ОГРАНИЧЕНИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Лошакова Лариса Юрьевна

доцент, к. м. н., КемГМА, г. Кемерово

E-mail: clsr@kemsma.ru

Киселев Геннадий Федорович

профессор, д. м. н., КемГМА, г. Кемерово

Исходя из формулы Деминга «98/2» означающей, что на 98 % проблемы в организации зависят не от людей, а от системы, и определяются присущими ей недостатками [3], можно утверждать, что существующая в настоящее время система оказания стоматологической помощи детям раннего возраста нуждается в совершенствовании качества оказания услуг в этой сфере, так как вопрос высокой заболеваемости кариесом временных зубов до сих пор остается нерешенным [2].

Система оказания детской стоматологической помощи – это совокупность процессов. Тому подтверждение —цитата из Приказа МЗ и СР РФ от 03.12.2009 № 946н: «Оказание медицинской помощи детям с заболеваниями зубов ... осуществляется в рамках последовательного лечебно-диагностического процесса и реабилитации...». Предполагается, что если процессы работают в оптимальном режиме, то результативность всей системы максимальна. Но, к сожалению, такой подход совершенно упускает из виду фактор взаимовлияния и взаимозависимости процессов внутри системы. Поэтому, как бы вы не улучшали существующие процессы, только усилия, направленные на укрепление слабого звена, приведут к заметным улучшениям. Слабое звено —это ограничение системы.

Цель:выявление ограничений системы оказания стоматологической помощи детям раннего возраста.

Материалы и методы:Было обследовано 689 детей 2‑3-летнего возраста. Методика клинического обследования предусматривала стоматологический осмотр ребенка и опрос родителей. Результаты представлены в виде относительных показателей с приведением отношения числа единиц определенной группы (части совокупности) к общему объему. Точность оценки производилась с помощью 95 % доверительного интервала.

Для представления ситуации, при которой происходит возникновение и развитие раннего кариеса временных зубов, а также для выявления скрытых истинных причин этого нежелательного явления был использован инструмент системного уровня —теория ограничений Голдратта (TheoryofConstraints—ТОС), в рамках которого было построено дерево текущей реальности (ДТР) —логическая цепочка связанных причин и следствий от нежелательного явления до истинной причины или ключевой проблемы [1]. Ключевая проблема (КП) —это истинная причина, ответственная за 70 и более процентов нежелательных явлений.

Результаты исследования:В основу логических построений ДТР были положены три обязательных условия формирования раннего кариеса зубов: наличие кариесогенной флоры в полости рта, чрезмерное потребление легкоферментируемых углеводов и низкая кислотоустойчивость зубов.

Утверждение, что у большинства детей 2–3-летнего возраста в полости рта имеется кариесогенная флора, было подтверждено тем, что среди 72,9 % (502/689) (95 % ДИ 69,6–76,2 %) детей зубной налет был выявлен при визуальном осмотре.

Сравнение результатов стоматологического обследования детей и ответов родителей о характере ухода за полостью рта ребенка показало, что подавляющее большинство пап и мам не обеспечивают качественного ухода за полостью рта своих детей. Это происходит в результате того, что 85,1 % (586/689) (95 % ДИ 82,3‑87,9 %) родителей не умеют ухаживать за детскими зубами и 73,6 % (507/689) (95 % ДИ 70,3–76,9 %) —не заинтересованы в уходе за полостью рта ребенка. В свою очередь это проистекает из того, что многие взрослые не информированы о значимости временных зубов для здоровья ребенка и о значимости гигиенического ухода за полостью рта для сохранности зубов (44,8 % (309/689) (95 % ДИ 40,9–48,7 %) и 41,7 % (287/689) (95 % ДИ 37,8–45,5 %) соответственно). На вопрос «где вы обучались методам ухода за полостью рта?» 51,7 % (356/689) (95 % ДИ 47,8–55,6 %) родителей ответили «я не обучался(ась)». Некоторые респонденты (23,9 % (165/689) (95% ДИ 20,6–27,3 %)) показали, что их дети противятся проведению чистки зубов. До сих пор 26,3 % (181/689) (95% ДИ 22,9–29,8 %) родителей чистят собственные зубы нерегулярно. Причиной этому является то, что большинство взрослых не умеют ухаживать за полостью рта (стандартным методом чистки зубов владеют лишь 48,3 % (333/689) (95% ДИ 44,4–52,2 %)) и не информированы о значимости гигиенического ухода за полостью рта. Так 36,6 % (252/689) (95% ДИ 32,8–40,4 %) родителей гигиенический уход за полостью рта проводят лишь с целью устранения неприятного запаха изо рта. Таким образом, было выявлено, что ключевой пробле­мой наличия кариесогенной флоры в полости рта является отсутствие системы стоматологического гигиенического обучения и воспитания населения, приводящее к отсутствию у них навыка ухода за полостью рта и мотивации к данному гигиеническому мероприятию.

Утверждение, что среди детей раннего возраста наблюдается чрезмерное потребление легкоферментируемых углеводов, было подтверждено тем, что половина детей (50,7 % (349/689) (95 % ДИ 47,0–54,4 %)) употребляют сладкую пищу 3–4 раз в день, некоторые дети (22,6 % (156/689) (95 % ДИ 19,3–25,9 %)) это делают более 4 раз в день. Половина детей (51,2 % (353/689) (95 % ДИ 47,3–55,1 %)) ежедневно потребляют леденцовые сладости. При этом 54,7 % (377/689) (95 % ДИ 50,8–58,7 %) детей съедают сахара и конфет более 60 г в сутки (ВОЗ рекомендует не более 20 г). Причиной этому является то, что 63,1 % (435/689) (95 % ДИ 59,5–66,7 %) детей любят сладости, и лишь некоторые родители (17,0 % (117/689) (95 % ДИ 14,0–20,0 %)) ограничивают потребление ребенком сладкой пищи. Пищевой стереотип «сладкоежки» формируется в результате раннего включения в питание ребенка сладкой пищи (большинство детей 61,2 % (422/689) (95 % ДИ 57,6–64,8 %) узнали вкус сладкого в первый год жизни) и копирования детьми стереотипа питания своих родителей-»сладкоежек» (59,2 % (408/689) (95 % ДИ 55,4–63,1 %)). Такое пищевое поведение проистекает из незнания родителями роли сахара в этиологии кариеса: подавляющее большинство (81,3 % (560/689) (95 % ДИ 78,3–84,4 %)) считает, что пагубное влияние сладостей на состояние зубов зависит от их количества и только 13,4 % (92/689) (95% ДИ 10,9–15,9 %) родителей знают, что течение кариеса усугубляет время нахождения сладостей во рту. Для уменьшения времени нахождения сахара в полости рта лишь 20,2 % (139/689) (95 % ДИ 17,1–23,4 %) детей очищают полость рта от остатков сладкой пищи сразу после ее приема. О возможности замены сахара сладостями, не содержащими свободных сахаров, для снижения риска развития кариеса информировано всего 3,1 % (21/689) (95 % ДИ 1,7–4,4 %) населения. Ключевой причиной длительного нахождения легкоферментируемых углеводов в полости рта ребенка также является отсутствие системы стоматологического гигиенического обучения и воспитания населения.

Множественный кариес у детей до 3-х лет является результатом низкой кислотоустойчивости тканей временных зубов, которая в свою очередь обусловлена двумя совокупными причинами: наличием порока развития тканей зубов (гипоплазия временных зубов отмечается среди 24,2 % (167/689) (95 % ДИ 21,0–27,4 %) детей) и отсутствием мероприятий по повышению резистентности эмали зубов (с целью профилактики кариеса временных зубов у своих 2-х и 3-летних детей посещали стоматолога лишь 5,5 % (38/689) (95 % ДИ 3,7‑7,3 %) опрошенных родителей).

Истинной причиной того, что профилактика пороков развития тканей временных зубов не проводится, являются ограниченные финансовые возможности системы ОМС. Недостаток средств в системе ОМС приводит к отсутствию стоматологических кабинетов и специалистов стоматологического профиля в подавляющем большинстве женских консультаций и детских многопрофильных поликлиник. Неимение координационного и методического центра стоматологической патологии обусловливает отсутствие методик выявления беременных с риском порочного формирования временных зубов плода, а также и самих детей; методик антенатальной и постнатальной профилактики пороков развития зубов и информационной преемственности между женскими консультациями и детскими многопрофильными поликлиниками по вопросам стоматологического развития.

Вышеперечисленное объясняет и тот факт, что не выявляются дети с низкой кислотоустойчивостью зубов. А в сочетании с тем, что родители и стоматологи не заинтересованы в профилактике стоматологических заболеваний (как антенатальной, так и постнатальной) все это является причиной того, что данные мероприятия среди большинства 2–3-летних детей не проводятся. Об этом свидетельствует то, что 54,1 % (373/689) (95 % ДИ 50,4–57,8 %) родителей считают профилактику кариеса временных зубов ненужным мероприятием, а 15,2 % (105/689) (95 % ДИ 12,5 до 17,9 %) —затрудняются ответить на вопрос о необходимости мероприятий по профилактике кариеса у детей до 3 лет. Анкетирование врачей стоматологов-педиатров при прохождении сертификационных циклов показало, что большинство специалистов (68,4 % (47/68) (95 % ДИ 57,4–79,5 %)) не знают особенностей этиопатегенеза раннего кариеса.

Вывод: С помощью ДТР была выявлена ключевая проблема организации стоматологической помощи для детей до 3 лет, лежащая в сфере нашего влияния: отсутствие стоматологического гигиенического обучения и воспитания населения, усугубляющаяся ограниченными финансовыми возможностями ОМС и отсутствием координационной и методической организации профилактики стоматологической патологии. 

Список литературы:

1.        Детмер У. Теория ограничений Голдратта: Системный подход к непрерывному совершенствованию. Пер. с англ. — 2-е изд. — М.: Альпина Бизнес Букс, 2008. 444 с.

2.        Корчагина В. В. Лечение кариеса зубов у детей раннего возраста. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. 168 с.

3.        Нив Г. Р. Пространство доктора Деминга: Принципы построения устойчивого бизнеса. — М.: Альпина Бизнес Букс, 2005. 370 с.