ОСОБЕННОСТИ  ТЕЧЕНИЯ  БЕРЕМЕННОСТИ  И  ОПЕРАТИВНОГО  РОДОРАЗРЕШЕНИЯ  У  ЖЕНЩИН  С  РУБЦОМ  НА  МАТКЕ 

Бычков  Игорь  Валерьевич 

к.  м.  н.,  ВГМА,  г.  Воронеж

E-mail:  archer-205@ya.ru

Шамарин  Станислав  Вячеславович

к.  м.  н.,  доцент  ВГМА

E-mail:  hypoxia@mail.ru

Бычков  Валерий  Иванович

д.  м.  н.,  профессор  ВГМА

E-mail:  val@obg.vrn.ru

В  последние  годы  внимание  многих  исследователей  обращено  к  проблеме  кесарева  сечения.  По  данным  статистики  за  последние  20  лет  частота  кесарева  сечения  во  всем  мире  увеличилась  в  4-5  раз  и  в  настоящее  время  составляет  от  18  до  35%.  На  территории  Российской  Федерации  данные  показатели  находятся  в  пределах  от  15  до  27%,  а  в  специализированных  учреждениях  могут  превышать  отметку  в  30%  [2;  4].  Увеличение  частоты  кесарева  сечения  многие  авторы  связывают  с  совершенствованием  методов  пренатальной  диагностики,  таких  как  компьютерная  кардиотокография,  допплерометрия  и  ультразвуковое  исследование,  позволяющих  оценить  состояние  плода  и  прогнозировать  исходы  родов.  Другими  причинами  высокой  частоты  оперативных  родов  являются  возрастающее  число  женщин  с  рубцом  на  матке,  использование  вспомогательных  репродуктивных  технологий,  увеличение  тяжелой  соматической  и  акушерско-гинекологической  патологии.  Широкое  внедрение  операции  кесарево  сечение  в  акушерскую  практику  позволило  снизить  показатели  перинатальной  смертности  новорожденных,  вместе  с  тем  поставило  перед  специалистами  новую  проблему  -  ведение  беременности  и  родов  у  женщин  с  рубцом  на  матке  [5;  6].

Результаты  многих  научных  исследований  показывают,  что  женщины  с  рубцом  на  матке  составляют  группу  повышенного  риска  по  развитию  фетоплацентарной  недостаточности  и  угрозы  прерывания  беременности  [1].  Однако  наибольшую  опасность  для  здоровья  матери  и  плода  представляет  возможность  разрыва  матки  по  рубцу,  частота  которого  во  время  беременности  достигает  3%,  а  в  родах  до  1,5%  [3].  Выбор  метода  родоразрешения  пациенток  с  кесаревым  сечением  в  анамнезе  всегда  представляет  ответственную  и  непростую  задачу  для  врача.  При  наличии  объективных  показаний  к  операции,  среди  которых  наиболее  часто  выступает  неполноценность  рубца  на  матке,  проводится  повторное  кесарево  сечение.  Повторное  хирургическое  вмешательство  у  женщин  с  рубцом  на  матке  в  техническом  отношении  всегда  является  более  сложной  операцией,  при  которой  материнская  заболеваемость  в  3-4  раза  выше,  чем  при  ведении  родов  через  естественные  родовые  пути  [7].  К  сожалению,  в  литературных  источниках  вопрос  об  исходах  повторного  кесарева  сечения  изучен  не  достаточно.  Отечественные  и  зарубежные  исследователи  нередко  приводят  противоречивые  данные  о  частоте  и  структуре  интра  и  послеоперационных  осложнений,  как  у  матери,  так  и  у  новорожденного. 

В  связи  с  чем,  целью  настоящего  исследования  явилось  изучение  результатов  оперативного  родоразрешения  у  женщин  с  рубцом  на  матке. 

Материалы  и  методы.  Проведен  ретроспективный  анализ  историй  родов  у  107  женщин,  из  которых  были  сформированы  две  клинические  группы.  Первую  группу  составили  46  женщин,  которым  впервые  предстояло  кесарево  сечение.  Во  вторую  группу  (основная)  вошла  61  пациентка  с  рубцом  на  матке,  повторно  родоразрешенная  оперативным  путем.  Клиническое  обследование  выполнялось  по  общепринятым  методикам,  включающее  лабораторные  анализы,  ультразвуковое  и  допплерометрическое  исследование  маточно-плацентарного  и  плодо-плацентарного  кровотока  (УЗИ),  фетометрию,  плацентометрию.  Оценку  функционального  состояния  плода  проводили  методом  телеметрической  кардиотокографии  при  помощи  аппарата  «Rimkus  T800»  с  автоматической  компьютерной  обработкой  данных.  Ультразвуковое  исследование  выполняли  на  аппарате  Voluson  730  с  использованием  абдоминального  и  вагинального  датчика.  Полученные  данные  оценивали  на  персональном  компьютере  Pentium  4  с  помощь  программы  Statistiсa  версии  6.0  по  критерию  Стьюдента. 

Полученные  результаты.  Возраст  пациенток  в  первой  группе  колебался  от  21  до  38  лет,  составив  в  среднем  27,4±2,7  лет,  во  второй  группе  –  29,6±2,9  лет  с  индивидуальными  вариациями  от  23  до  39  лет.  В  контрольной  группе  данная  беременность  была  второй  у  15  (32,6%)  женщин,  три  и  более  беременностей  имели  31  (67,4%)  пациенток.  Вторые  роды  предстояли  43  (93,5%),  третьи  –  3  (6,5%)  женщинам.  В  основной  группе  две  и  более  беременностей  имели  14  (23,0%)  и  47  (77,0%)  пациенток  соответственно.  Вторые  роды  предстояли  всем  женщинам  в  основной  группе.  Отягощенный  соматический  анамнез  выявлен  у  21  (45,7%)  беременной  в  первой  группе  и  у  34  (55,7%)  во  второй.  Наиболее  часто  встречалась  вегетососудистая  дистония,  анемия  различной  степени,  хронический  пиелонефрит  и  миопия.  В  каждом  пятом  наблюдении  имелось  сочетание  двух  и  более  соматических  заболеваний.  Отягощенный  гинекологический  анамнез  в  первой  и  второй  группах  имели  соответственно  20  (43,5%)  и  29  (47,5%)  пациенток.  Течение  настоящей  беременности  в  первой  и  второй  группах  у  13  (28,3%)  и  21  (34,4%)  женщин  осложнилось  ранним  токсикозом,  угрозой  прерывания  беременности  у  11  (23,9%)  и  28  (45,9%).  Частота  позднего  гестоза  в  обеих  группах  превышала  60%.  Согласно  данным  ультразвукового  исследования  в  первой  и  второй  группах  плацента  располагалась  по  передней  стенке  матки  в  16  (34,8%)  и  28  (45,3%),  по  задней  стенке  и  в  дне  –  в  30  (65,2%)  и  33  (54,1%)  случаев  соответственно.  При  ультразвуковом  исследовании  несоответствие  степени  зрелости  плаценты  гестационному  сроку  встречалось  у  11  (23,9%)  пациенток  контрольной  группы  и  23  (37,7%)  женщин  основной.  В  первой  группе  гипотрофия  плода  наблюдалась  у  2  (4,3%)  пациенток,  у  всех  женщин  I  степени,  маловодие  в  5  (10,9%)  случаях,  многоводие  -  у  трех  женщин.  Во  второй  группе  гипотрофия  плода  выявлена  у  7  (11,5%)  беременных,  в  том  числе  1й  степени  у  5  (8,2%),  2й  степени  –  у  2х  женщин,  в  пяти  случаях  из  семи  плацента  располагалась  в  области  рубца  на  передней  стенке  матки.  Ультразвуковые  признаки,  указывающие  на  наличие  кальцинатов  в  плаценте,  обнаружены  в  каждом  шестом  наблюдении.  При  допплерометрическом  исследовании  в  первой  группе  нарушения  кровотока  Іа  степени  встречались  у  8  (17,4%)  пациенток,  Іб  –  в  4  (8,7%)  случаях,  ІІ  –  у  3  (6,5%)  женщин.  Нарушения  кровотока  Іа  степени  во  второй  группе  диагностированы  у  12  (21,3%),  Іб  –  в  7  (11,5%)  случаях,  ІІ  степени  –  у  8  (13,1%)  пациенток.  Следует  отметить,  что  у  большинства  женщин,  имеющих  ІІ  степень  недостаточности  кровотока,  плацента  располагалась  по  передней  стенке  матки.  Оценка  функционального  состояния  плода  методом  кардиотокографии  показала,  что  в  контрольной  и  основной  группе  начальные  признаки  гипоксии  выявлены  у  10  (21,7%)  и  21  (34,4%)  женщин,  умеренные  признаки  –  в  5  (10,9%)  и  9  (14,8%)  случаях  соответственно.  Согласно  полученным  результатам,  начальные  признаки  страдания  плода  в  основной  группе  по  сравнению  с  контрольной  встречались  в  1,6  (p<0,05)  раза  чаще,  умеренные  признаки  –  в  1,4  раза.

Оценку  состояния  нижнего  сегмента  матки  у  женщин  с  кесаревым  сечением  в  анамнезе  проводили  на  основании  объективного  осмотра,  жалоб  пациента,  а  также  данных  ультразвукового  и  допплерометрического  исследования.  Признаками  неполноценного  послеоперационного  рубца  считали  уменьшение  его  толщины  менее  3-4  мм,  преобладание  грубой  соединительной  ткани  над  мышечной,  наличие  неоднородной  структуры  с  признаками  «ниши»  и  плохое  кровоснабжение  данной  области.  Жалобы  на  тянущие  боли  в  области  рубца,  болезненность  при  его  пальпации  предъявляли  17  (27,9%)  женщин,  из  которых  при  операции  неполноценность  рубца  подтвердилась  лишь  у  8  (13,1%)  пациенток.  При  ультразвуковом  исследовании  в  основной  группе  неполноценность  рубца  была  заподозрена  у  9  (14,8%),  однако,  во  время  оперативного  вмешательства  у  данных  беременных  диагноз  был  подтвержден  в  7  (11,5%)  случаях. 

В  контрольной  группе  в  плановом  порядке  родоразрешены  21  (45,7%)  женщина,  путем  экстренного  кесарева  сечения  –  25  (54,3%)  больных.  В  основной  группе  процент  экстренных  операций  составил  16,4%,  что  было  связано  с  жалобами  пациенток  на  боли  в  области  рубца,  а  также  небольшую  его  толщину,  подтвержденную  при  УЗИ.  Остальные  83,6%  женщин  прооперированы  в  плановом  порядке  по  сочетанным  показаниям.  Сравнение  результатов  кесарева  сечения  в  обеих  группах  выявило  следующие  различия:  в  связи  с  наличием  выраженного  спаечного  процесса  у  21  (34,4%)  женщины  с  рубцом  на  матке  достоверно  отличалась  средняя  продолжительность  операции,  составившее  69,7±2,3  мин,  и  среднее  время  до  извлечения  плода  -  8,4±0,3  мин,  в  то  время  как  в  группе  сравнения  они  составили  57,3±4,8  мин  и  6,1±0,2  мин  соответственно  (p<0,05).  В  течение  операции  неполноценность  рубца  на  матке  в  основной  группе  была  установлена  у  11  (18,0%)  женщин.  Необходимо  отметить,  что  результаты  ультразвукового  исследования  не  всегда  совпадали  с  интраоперационными  данными,  они  оказались  ложноположительными  в  7,5%  и  ложноотрицательными  в  15,3%  случаев.  Кроме  того,  в  ходе  повторного  кесарева  сечения  были  выявлены  ряд  других  особенностей.  Варикозное  расширение  вен  в  области  нижнего  маточного  сегмента  в  первой  и  второй  группах  определялось  в  3(6,5%)  и  9  (14,8%),  плотное  прикрепление  плаценты  –  в  1  (2,2%)  и  4  (6,6%)  случаев  соответственно.  Течение  операции  осложнилось  подрывом  стенки  матки  во  второй  группе  в  3,3%,  что  было  связано  с  выраженной  несостоятельностью  рубца.  Объем  кровопотери  был  выше  при  повторной  операции  (950±54,5  мл),  чем  при  первом  вхождении  в  брюшную  полость  (800±30,4мл).  Послеоперационный  период  протекал  более  благоприятно  у  пациенток  контрольной  группы,  в  то  время  как  у  беременных  с  повторным  кесаревым  сечением  ряд  осложнений,  такие  как  гематометра,  лохиометра  и  гипотонические  кровотечения  встречались  примерно  в  1,8  раза  чаще. 

Проанализировано  течение  периода  адаптации  и  раннего  неонатального  периода.  Масса  новорожденных  в  первой  группе  варьировала  от  2830,0  до  3765,0  и  составила  в  среднем  3246±105,3  грамма,  во  второй  группе  колебалась  от  2745,0  до  3675,0  со  средним  значением  3160±112,4  грамма.  Сравнительный  анализ  весовых  показателей  новорожденных  позволяет  говорить  о  более  низкой  массы  тела  во  второй  группе  по  сравнению  с  первой,  что  мы  связываем  с  наличием  гестоза  и  недостаточности  фетоплацентарной  системы,  а  также  досрочным  родоразрешением  некоторых  женщин  с  болевым  синдромом  и  подозрением  на  несостоятельность  рубца  на  матке.  Всего  в  контрольной  и  основной  группах  в  асфиксии  родилось  20  (43,5%)  и  34  (55,7)  новорожденных,  из  них  в  легкой  степени  -  14  (70,0%)  и  19  (55,9%),  средней  степени  -  5  (25,0%)  и  13  (38,2%),  в  состоянии  тяжелой  асфиксии  –  1  (5,0%)  и  2  (5,9%)  детей  соответственно.  Признаки  морфофункциональной  незрелости  выявлены  у  4  (8,7%)  и  8  (13,1%)  детей.  Перинатальное  поражение  ЦНС  гипоксического  генеза  выявлено  у  9  (19,6%)  и  16  (26,2%)  детей.  Клиника  коньюгационной  желтухи  развилась  у  5  (10,9%)  и  9  (14,8%)  новорожденных.  Для  продолжения  динамического  наблюдения  и  лечения  на  второй  этап  был  переведен  3  (6,5%)  и  7  (11,5%)  детей.  Анализируя  полученные  данные  о  состоянии  новорожденных  было  установлено,  что  в  основной  группе  по  сравнению  с  контрольной  частота  асфиксии  легкой  и  средней  степени  тяжести  была  в  1,3  (p<0,05)  и  1,5  раза  больше,  признаки  перинатального  поражения  ЦНС  гипоксического  генеза  встречались  в  1,3  чаще.

Таким  образом,  результаты  проведенного  исследования  свидетельствуют  о  том,  что  период  гестации  у  женщин  с  рубцом  на  матке  чаще  осложнялся  угрозой  прерывания  беременности  и  развитием  фетоплацентарной  недостаточности.  Повторное  кесарево  сечение  сопряжено  с  определенными  техническими  затруднениями,  обусловленными  наличием  спаечного  процесса  передней  брюшной  стенки  и  брюшной  полости,  состоянием  рубца  на  матке  и  местом  расположения  плаценты.  Учитывая  данные  особенности,  ведение  беременности  и  тем  более  оперативное  родоразрешение  у  женщин  с  рубцом  на  матке  должно  проводиться  высококвалифицированным  специалистом,  имеющим  для  этого  достаточный  клинический  опыт  и  хорошую  техническую  подготовку. 

Список  литературы:

1.Абрамченко,  В.В.  Пути  снижения  абдоминального  родоразрешения  /  В.В.  Абрамченко  //  Журнал  акушерства  и  женских  болезней,  Т.  XLIX,  вып.2,  2000.-С.  69-74

2.Кулаков,  В.И.  Дискуссионные  вопросы  кесарева  сечения  /  В.И.  Кулаков,  Е.А.  Чернуха  //  Материалы  VI  Российского  форума  «Мать  и  дитя».  —  М.  :  МЕДИ  Экспо,  2004.  С.  109-112

3.Кулаков,  В.И.  Современный  взгляд  на  проблему  кесарева  сечения  /  В.И.  Кулаков,  Е.А.  Чернуха  //  Материалы  первого  регионального  научного  форума  «Мать  и  дитя».  Казань:  МЕДИ  Экспо,  2007.  -  С.  85-88

4.Савельева,  Г.М.  Кесарево  сечение  в  современном  акушерстве  /  Г.М.  Савельева,  Е.Я.  Караганова,  М.А.  Курцер  //  Акуш.  и  гин.  2007.  -  №2  .  -  С.  3-8

5.Серов,  В.Н.  Кесарево  сечение  в  системе  перинатального  акушерства  /  В.Н.  Серов  //  Русский  медицинский  журнал  :  РМЖ.  —  2004.  —  Т.  12,  №1.  —  С.  3-5 

6. Robson,  M.S.  Can  we  reduce  the  caesarean  section  rate  ?  /  M.S.  Robson  //  Best  practice  a  research  clinical  obstetric  and  gynecology.  2001.  —  Vol.  15,  №  1.  —  P.  179-184

7.Zellers,  R.A.  Complications  from  caesarean  section  /  R.A.  Zellers,  R.R.  Balaj  //  American  Journal  of  Clinical  Pathology  1996.  -  Vol.  105,  №2.  -  P.  251259