ОСОБЕННОСТИ  НАЗНАЧЕНИЯ  СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ  ЭКСПЕРТИЗЫ  ПРИ  РАССЛЕДОВАНИИ  ПРЕСТУПЛЕНИЙ,  СОВЕРШАЕМЫХ  МЕДИЦИНСКИМИ  РАБОТНИКАМИ  В  СФЕРЕ  РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

Иванова  Яна  Игоревна

юрисконсульт,  ООО  «ПТГО  СЕВЕР»,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

E-mail:  jaanatytto@gmail.com

PECULIARITIES  OF  COMMISSIONING  A  FORENSIC  MEDICAL  EXAMINATION  WHEN  INVESTIGATING  CRIMES  COMMITTED  BY  MEDICAL  PROFESSIONALS  IN  THE  FIELD  OF  LABOR  INDUCTION

Yana  Ivanova

legal  Adviser  LLC  "PTGO  SEVER"  Russia,  St.  Petersburg

АННОТАЦИЯ

В  статье  на  основе  результатов  собственных  исследований  материалов  судебно-медицинских  экспертиз,  проведенных  в  связи  с  ненадлежащим  исполнением  медицинскими  работниками  своих  обязанностей  в  сфере  родовспоможения,  с  учетом  особенностей  данной  категории  дел  был  разработан  примерный  перечень  вопросов,  которые  могут  быть  поставлены  перед  экспертами,  а  также  предложен  перечень  документов,  необходимых  для  производства  назначенной  по  данной  категории  дел  экспертизы. 

ABSTRACT

Based  on  the  results  of  our  research  of  materials  of  forensic  medical  examinations  carried  out  due  to  improper  performance  of  duties  in  the  field  of  labor  induction  by  medical  professionals,  taking  into  account  the  specific  features  of  the  said  case  category,  the  article  develops  a  provisional  list  of  questions  that  may  be  introduced  for  discussion  with  experts  and  suggests  a  list  of  documents  required  for  the  performance  of  forensic  medical  examination  commissioned  in  the  said  case  category.

Ключевые  слова:  судебно-медицинская  экспертиза;  родовспоможение.

Keywords:  forensic  medical  examination;  obstetrics.

Преступления,  совершаемые  медицинскими  работниками  в  сфере  родовспоможения,  имеют  некоторые  особенности,  определяемые  свойствами  личности  потерпевших,  спецификой  способа  совершения  и  сокрытия  преступлений. 

Одна  из  таких  особенностей  заключается  в  том,  что  между  матерью  и  новорожденным  имеется  тесная  взаимная  связь.  Состояние  здоровья  матери,  ее  образ  жизни  неизбежно  оказывают  влияние  на  формирование  внутриутробного  плода,  определяя  уровень  его  развития  и  жизнеспособность.  В  свою  очередь  состояние  плода,  его  гестационный  возраст,  внутриутробное  положение  перед  началом  и  в  процессе  родов  могут  стать  причиной  осложнений,  ведущих  к  травматизму  роженицы  или  иным  неблагоприятным  последствиям.  Данные  обстоятельства  представляется  необходимым  учитывать  при  подготовке  к  назначению  судебно-медицинской  экспертизы:  при  формулировании  вопросов  к  судебно-медицинским  экспертам  и  подборе  материалов  и  документов  для  представления  их  экспертной  комиссии. 

Как  показало  изучение  54  судебно-медицинских  экспертиз  по  гражданским  и  уголовным  делам,  проводимым  в  СПб  ГУЗ  БСМЭ  и  ГУЗ  БСМЭ  Ленинградской  области  в  связи  с  ненадлежащим  оказанием  медицинской  помощи  в  сфере  родовспоможения  за  2008—2013  годы,  в  ряде  случаев  вопросы,  ставящиеся  перед  судебно-медицинскими  экспертами,  выходили  за  рамки  компетенции  экспертов.  Довольно  часто  встречается  вопрос  о  стоимости  медицинской  услуги,  однако  данную  информацию  можно  было  получить  непосредственно  в  лечебном  учреждении,  либо,  в  ходе  исследования  финансовых  документов,  подтверждающих  произведенную  пациентом  оплату  медицинской  услуги.  В  перечне  вопросов,  ставящихся  перед  экспертами,  нередко  содержатся  вопросы  о  диагнозе,  который  был  установлен  потерпевшей  и  о  характере  медицинского  вмешательства.  Подобный  характер  вопросов  свидетельствует  о  том,  что  лица,  осуществляющие  расследование,  недостаточно  внимательно  знакомились  с  содержанием  медицинских  документов.  Данное  обстоятельство  может  повлечь  затруднения  не  только  в  определении  круга  вопросов  к  экспертам,  но  и  в  возможности  критически  оценить  полученное  заключение.  Наряду  с  этим,  при  назначении  судебно-медицинской  экспертизы  следователи  формулируют  вопросы  к  экспертам  без  учета  особенностей,  характеризующих  данную  категорию  дел,  что  препятствует  всестороннему  и  объективному  расследованию  преступлений,  совершаемых  медицинскими  работниками  в  сфере  родовспоможения.

По  делам,  возбуждаемым  в  связи  с  совершением  преступления  медицинскими  работниками  в  сфере  родовспоможения  либо  в  ходе  проверки  сообщения  о  совершенном  преступлении,  большое  значение  может  играть  решение  вопроса  о  состоянии  здоровья  роженицы,  условиях,  в  которых  проходили  роды,  особенностях,  характеризующих  внутриутробный  плод. 

С  учетом  особенностей  рассматриваемой  категории  дел  представляется  необходимым  предложить  следующий  примерный  перечень  вопросов,  подлежащих  разрешению  судебно-медицинскими  экспертами:

1.  Имелись  ли  у  новорожденного  какое-либо  заболевание,  особенности  развития,  которые  могли  повлиять  на  исход  родов;

2.  Позволяло  ли  состояние  здоровья  роженицы,  характер  родов  предположить  возможные  осложнения  для  нее  и  (или)  новорожденного;

3.  Были  ли  учтены  медицинскими  работниками  при  подготовке  к  родам  имевшиеся  у  роженицы  заболевания,  осложнения  беременности,  которые  могли  способствовать  неблагоприятному  исходу;

4.  Позволяли  ли  проведенные  в  течение  беременности  исследования  плода  предположить  наличие  у  него  какой-либо  патологии;

5.  Какими  документами  регламентируется  оказание  медицинской  помощи  роженице/  новорожденному  с  данной  патологией;  были  ли  нарушены  данные  нормативные  документы  медицинскими  работниками  при  оказании  помощи  роженице/  новорожденному;  какие  правила  были  нарушены;

6.  Все  ли  меры  для  сохранения  жизни  роженицы  (родильницы)  и  новорожденного  были  приняты;

7.  Правильно  и  в  достаточном  ли  объеме  проводилась  реанимация  новорожденного; 

8.  Какова  причина  травмы/  смерти  роженицы  (родильницы),  новорожденного;

9.  Какие  меры  для  предотвращения  неблагоприятного  исхода  родов/  летального  исхода  требовалось  предпринять;

10.                Мог  ли  медицинский  работник,  допустивший  недостатки  при  оказании  медицинской  помощи,  с  учетом  его  образования,  квалификации,  стажа  и  опыта,  предвидеть  наступление  неблагоприятных  последствий. 

В  случае,  если  имеются  основания  предполагать,  что  расстройство  здоровья/  смерть  роженицы  (родильницы)  новорожденного  наступила  в  результате  неправильного  применения  лекарственных  средств,  ошибочной  замены  одного  средства  другим,  более  токсичным,  на  разрешение  экспертной  комиссии  представляется  необходимым  поставить  следующие  вопросы:

1.  Имело  ли  место  в  данном  случае  отравление;

2.  Каким  отравляющим  веществом  и  какой  его  дозой  вызвано  отравление;

3.  Каким  путем  отравляющее  вещество  попало  в  организм  (через  рот,  путем  инъекций  и  т.  п.);

4.  Через  какое  время  после  отравления  наступила  смерть;

5.  Страдал  ли  потерпевший  (умерший)  какими-либо  заболеваниями  и  способствовали  ли  они  отравлению  (или  наступлению  смерти  от  отравления);

6.  Имеются  ли  у  потерпевшего  измененная  (повышенная)  чувствительность  к  веществу,  вызвавшему  отравление;

7.  Каков  путь  введения  отравляющего  вещества  в  организм  (с  пищей,  в  виде  лекарства  и  т.  д.);

8.  Могли  ли  индивидуальные  особенности  потерпевшего  повлиять  на  течение  и  исход  отравления  [1.  c.  18—19].

Приведенный  перечень  вопросов  не  является  исчерпывающим,  так  как  содержание  вопросов  определяется  характером  причиненного  вреда,  особенностями  потерпевших,  в  связи  с  чем  данный  перечень  вопросов  может  быть  изменен  или  дополнен  в  зависимости  от  обстоятельств  дела.  При  разрешении  вопроса  о  причинах  смерти  новорожденного  необходимо  учитывать,  что  неблагоприятный  исход  родов  может  явиться  следствием  злоупотребления  женщиной  во  время  беременности  лекарственными  средствами,  алкоголем,  наркотическими  средствами,  различными  видами  диет  и  т.  п.  Смерть  новорожденного  после  рождения  также  может  наступить  в  результате  небрежного  обращения  с  ним  его  матерью  или  иными  лицами,  а  заявление  в  правоохранительные  органы  о  ненадлежащем  исполнении  медицинскими  работниками  своих  обязанностей  во  время  родовспоможения  является  попыткой  данных  лиц  скрыть  совершенное  преступление. 

Наряду  с  особенностями  формулирования  вопросов  для  судебно-медицинской  экспертизы  представляется  необходимым  также  рассмотреть  особенности  подготовки  материалов  и  документов  для  производства  судебно-медицинской  экспертизы. 

В  соответствии  с  пунктом  6  части  3  статьи  57,  пункта  5  статьи  199  УПК  РФ  [2],  а  также  статьи  15  Федерального  закона  от  31  мая  2001  года  №  73-ФЗ  «О  государственной  судебно-экспертной  деятельности  в  Российской  Федерации»  [3]  эксперт  вправе  отказаться  от  производства  экспертизы  в  случае,  если  представленных  материалов  недостаточно  для  производства  судебной  экспертизы.  Таким  образом,  в  зависимости  от  того,  насколько  полно  будут  представлены  документы  экспертной  комиссии,  зависит  результат  проводимой  экспертизы,  а  значит  и  самого  расследования.

Перечень  документов,  представляемых  судебно-медицинскими  экспертами,  также  определяется  особенностями  потерпевших  —  новорожденного  и  его  матери,  также  обусловленными  взаимным  влиянием  внутриутробного  плода  и  женщины  во  время  беременности  на  состояние  здоровья  друг  друга  и,  в  конечном  итоге,  на  исход  родов. 

К  группе  документов,  которые  должны  быть  представлены  экспертной  комиссии  относятся  документы,  содержащие  сведения  о  новорожденном,  документы,  в  которых  отражена  информация  о  состоянии  здоровья  беременной/  роженицы,  о  течении  беременности,  о  характере  родов,  о  своевременности  и  адекватности  оказания  помощи  роженице  бригадой  скорой  помощи/  акушерской  бригадой,  т.  к.  данные  обстоятельства  могут  оказывать  влияние  на  характер  родов  и  состояние  здоровья  новорожденного.  Особое  значение  могут  иметь  документы,  свидетельствующие  об  особенностях  состояния  здоровья  новорожденного  и  его  матери  в  послеродовом  периоде.  Прежде  всего  это  относится  к  случаям  развития  у  новорожденного  и  (или)  его  матери  инфекционного  заболевания,  когда  не  представляется  возможным  установить  источник  и  время  инфицирования. 

Информация  о  состоянии  здоровья  новорожденного  и  его  матери,  а  также  о  характере  и  времени  медицинского  вмешательства  дублируется  в  различных  медицинских  документах.  Например,  сведения  о  характере  родов  и  состоянии  новорожденного  отражаются  в  Истории  родов  (форма  №  096/у)  и  в  Истории  развития  новорожденного  (форма  №  097/у),  «Индивидуальная  карта  беременной  и  родильницы»  (форма  111/у).  Отсутствие  сведений  о  проведенном  медицинском  вмешательстве  в  каком-либо  из  документов  позволит  сделать  предположение  о  том,  что  медицинская  помощь  не  оказывалась,  либо  оказывалась  не  в  том  объеме,  который  требовался.

Таким  образом,  для  разрешения  экспертной  комиссией  вопросов  об  обстоятельствах  причинения  вреда  и  его  характере,  либо  причине  смерти,  должны  быть  представлены  следующие  документы: 

1.1. Документы,  оформляемые  в  родовспомогательном  учреждении:

·     Журнал  учета  приема  беременных,  рожениц  и  родильниц  (форма  002/у); 

·     История  родов  (форма  №  096/у);

·     История  развития  новорожденного  (форма  097/у).

В  случае  установления  обстоятельств  инфицирования  новорожденного,  большое  значение  может  играть  информация,  содержащаяся  в  журнале  учета  инфекционных  заболеваний  (форма  №  060/у),  поскольку  позволит  установить,  был  ли  данный  случай  инфицирования  единичным,  либо  в  родовспомогательном  учреждении  имелись  иные  случаи  инфицирования  новорожденных  в  период  нахождения  потерпевшего  в  данном  лечебном  учреждении. 

Если  роды  проходили  на  дому,  то  информация  о  роженице,  характере  родов,  а  также  лицах,  их  осуществлявших,  отражается  в  Журнале  записи  родовспоможений  на  дому  (форма  №  032/у). 

1.2. Документы,  оформляемые  в  женской  консультации/  фельдшерско-акушерском  пункте:

·     Индивидуальная  карта  беременной  и  родильницы  (форма  111/у) 

·     Обменная  карта  родильного  дома,  родильного  отделения  больницы,  сведения  женской  консультации  о  беременной  (форма  №  113/у). 

Если  роженица  во  время  беременности  находилась  под  наблюдением  акушерки  фельдшерско-акушерского  пункта,  то  информация  о  течении  беременности  указывается  в  «Тетради  записи  беременных,  состоящих  под  наблюдением  фельдшерско-акушерского  пункта,  колхозного  родильного  дома»  (форма  №  075/у),  а  также  в  Тетради  учета  работы  на  дому  участковой  (патронажной)  медицинской  сестры  (акушерки)  (форма  №  116/у). 

1.3. Документы,  оформляемые  на  станции  скорой  помощи/  бригадой  скорой  помощи

·     Журнал  записи  вызовов  скорой  медицинской  помощи  (форма  №  109/у);

·     Карта  вызова  скорой  медицинской  помощи  (форма  №  110/у); 

·     Дневник  работы  станции  скорой  медицинской  помощи  (форма  №  115/у);

·     Сопроводительный  лист  станции  скорой  медицинской  помощи  (форма  №  114/у). 

1.4.  Результаты  обследований,  проводившихся  женщине  во  время  беременности.  Большое  значение  для  решения  вопроса  о  правильной  диагностике,  медицинском  вмешательстве  могут  иметь  ренгенограммы,  РКТ-томограммы,  подлинники  которых  также  следует  представлять  для  проведения  судебно-медицинской  экспертизы. 

1.5. В  случае  наступления  смерти  роженицы  (родильницы),  новорожденного,  для  решения  вопроса  о  причинах  смерти  судебно-медицинской  экспертной  комиссией,  обязательной  является  медицинская  документация,  отражающая  результаты  исследования  трупа  и  забранного  от  трупа  архивного  биологического  материала  (протокол  (карта)  патологоанатомического  исследования  трупа,  акт  (заключение)  судебно-медицинского  исследования),  а  также  весь  имеющийся  архивный  биологический  материал  от  трупа.

2.  Следующую  группу  документов  образуют  документы,  характеризующие  субъект  преступления,  а  также  свидетельствующие  о  наличии  у  данного  лица  прав  на  оказание  акушерской  помощи,  обязанностях  данного  лица:

2.1.Документы,  подтверждающие  право  лица  осуществлять  соответствующую  медицинскую  деятельность:  надлежащим  образом  заверенные  копии  предусмотренных  законом  разрешений  (лицензий),  дипломы  об  образовании,  сертификаты  специалистов.

2.2.Документы,  свидетельствующие  об  обязанности  соответствующих  медицинских  работников  оказывать  медицинскую  помощь  и  выполняемой  им  при  этом  трудовой  функции  (надлежащим  образом  заверенные  копии):

·     в  отношении  наемных  работников  —  копии  трудовых  договоров,  приказов  о  принятии  на  работу,  графиков  работы,  списков  работников  с  ненормированным  рабочим  днем,  график  дежурств,  штатное  расписание  и  др.;

·     в  отношении  индивидуальных  предпринимателей  —  лиц,  занимающихся  частной  медицинской  практикой  —  договор  на  оказание  услуг  по  родовспоможению,  сведения  о  режиме  и  условиях  работы. 

·     копии  локальных  (внутриорганизационных)  нормативных  актов,  регламентирующих  права  и  обязанности  соответствующих  медицинских  работников  (лиц  наемного  труда)  в  процессе  выполнения  ими  трудовой  функции  (положения,  инструкции,  функциональные  обязанности  и  т.  п.).

2.3. Документы,  характеризующие  медицинских  работников,  оказывавших  медицинскую  помощь  и  свидетельствующие  об  их  квалификации,  стаже  работы  (характеристика  с  места  работы,  копии  удостоверений  о  присвоении  квалификационных  категорий,  дипломов  о  присвоении  ученых  степеней  и  званий,  удостоверений  о  повышении  квалификации  и  т.п.)

3.  Если  ранее  по  данному  делу  проводилась  ведомственная/  вневедомственная  проверка  ненадлежащего  оказания  медицинской  помощи,  также  необходимо  предоставить  материалы  проведенной  проверки  —  заключение  по  результату  экспертизы  качества  медицинской  помощи. 

4.  Протоколы  допросов  потерпевших,  свидетелей,  подозреваемых  (обвиняемых)  медицинских  работников.

Сведения,  содержащиеся  в  указанных  документах,  позволят  экспертной  комиссии  дать  правильную  оценку  оказанной  медицинской  помощи  с  учетом  состояния  здоровья  роженицы  и  новорожденного,  профессиональной  подготовки  медицинских  работников,  принимавших  участие  в  родовспоможении.  Кроме  того,  представление  следователем  экспертной  комиссии  полного  комплекта  оригиналов  медицинских  документов  позволит  выявить  их  возможную  фальсификацию. 

Список  литературы:

1. Руководство  по  судебно-медицинской  экспертизе  отравлений./  Под  редакцией  Смусина  Я.С.,  Бережного  Р.В.,  Томилина  В.В.  и  др.  М.:  Медицина.  1980.  —  424  c.
2. Уголовно-процессуальный  кодекс  Российской  Федерации  (с  изменениями  на  24.11.2014  г.):  ФЗ  от  18.12.2001  №  174-ФЗ  [Электронный  ресурс].  —  ИС  Кодекс.  Версия:  6.3.0.319  (дата  обращения:  17.12.2014).
3. Федеральный  закон  от  31  мая  2001  года  №  73-ФЗ  «О  государственной  судебно-экспертной  деятельности  в  Российской  Федерации»  [Электронный  ресурс].  —  ИС  Кодекс.  Версия:  6.3.0.319  (дата  обращения:  17.12.2014).