ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ У ЖЕНЩИН С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Асатова Мунира Мирюсуповна

д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедры Акушерства-гинекологии и перинатальной медицины Ташкентского института усовершенствования врачей, г.  Ташкент

Абдукаримов Ташпулат Абдукаримович

канд. мед. наук, директор филиала Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии в г. Наманган.

E-mail: olgahegay@yandex.ru, tashpulat1355@mail.ru

По данным литературы наибольшее число летальных исходов у женщин с ревматическими пороками сердца (РПС) наблюдалось в последовом и раннем послеродовом периодах [5, 7]. Данные литературы свидетельствуют, что 2/3 материнских смертей при пороках сердца приходится на послеродовый период. Причины летальных исходов острая правожелудочковая недостаточность, обусловленная легочной гипертензией, аритмии, отек легких, тромбоэмболические осложнения [5]. Известно, что непосредственно после рождения ребенка наступает резкое перераспределение крови, в результате чего может наступить острое расстройство кровообращения [7]. В раннем послеродовом периоде увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК) в результате поступления жидкости из тканей, что сопровождается повышением преднагрузки и нередко приводит к осложнениям у родильниц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [1].

Выбор оптимальной тактики ведения родов и послеродового периода у беременных с пороками сердца является одним из наиболее эффективных путей снижения материнской и перинатальной смертности [2, 3]. Прогнозирование и профилактика послеродовых осложнений у родильниц с пороками сердца остаются малоизученными. Предупреждение резких гемодинамических сдвигов, ослабление родового стресса, уменьшение кровопотери, комплексная терапия, позволяют улучшить акушерские и перинатальные исходы у беременных с РПС [4]. В отношении метода родоразрешения у женщин с митральными пороками сердца нет однозначного решения. Одни исследователи считают, что при митральном стенозе и I—II функциональных классах сердечной недостаточности целесообразно проводить роды через естественные родовые пути с укорочением второго периода. В случае III—IV классов сердечной недостаточности показана плановая операция кесарева сечения в сроки 36—37 недель [2, 7]. Другие авторы приводят аргументы в пользу оперативного родоразрешения с целью профилактики перинатальных осложнений [1].

В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилось изучение исходов родов и состояния новорожденных у женщин с ревматическими пороками сердца в зависимости от акушерской тактики.

Материал и методы исследования.

Особенности течения послеродового периода, состояние новорожденных были изучены у женщин с недостаточностью митрального клапана (НМК) в зависимости от метода родоразрешения: у 14 после оперативного родоразрешения и у 76 женщин после родов через естественные родовые пути. Из числа беременных с митральным стенозом (МС) (130 человек) в период беременности в экстренном порядке была проведена комиссуротомия 13 беременным и из дальнейшего исследования они были исключены. Из 117 рожениц с МС 17-ти было произведено оперативное родоразрешение, у 100 рожениц роды проведены через естественные родовые пути.

В послеродовом периоде наряду с оценкой клинических параметров: общее состояние, жалобы, признаки сердечной недостаточности, темпы инволюции матки, состояние молочных желез, проводился динамический анализ ЭКГ, показателей центральной гемодинамики, лабораторных и инструментальных методов. Исследование функционального состояния миокарда и структурно-геометрических параметров сердца осуществлялось при помощи эхокардиографии с использованием аппарата УЗИ сканер ЭХО Доплер фирмы Филипс-1500 производства Германии, кардиальный датчик мощностью 2,5—4,5 мГц по стандартной методике. Проводились расчетные методы оценки центральной и периферической гемодинамики по стандартным формулам (ударный объем сердца (УО), сердечный индекс (СИ), минутный объем сердца (МОС), ударный индекс (УИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), фракция выброса (ФВ), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО).

Результаты исследования и обсуждение.

По мнению М. А. Репиной (2008), у пациенток с митральной регургитацией целесообразно ведение родов через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания [1]. Если во время родов вследствие сокращения матки в сосудистое русло выбрасывается в среднем 300—500 мл крови, что сопровождается резким увеличением сердечного выброса на 80 %, то во время кесарева сечения большой объем крови примерно 1000,0—2000,0 мл из маточных сосудов в результате быстрого сокращения матки, за короткий отрезок времени, перемещается в сосудистое русло, вызывая резкую перегрузку правых отделов сердца [6]. Данное обстоятельство особо значимо в условиях наличия порока сердца, что часто сопровождается развитием правожелудочковой недостаточности и отека легких.

Сравнительное изучение гемодинамических показателей у родильниц в зависимости от метода родоразрешения показало, что при родоразрешении беременных с РПС через естественные родовые пути показатели центральной гемодинамики относительно стабильные. Достоверно высокие показатели УО отмечены при консервативном родоразрешении, как у женщин с НМК, так и с МС (84,2±1,4 мл против 78,6±2,2 мл, р<0,05 и 82,4±1,8 мл против 74,4±1,6 мл соответственно (Р<0,01)). При абдоминальном родоразрешении показатели КДО и КСО были достоверно более высокими. Так, КДО у женщин с НМК родоразрешенных путем операции кесарева сечения составил 152,4±4,8 см³ против 140,2±1,8 см³ при родах (Р<0,05). Аналогичная динамика прослеживалась и у женщин с МС 154,4±1,8 см³ против 146,4±1,6 см³ (Р<0,01). Показатели КСО у родильниц с НМК и родоразрешенных через естественные родовые пути составили 38,8±0,8 см³ против 42,6±1,4 см³ при кесаревом сечении (Р<0,001). У родильниц с МС КСО после естественных родов составил 44,6±1,2 см³ против 48,4±1,4 см³при кесаревом сечении (Р<0,05). Что касается показателей СИ и УИ, то они были достоверно низкими у родильниц с НМК и с МС. У родильниц с НМК после оперативного родоразрешения ФВ была достоверно снижена как при НМК, так и у женщин с МС.

В консенсус-документе экспертов отмечено, что кесарево сечение позволяя избежать стресса связанного с родами, не является щадящим методом при стенотических пороках сердца, так как способствует развитию «гемодинамического удара» за счет поступления крови из сокращенной матки, и следовательно, перегрузки сердечно-сосудистой системы [5].

Результаты дифференцированного изучения течения послеродового периода у родильниц с РПС в зависимости от метода родоразрешения свидетельствуют о том, что более благоприятное течение отмечено при консервативном ведении родов. Частота таких осложнений, как нарушение ритма, мерцательная аритмия, обострение ревматического процесса часто регистрировались в случаях абдоминального родоразрешения и у пациенток с МС.

Исходы родов через естественные родовые пути у беременных с РПС имеют ряд преимуществ для новорожденных по сравнению с оперативными родами. Так, при кесаревом сечении у беременных с НМК в 2,5 раза чаще регистрировались пневмопатия и синдром дыхательных расстройств (СДР), синдром гипервозбудимости в 2 раза по сравнению с консервативными родами. Исходы консервативного родоразрешения у беременных с РПС для новорожденных имеют ряд преимуществ по сравнению с оперативными родами отмечается снижение СДР и синдрома гипервозбудимости.

Таким образом, роды у беременных с РПС через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием являются более предпочтительными. Оперативное родоразрешение не лишено неблагоприятных гемодинамических последствий, связанных с обезболиванием, риском тромбоэмболических осложнений, нагрузки на сердечно-сосудистую систему, которую испытывает организм во время операции, вследствие резкого перераспределения крови весьма значительны. Гемодинамические изменения, наблюдаемые после кесарева сечения у женщин с РПС, могут проявляться снижением УО на 6,7 % при НМК и 9,7 % при МС, снижением МОС на 10,4 % при НМК и 12,2 % при МС, повышением ОПСС на 2 % при НМК и 2,5 % при МС по сравнению с беременными, родоразрешенными через естественные родовые пути. Течение послеродового и неонатального периода также более благоприятно при консервативном ведении родов у женщин с РПС.

Список литературы:

1.        Репина М. А., Кузьмина-Крутецкая С. Р. Приобретенные пороки сердца и беременность (в помощь практическому врачу) // Журнал акушерства и женских болезней. — 2008. — Том LVII, №1. — С. 100—108.

2.        Clark S. L. Labor and delivery in the presence of mitral stenosis: Central hemodynamic observations. Am. J. Obst. and gynecol. — 1995. — Vol. 152 (8). — P. 984—989.

3.        Drenthen W. Outcome of Pregnancy in Women with Congenital Heart Disease A Literature Reviw/ W. Drenthen, P. G. Pieper, J. Roos-Hesselink et al.// Journal of the American College of Cardiology. — 2007. — Vol.19. — P. 2303—2311.

4.        Gonzales Maqueda I., Armada Romero E., Diaz Recasens J., Garcia De Vinuesa P. G., Garcia Moll M., Gonzales Garcia A., Fernandez Burgos C., Iniguez Romo A., Rayo Lerena I. Practice guidelines of the Spanish Society of Cardiology for the management of cardiac disease in pregnancy. // Rev Esp Cardiol. — 2000. — Vol. 53(11). — P. 1474—1495.

5.        Oakley C., Child A., Iung B. Expert consensus document of management of cardiovascular disease during pregnancy// Europe Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 761-781.

6.        O’Hara G., Greenspoon J. Labour and delivery in the presence of mitral stenosis: central haemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol. — 1995. — Vol.89. — P. 984—998.

7.        Silversides C. K., Colman J. M., Sermer M., Siu S. C. Cardiac risk in pregnant women with rheumatic mitral stenosis// Anesthesiology. — 2003. — Vol. 91 — P. 1382—1385.