному вопросу делается вывод, что «врач, не имеющий сертификата на оказание необходимой медицинской помощи, не может быть принужден к медицинской деятельности. Это касается интернов, аспирантов, клинических ординаторов и узких специалистов» [7, с.239]. В частности, при оказании скорой медицинской помощи (далее – СМП) данный вывод применим к любым медицинским работникам, хотя бы обладающим сертификатом на медицинскую деятельность, но по другому профилю, нежели чем требует квалификация медицинских работников для оказания СМП. «Такие лица могут оказаться в условиях крайней необходимости, если налицо неотвратимая летальная угроза пациенту без немедленного медицинского вмешательства… ошибка не имеющего сертификата дипломированного врача менее опасна, чем однозначно фатальный исход» [7, с.241]. Закономерен вопрос, что делать в такой обстановке: отказать в медицинской помощи, сославшись на отсутствие соответствующей квалификации, или нарушить медицинские инструкции и оказать помощь больному в целях избежать наступления летального исхода. Согласимся с мнением В.И. Акопова, в том, что «врач, в т. ч. находящийся на пенсии, обязан оказывать первую помощь в любом случае, даже если перед ним больной «не его профиля», а затем организовать вызов соответствующего специалиста или доставить больного в медицинское учреждение» [8, с.33]. По мнению О.М. Сариева, что «отсутствие соответствующего сертификата у врача не должно служить основанием наступления ответственности. Нерешительность медицинского работника может привести к необратимости танатогенеза, и он не может быть привлечен к ответственности при отсутствии формального допуска к медицинской деятельности за произведенное в такой обстановке вмешательство» [7, с.244].

Крайняя необходимость при оказании скорой медицинской помощи обусловлена тем, что достижение цели, на которую помощь направлена, невозможно без причинения вреда. Вред причиняется здоровью пациента, являясь при этом единственным средством достижения поставленной цели – его спасения. В гражданском праве институт крайней необходимости относится к сфере деликтных правоотношений, т.е. возникающих из причинения вреда охраняемым законом правам и интересам, но в отличие от уголовного права, наличие крайней необходимости в гражданском праве, согласно ст.1067 Гражданского кодекса РФ, по общему правилу не освобождает лицо от возмещения причиненного им вреда [9]. Однако суд, учитывая обстоятельства, при которых был причинен такой вред, может возложить обязанность его возмещения на третье лицо, в интересах которого действовал причинитель вреда, либо освободить от возмещения полностью или частично как это третье лицо, так и причинителя вреда. Норма статьи 1067 ГК РФ является основанием освобождения медицинского работника (врача) от ответственности за причинение вреда здоровью пациента, если будет доказано, что такой работник при оказании скорой медицинской помощи действовал в состоянии крайней необходимости [10].

Необходимо четко различать две ситуации:

- односторонний отказ исполнителя (клиники как юридического лица) от оказания медицинских услуг по соответствующему договору;

- отказ конкретного врача (лица, находящего с исполнителем в трудовых отношениях) пациенту в лечении».

Если медицинские услуги оказываются на возмездной основе, то согласно ч. 2 ст. 782 ГК РФ исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг при условии полного возмещения заказчику убытков. По справедливому замечанию С.С. Шевчука о том, что «правовой унификации в рамках данной главы подверглись договоры, правовая природа которых существенно различается» [11]. Поэтому реализация медицинской организацией в соответствии с п. 2 ст. 782 ГК РФ своего права на отказ от исполнения договора (если она имеет реальную возможность оказать медицинские услуги) неприемлема не только с нравственных позиций и правил медицинской этики, но и в свете того, что подобные действия грубо нарушают конституционные права граждан на охрану здоровья. Указанная точка зрения подтверждается выводами Конституционного суда РФ, изложенными в Определении № 115-О от 6 июня 2002 г. «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав п. 2 ст. 779 и п. 2 ст. 782 Гражданского кодекса Российской Федерации» (далее - Определение) [12]. Согласно Определению, «иное, т.е. признание права медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств, при том что у него имеется возможность оказать соответствующие услуги, не только приводило бы к неправомерному ограничению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и означало бы чрезмерное ограничение (умаление) конституционной свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг, создавало бы неравенство, недопустимое с точки зрения требования справедливости, и, следовательно, нарушало бы предписания ст. 34, 35 и 55 (ч. 3) Конституции Российской Федерации» [13].  По сути, «только объективная невозможность оказания медицинских услуг по договору или установление факта, что они принесут вред жизни (здоровью) пациента или могут содержать в себе неоправданный риск наступления подобных последствий, являются основанием для отказа исполнителя от выполнения своих обязательств» [14, с.75]. В Определении справедливо подчеркивается, что «специфика отношений по оказанию медицинских услуг, обусловленная их непосредственной связью с такими благами, как жизнь и здоровье, требует установления в рамках специального регулирования более детальных правил, регламентирующих предоставление гражданам медицинской помощи в различных формах».

Правовые пробелы выявляются и в регулировании правового статуса медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи. Фактически законодательно нет запрета на отказ в оказании скорой медицинской помощи в неотложной форме, при том что прямо закреплен запрет отказа оказания медицинской помощи в экстренной форме. По закону есть только одно условие, когда отказать пациенту нельзя ни при каких обстоятельствах: у больного экстренное состояние с угрозой для жизни. Как показало исследование судебной практики, отказы в оказании скорой медицинской помощи имеют место быть, в том числе и по мотиву отсутствия признаков угрозы жизни и здоровью [15; 16; 17; 18]. При этом теоретически возможен отказ также и ввиду отсутствия у медицинской организации лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности, либо же по мотиву несоответствия профиля организации станции или отделению СМП.  Необходимо в срочном порядке дать соответствующие разъяснения о порядке действий медицинской организации, не имеющей лицензию на оказание скорой и(или) неотложной медицинской помощи либо не являющейся станцией или отделением СМП, при обращении в такую организацию за оказанием медицинской помощи в экстренной или неотложной форме. Практическая значимость данного разъяснения будет заключаться в установлении критериев правомерности и неправомерности действий медицинской организации при оказании СМП или отказе в её оказании, а следовательно, правомерности или неправомерности вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, и механизма определения размера вреда жизни и здоровью пациента, подлежащего компенсации. Единственными объективными основаниями, по которым допустим отказ в оказании СМП, могут являться:

- отсутствие у врача необходимой квалификации и профессиональной компетенции при условии оказания первой медицинской помощи;

- отсутствие необходимых технических средств, лекарственных средств, материалов и т.д. при условии оказания больному первой помощи.

- массовые эпидемии, эпизоотии, катастрофы, природные катаклизмы и т.д., при которых оказание медицинской помощи в экстренной и неотложной формах всем в ней нуждающимся невозможно;

- алкогольное или наркотическое состояние больного.

Закрепление правового статуса медицинской организации имеет ключевое значение при квалификации правоотношения и определения условий и оснований гражданско-правовой ответственности медицинской организации. Поэтому необходимо установить обязанность медицинского работника при отказе от лечения больного в любом случае по возможности осуществлять меры по устранению объективных причин, препятствующих оказанию медицинской помощи и обеспечение условий, в которых возможно оказание необходимой медицинской помощи, как то: медицинская эвакуация в медицинскую организацию необходимого профиля, устранение последствий алкогольного или наркотического опьянения, обеспечение незамедлительного доставления лекарственных средств по месту оказания помощи и т.д.

Причинение вреда большому количеству людей и как следствие необходимость в массовом оказании скорой медицинской помощи может возникнуть в условиях экстремальной обстановки, в условиях природных, технологических и иных катастроф. В подобных ситуациях оказание медицинской помощи всем больным (пациентам) зачастую оказывается невозможно, и в этой связи Всемирная Медицинская Ассоциация призывает врачей осуществлять так называемую сортировку больных с тем, чтобы доступные ресурсы использовались наиболее эффективно для спасения как можно большего количества жизней  [19, с.83-88].

Еще одна проблема заключается в определении возможности врача отказать пациенту в лечении, если между ними отсутствует психологический контакт. Понятие психологического контакта в законодательстве не определено. На IV конференции Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г., когда принимался Этический кодекс российского врача, врачебное сообщество сформулировало  терминологию отказа: врач имеет право отказаться от работы и передать пациента другому специалисту, если не представляется возможным установить с пациентом терапевтическое сотрудничество [20]. Судебная практика исходит из того, что психологическая совместимость как условие договора с пациентом не противоречит законодательству, и некоторые суды напрямую ссылаются в своих решениях на Этический кодекс российского врача [21]. 

При оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной формах отсутствие терапевтического контакта не может являться основанием для отказа в оказании медицинской помощи, даже если у пациента имеются противопоказания для медицинского вмешательства, о которых врачу неизвестно. При определении размера компенсации вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, надлежит руководствоваться статьей 1067 ГК РФ и принимать во внимание, что оценка величины риска негативных реакций организма пациента на медицинское вмешательство и риска причинения вреда ввиду неоказания медицинской помощи должна производиться в пользу последнего.

Список литературы:

1. О медицинском обслуживании: Рекомендация МОТ № 69 (1944) // Конвенции и рекомендации, принятые Международной Конференцией труда. Женева: Международная организация труда. 1991. Т. I. С. 616–633.
2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СПС «КонсультантПлюс».
3. "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 07.12.2011) // СПС «КонсультантПлюс».
4. Салыгина Е. С. Отказ пациенту в лечении и односторонний отказ исполнителя от выполнения договора на оказание медицинских услуг: опыт России и США // Медицинское право. 2013. № 2. С. 46–49.
5. Laura L. Katz, Esq. & Marshall B. Paul, Esq. When a physician may refuse to treat a patient [Электронный ресурс]. URL: physiciansnews.com/2002/02/14/when-a-physician-may-refuse-to-treat-a-patient (Дата обращения: 14.06.2017).
6.   Куранов В.Г. Право врача отказаться от  пациента // Правовые вопросы в здравоохранении. 2017. №4.
7. Сариев О.М. Крайняя необходимость в медицинской деятельности и условия ее правомерности // Вестник Тамбовского университета. Серия: Гуманитарные науки. 2014. № 11 (139). С. 239-245.
8. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М., 2000.
9. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)" от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 28.03.2017) // СПС «КонсультантПлюс».
10.  Болдырева Н.Т. Гражданско-правовые аспекты причинения вреда в состоянии крайней необходимости при оказании медицинской помощи больному // "Традиции и новации в системе современного российского права": материалы XV Международной конференции молодых ученых / Московский государственный юридический университет имени О.Е. Кутафина (МГЮА), 8-9 апреля 2016 года. С.174-175.
11.  Шевчук С.С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: Дисс. ... к.ю.н. Ростов-н/Д., 2005.
12.  Определение Конституционного Суда РФ от 06.06.2002 N 115-О "Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации" // СПС «КонсультантПлюс».
13.  Конституция Российской Федерации // «Российская газета» от 25 декабря 1993 года (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ) // СПС «КонсультантПлюс».
14.  Старчиков М.Ю. О некоторых аспектах правового статуса медицинской организации как субъекта гражданско-правовой ответственности // Журнал "Гражданин и право". 2016. №6. С.75-79.
15.  Решение Верхнесалдинского городского суда Свердловской области от 24 мая 2016 г. по делу №2-241/2016 // СПС «КонсультантПлюс».
16.  Решение Анапского городского суда Краснодарского края от 11 декабря 2012 г. по делу №2-1394/2012 // СПС «КонсультантПлюс».
17.  Кассационное определение СК по гражданским делам Саратовского областного суда от 07 декабря 2011 г. по делу №33-6477 // СПС «КонсультантПлюс»
18.  Апелляционное определение СК по гражданским делам Свердловского областного суда от 12 января 2016 г. по делу N 33-791/2016 // СПС «КонсультантПлюс».
19.  Гуревич К.Г., Тищенко П.Д., Фабрикант Е.Г., Юдин Б.Г. Этические проблемы оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях // Издательство московского гуманитарного университета. Москва. 2007. С.83-88.
20.  Гурочкин Ю. Д., Дерягин Б. Д., Яценко Е. Ю. Медицинское право. М.: Экзамен, 2007.
21.  Определение Владимирского областного суда от 10.09.2014 по делу № 33–3179/2014 // СПС «КонсультантПлюс».