СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА И РАСПРОСТРАНЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЛЕЧЕНИЯ ИБС

Романова Татьяна Анатольевна

к.м.н., заместитель директора КДЦ,

РБ №1-Национальный центр медицины, г. Якутск

Воевода Михаил Иванович

чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф., директор НИИ терапии РАМН, г. Новосибирск

Петрова Ирина Родионовна

к.м.н., директор КДЦ, РБ №1-Национальный центр медицины, г. Якутск

Гырголькау Лариса Александровна

 к.м.н., с.н.с. НИИ терапии СО РАМН, г. Новосибирск

E-mail: l.gyrgolkay@iimed.ru

Абстракт

Проведено сравнение клинического статуса, результатов ультразвукового и ангиографического обследования 277 пациентов до и спустя 1 год после проведения различных методов лечения ИБС. Выявлены различия в прогрессировании атеросклеротического процес­са в КА у пациентов, перенёсших различные виды лечения ИБС.

Введение

Широкое внедрение в клиническую практику различных методов реваскуляризации ишемизированного миокарда значительно улучшило качество жизни пациентов [2]. В подавляющем числе исследований подтверждена эффективность выбора оперативной стратегии — хирургической и эндоваскулярной (коронарное шунтирование, транслюминальная баллонная ЧТКА и стентирование) в лечении больных с ИБС, по сравнению с консервативной [1,9,5,7]. После адекватно выполненных оперативных вмешательств, происходит улучшение клинического состояния больных, выражающееся в исчезновении или значительном урежении приступов стенокардии, увеличения толерантности к физической нагрузке [5], снижается вероятность развития инфаркта миокарда, возрастает выживаемость. Однако, причина развития атеросклеротического процесса не устраняется [6]. Рандомизированные исследования в группах больных после операции КШ и леченных только медикаментозно не выявили различий в частоте прогрессирования атеросклеротического поражения [4,8]. Модификация факторов риска ИБС может уменьшить вероятность прогрессирования заболевания [3,11,12]. Например, стабилизация атеросклеротического процесса в коронарных артериях возможна при применении адекватной гиполипидемической терапии [10,13]. Клиническое наблюдение за больными ИБС, перенёсшими коронарное шунтирование, ЧТКА и стентирование коронарных артерий, а также за больными, получающими стандартное медикаментозное лечение, позволит оценить выбор стратегии в лечении больных ИБС с целью достижения оптимального результата.

Цель: сравнить динамику клинического статуса, структурно-функциональных параметров сердца и ангиографических результатов спустя 1 год после проведения различных методов лечения ИБС: рентгенэндоваскулярного, хирургического и консервативного.

Материалы и методы: в исследование было включено 277 больных со стенокардией IФК — IVФК (по Канадской классификации), «безболевой ишемией», мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда (в разные сроки после инфаркта и различной локализации), у которых атеросклероз коронарных артерий (КА) был верифицирован ангиографически.

Для оценки клинического состояния были проанализированы жалобы, анамнез, данные объективного исследования. Учитывали перенесённый инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), наличие сахарного диабета (СД), артериальной гипертонии (АГ), отягощённой наследственности. Всем пациентам были проведены общеклинические и специальные методы исследования.

Ультразвуковое исследование сердца (ЭХОКГ) выполнялось на аппаратах Acuson-128/XP-10 (США) и HDI-3000 (СШA) в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации эхокардиографии — ASE (Schiller N.B. et al., 1989). Анализировались следующие показатели: конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в систолу и диастолу, толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в систолу и диастолу. Сократительная функция ЛЖ оценивалась по фракции выброса (ФВ) левого желудочка. Оценку систолической функции ЛЖ проводили в М-режиме по общепринятой методике L. Teicholz и соавторов (1976 г.). Для оценки выраженности гипертрофии миокарда рассчитывали массу ЛЖ по формуле «пенн-куб» R.B.Deveroux и соавторов.

Масса ЛЖ = 1,04 х [(ТМЖП + ТЗСЛЖ + КДР)³ ‑ КДР³] ‑ 13,6

Коронарная ангиография выполнялась в начале исследования всем 277 пациентам. Для характеристики состояния венечных артерий использовалась классификация, разработанная Ю.С. Петросяном и Л.С. Зингерманом (1974г.). Оценивался тип кровоснабжения сердца, количество поражённых артерий, степень и локализация стенозов КА, окклюзий. Критерием гемодинамически значимого поражения являлось сужение коронарного сосуда более 75% по диаметру, при поражении ствола ЛКА — более 50% по диаметру.

Применялись методы оперативного лечения ИБС: рентгенэндоваскулярный — ЧТКА и стентирование КА, а также метод хирургической реваскуляризации миокарда — аорто-коронарное шунтирование (АКШ) и маммаро-коронарное шунтирование (МКШ).

Хирургическая реваскуляризация миокарда выполнялась в НИИ патологии кровообращения им акад. Е.Н. Мешалкина (г.Новосибирск) и в РБ№1-Национальном центре медицины (г.Якутск). Диагностические и лечебные эндоваскулярные процедуры — в ОРХМДиЛ КДЦ РБ№1-НЦМ (г. Якутск), на ангиографической системе «Axiom Artis BA» фирмы Siemens (Германия).

Процедуры выполнялись по стандартным общепринятым показаниям: сужении просвета сосуда на 75% и более, как при однососудистом, так и при многососудистом поражении КА.

Консервативное лечение проводилось по стандартам, утверждённым приказами МЗиСР РФ.

В соответствии с видами лечения все пациенты (n=277) были распределены на 3 группы. В I группу были включены 60 пациентов, которым была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда, во II группу — 76 пациентов после ЧТКА и стентирования КА, в III группу вошли 141 пациент, получающий только консервативное лечение.

Спустя год проведено контрольное обследование 270 пациентов, 95 пациентам была проведена контрольная КАГ и шунтография, в том числе 59 пациентам I группы, 75 пациентам II группы и 137 пациентам III группы. При контрольном обследовании выявлено, что из числа больных, перенёсших хирургическую реваскуляризацию, в течение 1 года не выжило 7 (2,5%) больных ИБС. Статистически значимых различий в зависимости от видов лечения не отмечалось (р=0,717).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ SPSS 17.0. Для оценки достоверности их различий использовали t-критерий Стьюдента, тест Манн-Уитни. Дискретные величины сравнивали по критерию Пирсона и Фишера. Корреляционный анализ проводили по критерию Spearmen. Проверка гипотез проводилась для уровня вероятности 95% (р<0,05).

Результаты исследования

Пациенты, перенёсшие различные виды лечения, не различались между собой по возрасту, индексу массы тела, длительности ишеми­ческого и гипертонического анамнеза, максимальным цифрам арте­риального давления, систолического (САД) и диастолического (ДАД).

Таблица 1.

Сравнение исходных клинико-анамнестических показателей пациентов, получивших различные виды лечения ИБС

При сравнении исходных клинических и анамнестических данных у пациентов, получивших различные виды лечения ИБС, выявлено следующее: пациентам, перенёсшим проникающий инфаркт миокарда, хирургическая реваскуляризация миокарда выполнялась значимо чаще, чем консервативное и эндоваскулярное лечение. При стенокардии I ФК и II ФК пациенты чаще получали только консер­вативное лечение, а при стенокардии напряжения III ФК, в основном, выполнялось хирургическое и эндоваскулярное лечение ИБС. Пациен­ты I группы исходно чаще курили по сравнению с пациентами II группы и у них чаще выявлялись дислипидемии (ДЛП) по сравнению с больными ИБС получающими консервативное лечение (Таблица 1).

При контрольном обследовании, через год после начала наблюдения, было установлено, что повторный проникающий ИМ перенесли 10 пациентов. В том числе 3 (5%) пациента из I группы больных ИБС, перенёсших хирургическую реваскуляризацию миокарда, 3 (3,9%) — из II группы после ЧТКАи стентирования КА и 4 (2,8%) из III группы больных, консервативное лечение. Статистически значимых различий при сравнении этого показателя не выявлено. Также при контроле не было обнаружено значимых различий между группами больных по наличию сахарного диабета, курению, атеросклерозу сосудов других бассейнов. ОНМК за год наблюдения перенесли 5 пациентов, 1 (1,3%) — из числа больных II группы и 4 (2,8%) — из числа больных III группы. У пациентов, перенёсших хирургическую реваскуляризацию миокарда, ОНМК за период наблюдения не было.

За год наблюдения эпизоды нестабильности были зарегистрированы у 8 (13,3%) пациентов I группы, 6 (7,9%) пациентов II группы и 27 (19,1%) пациентов III группы. Сравнение этого показателя между пациентами трёх групп показало значимые различия между II и III группой: у больных ИБС, получающих медикаментозное лечение частота эпизодов нестабильности была выше, чем у пациентов, перенёсших ЧТКА и стентирование КА (р=0,029).

При изучении частоты ДЛП у больных через год после начала наблюдения были выявлены статистически значимые различия между пациентами, получающими консервативное лечение и пациентами после хирургического и эндоваскулярного лечения. Так, у больных ИБС, III группы, получающих медикаментозное лечение, ДЛП была зарегистрирована у 89 (63,1%) пациентов, частота её была выше, чем у больных ИБС I и IIгруппы (р=0,005; р=0,041). При сравнение исходной и контрольной частоты ДЛП у пациентов I группы были выявлены значимые различия: в дианмике число пациентов с ДЛП уменьшилось почти в 2 раза (88% и 42%, р=0,00001). У пациентов II группы, число больных с ДЛП при контроле было значимо меньше, чем в начале исследования (78% и 49%, р=0,0004).

Выявленные различия в частоте ДЛП у пациентов разных групп возникли, прежде всего, в связи с проведением интенсивной гипохолестеринемической терапии после хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС, наиболее тщательного диспансерного наблюдения за этими больными в амбулаторных учреждениях здравоохранения и высокой приверженностью к гипохолесте­рине­мической терапии самих пациентов, перенёсших оперативные методы реваскуляризации миокарда.

Однако, при сравнении частоты ДЛП в начале исследования и при контроле, спустя 1 год, в группе пациентов, получающих медикаментозное лечение, выявлена тенденция к снижению числа больных с ДЛП (р=0,064), что явилось результатом применения стандартного клинического подхода в лечении больных ИБС с использованием гипохолестеринемических препаратов.

Нами проведено сопоставление структурно-функциональных показателей ЛЖ у пациентов, получавших различные виды лечения ИБС по результатам ультразвукового исследования сердца. Анализ исходных параметров ЛЖ у пациентов до оперативного лечения показал, что средние показатели ТЗСЛЖД, ТЗСЛЖС, ТМЖПС и ФВ у пациентов, перенёсших хирургическое лечение ИБС, были значимо ниже, чем у пациентов, получающих только медикаментозное лечение и перенёсших ЧТКА и стентирование КА. Сравнение исходных структурно-функциональных параметров ЛЖ между пациентами II и III групп не выявило значимых различий (Таблица 2).

Таблица 2.

Сравнение исходных параметров ЛЖ у пациентов ИБС

Анализируя контрольные структурно-функциональные параметры ЛЖ между группами пациентов, перенёсших различные методы реваскуляризации миокарда и пациентов, получавших только медикаментозное лечение, мы выявили следующие различия: ФВ у пациентов перенёсших хирургическую реваскуляризацию увеличилась за период наблюдения с 56,65±1,38 до 59,58±1,02, но оставалась значимо ниже, чем у пациентов после рентгенэндоваскулярного лечения ИБС — 62,35±0,9 (р=0,043); средние показатели ТЗСЛЖ, ТМЖП в систолу были также ниже, чем у пациентов получивших эндоваскулярное лечение (Таблица 3).

Таблица 3.

Сравнение контрольных параметров ЛЖ у больных ИБС

Сравнение контрольных результатов ультразвукового исследования сердца между пациентами I и III группы, показало, что линейные показатели ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖ и ТМЖП) и ММЛЖ у больных ИБС спустя год после хирургической реваскуляризации были значительно меньше, чем у больных, получавших в течение года только медикаментозное лечение.

При сравнении параметров и ФВ ЛЖ у пациентов после ЧИКА и стентирования КА и пациентов, получающих консервативное лечение, в динамике отмечаются различия по ТЗСЛЖС и ФВ. Так, средний показатель ТЗСЛЖ в систолу и средний показатель ФВ ЛЖ были значимо выше у пациентов, получивших эндоваскулярное лечение (р=0,038; р=0,04).

Проведено исследование динамики изменений параметров ЛЖ за одногодичный период наблюдения у пациентов, получающих различные виды лечения ИБС. Сравнение исходных и контрольных линейно-функциональных показателей ЛЖ в группе пациентов, перенёсших хирургическое лечение ИБС выявило статистически значимое увеличение ТЗСЛЖ в систолу, ТМЖП в систолу (р=0,0001; р=0,0001, соответственно). При анализе динамических изменений параметров ЛЖ у пациентов, перенёсших рентгенэндоваскулярное лечение ИБС, выявлено не только увеличение показателей ТЗСЛЖ и ТМЖП в систолу, но и увеличение среднего показателя ФВ ЛЖ. У пациентов этой группы в результате лечения улучшилась сократительная способность миокарда ЛЖ.

Таблица 4.

Сравнение исходных и контрольных структурно-функциональных показателей ЛЖ у пациентов II группы

В группе больных получающих только медикаментозное лечение за период наблюдения выявлено увеличение показателей ТЗСЛЖС, ТМЖПС, увеличение КДР и КСР, значимое снижение ФВ и увеличе­ние ММЛЖ. У пациентов этой группы произошла отрицательная ди­намика параметров ЛЖ — увеличение полости ЛЖ, снижение ФВ ЛЖ.

Таблица 5.

Сравнение структурно-функциональных показателей ЛЖ у пациентов III группы, получающих медикаментозное лечение

В результате, за 1 год наблюдения у больных при различных видах лечения ИБС структурно-функциональные параметры ЛЖ изменились. Учитывая, что хирургическая реваскуляризация миокарда в основном выполнялась пациентам, перенёсшим проникающий инфаркт миокарда и имеющим наибольшие изменения параметров ЛЖ, за короткий период наблюдения отмечена незначительная положительная динамика — увеличение систолических размеров задней стенки ЛЖ и перегородки при не изменившейся полости ЛЖ, с незначительным нарастанием ФВ. У пациентов, перенёсших эндоваскулярное лечение ИБС, кроме увеличения параметров ТЗСЛЖС и ТМЖПС значимо увеличилась ФВ ЛЖ при нормальных значениях КДР и КСР. У пациентов, получающих только медикамен­тозное лечение, произошло значимое изменение структурно-функциональных параметров ЛЖ, связанное с расширением полости ЛЖ и увеличением ММЛЖ.

По результатам КАГ, нами было проведено сравнение степени атеросклеротического поражения КА у больных ИБС до оперативного лечения и спустя год после оперативного лечения (Таблица 6).

Таблица 6.

Сравнение исходных и контрольных результатов КАГ у больных с ИБС I группы

В результате не выявлено статистически значимых различий между исходными и контрольными показателями атероскле­ротического поражения КА, однако, в динамике произошло увеличение числа пациентов с 3‑ сосудистым поражением КА и отсутствием пациентов с незначительными стенозами КА.

Таблица 7.

Сравнение исходных и контрольных результатов КАГ у больных с ИБС II группы

При сравнении степени атеросклеротического поражения КА у больных ИБС до проведения и после проведения рентгенэндоваскулярного лечения выявлены значимые различия по частоте 2-сосудистого поражения КА. Так, при контроле число пациентов, имеющих 2-сосудистое поражение КА, было значимо меньше, чем до ЧТКА и стентирования КА. Кроме этого, в динамике появились пациенты с незначительными стенозами КА — 20 (40,8%) больных ИБС. Различия по частоте 1-сосудистого и 3-хсосудистого поражения КА у пациентов II группы были не значимыми, но в динамике отмечается уменьшение числа больных с данной степенью поражения КА (Таблица 7).

Сравнение результатов КАГ в группе больных ИБС, получающих консервативное лечение, показало статистически значимые различия по частоте 1-сосудистого поражения КА. При контроле число пациентов с 1-сосудистым поражением КА было выше, чем в начале исследования. При сравнении исходного и контрольного числа пациентов с незначительными стенозами КА, 2-, и 3-сосудистым атеросклеротическим поражением КА, статистически значимых различий не выявлено (Таблица 8).

Таблица 8.

Сравнение исходных и контрольных результатов КАГ у больных с ИБС III группы

По результатам КАГ, выполненной вначале исследования, установлено, что пациентам с ИБС и многососудистым атеросклеротическим поражением коронарного русла чаще применялись методы хирургической реваскуляризации миокарда. Из 76 пациентов, которым была выполнена ЧТКА и стентирование КА, 52,6% имели однососудистое поражение магистральных артерий сердца. Из общего числа больных, получающих консервативное лечение (n=141), исходно 55,3% пациентов не имели критических стенозов в КА, 14,9% имели 2-сосудистое поражение КА и 18,4% — 3‑сосудистое поражение КА.

По результатам КАГ, выполненной при контроле, установлено, что максимальное число больных ИБС I группы (46,2%) имели 3-сосудистое поражение КА, II группы — незначительные стенозы (40,8%), III группы — 1-сосудистые поражения (45,0%).

Наше исследование показало, что частота прогрессирования атеросклеротического поражения КА за год наблюдения различалась в группах больных, перенёсших хирургические вмешательства, рентгенэндоваскулярные и получавших только медикаментозное лечение. Так, в группе больных после хирургической реваскуляризации миокарда не выявлено значимой динамики в степени атеросклеротического поражения КА. В группе больных после ЧТКА и стентирования КА произошло значимое снижение степени поражения КА, связанное с эффективным восстановлением просвета сосудов при установке стентов и отсутствием рестенозов в стентах в течение года наблюдения. При медикаментозном лечении выявлена отрицательная динамика в частоте прогрессирования атеросклеротического поражения КА

Выводы:

1.При сравнении частоты клинических проявлений ИБС у пациентов, получавших различные виды лечения, выявлено, что при медикаментозном лечении частота эпизодов нестабильной стенокардии за год наблюдения была значимо выше по сравнению с пациентами, перенёсшими ангиопластику и стентирование КА (р=0,029).

2.За год наблюдения у пациентов после применения оперативных методов лечения ИБС частота ДЛП была реже, чем у больных ИБС, получающих медикаментозное лечение (р=0,005; р=0,041).

3.У пациентов, перенёсших оперативные методы реваскуляризации миокарда, отмечается благоприятное течение процесса ремоделирования ЛЖ с положительной динамикой насосной и сократительной функций миокарда.

В группе пациентов, получавших консервативное лечение, за год наблюдения отмечалась отрицательная динамика изменений структурно — функциональных показателей ЛЖ, характеризующаяся увеличением полости ЛЖ, снижением ФВ ЛЖ и увеличением ММЛЖ.

4.В результате клинического наблюдения выявлены различия в прогрессировании атеросклеротического процесса в КА у пациентов, перенёсших различные виды лечения ИБС. Только у пациентов III группы, получающей медикаментозное лечение, в течение года отмечалось увеличение степени поражения КА.

Таким образом, результаты нашего исследования доказывают, что применение стратегии оперативных вмешательств оказывает положительное влияние на структурно-функциональные параметры ЛЖ, степень распространения атеросклеротического поражения в КА, тем самым улучшая клинический статус больных ИБС.

Список литературы:

1.Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Коломбо А., Бузиашвилли Ю. И. Интервенционные методы лечения ИБС // НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002; стр.264.

2.Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Хирургия сердца и сосудов в Российской Федерации (1996‑1997 годы) // Анналы хирургии; 1998; №6; стр.5‑13.

3.Богопольская О. М. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений после аортокоронарного шунтирования // Кардиология с серд.-сосуд. хирургия; том 1;№1; 2007; стр.52‑55.

4.Кнышов Г. В., Фуркало С. Н., Урсуленко В. И. и др. Возможности прогностической оценки состояния аортокоронарных трансплантатов и динамика изменений коронарного русла у больных ИБС после аортокоронарного шунирования // Грудная и серд.-сосуд. хирургия,1994;№2; стр.27‑30.

5.Навицкас Р. С., Киндурис Ш. Ю., Цинакявичус А. Ю. и др. Оценка ближайших и отдалённых результатов операций аортокоронарного шунтрования и чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики при помощи чрезпищеводной электростимуляции предсердий // Кардиология; 1994; №8;стр. 39‑43.

6.Brener S. J., Ellis S.J. Repeat revascularization in patients with prior CABG: angioplasty or surgery? // ACC Curr. J.Review, 1997; Vol. 6; Р.42‑44.

7.Сavender J. B., Rogers W.J., Fisher L.D. at al.//Effects smoking and survival and morbidity in patients randomized to medical or surgical therapy in the Coronary Artery Surgery Study (CASS): 10-year follow up // J. Am. Coll. Cardiol.,1992; 20; 287‑294.

8.Frick M.N. Valle M., Harjola P.T. Progression of coronary artery disease in randomized medical and surgical patients over a 5-year angiographic follow-ap // Amer.J.Cardiol.;1 983; Vol.52; P.681‑685.

9.Hueb W.A., Bellotti G., de Oliveira S.A. et al. The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS): a prospective, randomized trial of medical therapy, ballon angioplasty or bypass surdgery for proximal left arterior descending artery stenosis // Ibid., 1995; Vol.26; Р.1600-1605.

10.Nissen S., Tuscu M. , Schoenhagen P. at al. // Effect of intensive Compared With Moderste Lipid-Lowering Therapy on Progression of Coronary Atherosclerosis a Randomized Controlled Trial // JAMA, 2004; 291 (9); 1071‑1080.

11.Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A., Rouleau J.L. et al. For the Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels // N. Engl. J. Med., 1996. — V.335. — P.1001— 1009.

12.Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesrerol lowening in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. — 1994. — V. 344 — P. 1383-1389.

13.Jukema J.W., Bruschke A.V.G., van Boven A.G. et al. Effects of lipid lowering by pravastatin on pro-gression and regression of CAD in symptomatic men with normal to moderately elevated serum cholesterol levels: the Regression Growth Evaluation Statin Study (REGRESS) // Circulation; 1995; 91 (10); 2528‑2540.