КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК ОБЪЕКТ ОЦЕНКИ И УПРАВЛЕНИЯ

Ткач Ольга Алексеевна

аспирант, СФУ, г. Красноярск

Е-mail: tkach-oa@mail.ru

На современном этапе реформирования здравоохранения в нашей стране первостепенная роль отводится первичной медицинской помощи, адаптации ее к условиям рынка, расширению объема оказываемых услуг, совершенствованию качества и эффективности медицинской помощи населению. Решение этих задач возможно лишь на основе создания достаточно стройной и эффективной системы управления качеством медицинской помощи и ресурсами каждого амбулаторно-поликлинического учреждения. Возможность и своевременность создания такой системы подчеркивается в совместном приказе МЗ РФ и Федерального Фонда ОМС № 363/77 от 10.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

Задачи удовлетворения потребности населения в высококачественной медицинской помощи, информационного обеспечения различных уровней управления по вопросам деятельности лечебно-профилактических учреждений, а также дифференцированной оценки и оплаты труда медицинских работников требует создания действенных механизмов оценки качества и эффективности медицинской помощи, внедрения их в практику здравоохранения. Проблемы, стоящие в связи с этим перед органами и учреждениями здравоохранения, во многом созвучны одной из задач, сформулированной Европейским бюро ВОЗ в рамках региональной стратегии по достижению здоровья для всех, которая гласит, что все государства — члены организации должны создать эффективные механизмы, обеспечивающие качество обслуживания пациентов в рамках системы здравоохранения этих стран. Создание таких механизмов, по мнению ВОЗ, во многом диктуется и теми соображения, что увеличение капиталовложений на развитие здравоохранения, благодаря которым происходит насыщение больничными койками, врачами, медикаментами и т. д., тем не менее, не всегда приводит к соответствующему увеличению показателей состояния здоровья населения и повышению его удовлетворенности оказываемой медицинской помощью.

В настоящее время на территории Российской Федерации завершился период создания и формирования системы обязательного медицинского страхования. На начальном этапе создания системы ОМС определился один из центральных вопросов это необходимость обеспечения качественной медицинской помощи застрахованным гражданам. Определение качества медицинской помощи, как объекта оценки, необходимо для выбора цели, стратегии, постановки адекватных им задач и обоснования критериев их реализации.

Рисунок 1. Круг обеспечения качества.

Под качеством медицинской помощи следует понимать содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способность врача снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

В условиях интеграции лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) с системой ОМС возрастает актуальность проблемы качества медицинской помощи, подходов к ее оценке. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи [1]. Как показывает обобщенный анализ данных литературы, обозначенная проблема решается исследователями, специалистами практического здравоохранения и сотрудниками других заинтересованных структур различными приемами, включающие оценку качества медицинской помощи по структуре и результатам ее оказания, стандартам, экспертным характеристикам, опросам. Методологически более корректно и правомерно было бы не пытаться комплексно объединить множество различных методов, а разработать концептуально обоснованный, исходя из сущности изучаемого понятия, метод оценки качества медицинской помощи, обобщенно обозначенный как метод системного подхода.

Решение проблемы системного подхода в задачах оценки качества медицинской помощи лежит не в плоскости интегрирования отдельных подходов в желаемую модель системы, а в направлении от некой модели деятельности ЛПУ, его структур и специалистов в специфическом поле рыночных отношений, в частности, в реализуемой в настоящее время системе ОМС. Построение такой модели, объективно отображающей взаимоотношения элементов и характеристик медицинской деятельности, является приоритетной задачей в решении сопричастных проблем, возникающих на пути научных исследований и практической деятельности.

Один из вариантов такой условной модели медицинской деятельности в условиях рыночных отношений представлен на рисунке (рис. 1).

Анализируя полученную модель, наряду с логическим соотношением ее элементов удается выделить 7 условных уровней стандартизации медицинской деятельности: проблемный, лицензирования, аккредитации, деонтологических характеристик, экономических, технологических, результативности.

Рисунок 2. Уровни стандартизации медицинской деятельности

В соответствии с выделенными условными уровнями определяются точки приложения экспертных приемов и форм, которые по своей сути соответствуют объективным характеристикам конкретного уровня. Выделение уровней вскрывает сущность множества предлагаемых и применяемых разными авторами подходов к оценке качества медицинской помощи, помогает обозначить конкретные точки в системе предоставления медицинской помощи, в приложении к которым обеспечивается доказательное применение конкретного подхода. Как видно из анализа модели, уровень лицензирования и аккредитации определяет экспертизу качества медицинской помощи по материальной и кадровой структуре ее оказания (медицинская услуга, медицинский стандарт, потребность в медицинской помощи и ее возможное обеспечение кадрами — профессиональная группа, материалами — диагностическая группа, финансовыми ресурсами — экономическая группа).

Уровень деонтологических характеристик, в частности, предопределяет форму оценки качества медицинской помощи по степени удовлетворенности пациентов и, что немаловажно, удовлетворенности врача своей деятельностью. В рамках этого уровня реализуется возможность описания морально-этических характеристик и требований, предъявляемых к врачу.

Экономический уровень соответствует оценке качества по оптимуму стоимостных характеристик проведенных медицинских процедур, соответствующих требуемой медицинской услуге.

Технологический уровень в некотором роде предопределяет подход к оценке качества медицинской помощи по степени соответствия технологий медицинского труда определенным стандартам.

Наконец, уровень результативности наряду с поиском объективных характеристик качества медицинской помощи также не исключает применения метода экспертных оценок.

Наполнение каждого составляющего элемента представленной модели формализованными классификационными параметрами, использование методов многофакторного анализа и нечеткой логики в принципе позволяют, с одной стороны, получить шкалу уровней прогнозируемого соотношения всех элементов системы, включая уровни условно оптимального их соотношения, с другой — построить ранжированную шкалу оценки качества медицинской помощи как по отдельно взятому параметру системы, так и в форме интегрированных характеристик достижения цели врачебной деятельности.

Предложенная модель деятельности ЛПУ в условиях рыночных отношений логично с некоторым допуском помогает реализовать метод системного подхода к оценке качества медицинской помощи.

Разработка механизмов обеспечения качества медицинской помощи имеет своей целью, прежде всего, повышение ее эффективности. Следовательно, такие системы должны включать в себя оценку качества и эффективности медицинской помощи, разработку соответствующих мер коррекции, направленных на устранение выявленных дефектов и оценку эффективности принятых управленческих решений. Не следует забывать диалектического правила об имманентной связи количества и качества, поэтому не может быть каких-то чистых, оторванных от количественной стороны качественных показателей и критериев. Заслуживает внимание попытка сосредоточить деятельность, ресурсы, возможности инфраструктуры здравоохранения по качественным показателям на решение главной задачи v повышения уровня общественного здоровья. На качество медицинской помощи влияют 3 группы факторов:

·           общеэкономические и медицинские учреждения;

·           врача и другого медперсонала;

·           пациента и его образа жизни.

Эти факторы влияют на каждую из четырех групп показателей качества медицинской помощи:

·           на своевременность;

·           на квалификацию медперсонала;

·           на ее экономическую эффективность;

·           на деонтологию.

О своевременности медицинской помощи судят по своевременности обращения или доставки пациента, по своевременности постановки диагноза, назначения и проведения лечения, а также взятие под диспансерное наблюдение. Все эти данные могут быть получены из карт амбулаторного и стационарного больного в порядке выполнения функциональных обязанностей заведующего отделением в проведение рабочей экспертизы контроля работы врачей.

О квалификации медицинской помощи судят по полноте обследования, правильности постановки диагноза, по правильности и полноте назначенного лечения, по ритмичности и систематизации диспансеризации, правильности врачебно-трудовой экспертизы, по продолжительности лечения и временной нетрудоспособности.

Экономическая эффективность — наилучшее использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения. Как конкретные показатели экономической эффективности выделяют фактическую стоимость медицинской помощи, соотношение между фактической стоимостью и стандартной, а также разница между затратами на медицинскую помощь и выгодой от снижения заболеваемости. Определять эти показатели возможно в порядке специального исследования при наличии расценок на различные медицинские услуги, при наличии стандартной стоимости медицинской помощи по различным клинико-статистическим группам.

Качество медицинской помощи характеризуется также деонтологическими показателями, имеющими исключительно важное значение, помимо перечисленных выше, ибо каждому конкретному человеку и всем вместе нужно, чтобы медицинская помощь оказывалась не только своевременно, квалифицированно, экономично, но и с вниманием и чуткостью, высокой культурой. Выделены следующие конкретные деонтологические показатели:

·           наличие жалоб и критических замечаний в адрес врачей и других медработников;

·           отношения пациента к врачу, которые проявляются в уважении врача признании его авторитета, стремлении лечиться у него;

·           отношение пациента к себе и своему здоровью, проявляющееся в дисциплинированности, наличии или отсутствии вредных привычек, занятии физкультурой и спортом;

·           отношение врача к пациенту, оценка его личности, отношение врача к родственникам пациента, которые проявляются в доверии или недоверии, взаимопонимании или непонимании.

Оценка качества и эффективности медицинской помощи основана на сопоставлении фактически осуществленных мероприятий и достигнутых результатов с установленными «стандартами» или «эталонами» и являются одной из важнейших функций управления здравоохранением на различных уровнях. Названные стандарты устанавливают требования к качеству профилактики, диагностики заболеваний, лечения, оздоровления и реабилитации больных и инвалидов (по законченным случаям) в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях. МЭС соответствуют гарантированному объему медицинской помощи (первичная медико-социальная помощь, специализированная помощь и др.), дифференцированы по уровню и задачам (ФАП, первичная врачебная практика — первичное звено медико-социальной помощи, участковая больница, центральная районная больница, поликлиника, специализированные отделения клинических больниц и др.). МЭС представлены перечнем отдельных заболеваний, либо объединенных в группы близких этиологических заболеваний, с определенными по каждому из них задачами, специалистами, необходимым объемом лечебно-диагностических мероприятий, категорий сложности курации, оперативного вмешательства, стоимости медицинских услуг. МЭС являются основой для оценки медицинской помощи, оказанной каждому конкретному пациенту. Хотя соответствие фактически выполненных профилактических, лечебно-диагностических, оздоровительных и реабилитационных мероприятий, процедур, и манипуляций, заложенных в МЭС, не может полностью отражать конечные результаты деятельности, степень выполнения МЭС в комплексе с другими показателями может быть использована для оценки качества лечения пациента.

Так как медицинские услуги при рыночных отношениях становятся товаром, они, как и любой товар, обладают потребительскими свойствами, одним из которых является качество. Структура, процесс и результат — общепризнанные компоненты организации лечебного процесса — также являются основными при определении качественного соответствия эффективности деятельности производителя медицинских услуг. Качественной медицинской услугой считается та, которая соответствует достижениям современной науки и передовой практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его потребности. Иными словами, качество эквивалентно соответствию условий проведения услуги отраслевым стандартам, что определяется сертификатом соответствия.

В основу оценки эффективности деятельности ЛПУ положены следующие показатели качества: качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: материально-техническая база, оснащение, кадровый потенциал); качество процесса — соблюдение медицинских технологий (в этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий); качество результата — оценка результатов деятельности учреждения, отделения или службы по показателям результативности.

Для каждой службы в соответствии с перечисленными компонентами качества разработаны показатели и требования, названные стандартами. Каждый показатель отражает ту или иную сферу деятельности и порой функционально связан с целым рядом структурных подразделений. Так, оценка материально-технической базы ЛПУ строиться с учетом технической и материальной характеристики здания, площади на койку, наличия и состояния централизованного отопления, водоснабжения, канализации, характеристики транспорта, санитарно-эпидемического состояния и др.

Техническое оснащение должно соответствовать профилю службы (отделения) и больницы в целом. Кадровый потенциал оценивается по профессиональному уровню врачей, среднего медицинского персонала, укомплектованности, усовершенствованию. Одновременно изучается объем диагностических и лечебных возможностей медицинского учреждения (его услугоемкость). Результат деятельности, организация работы и управление имеют свои оценочные критерии. Таким образом, стандарт — это категория, отражающая должное состояние функционирования изучаемого раздела работы. Совокупная комплексная оценка, выведенная на основе проведенной экспертизы, в зависимости от ее интегральной величины позволяет разделить все ЛПУ на 5 условных категорий.

Первая категория — это наивысшая оценка (общий интегральный коэффициент по шкале оценок 1,0—0,91), которая дается учреждению, продемонстрировать образцовое обслуживание.

Вторая категория (интегральный коэффициент 0,9—0,81) указывает на то, что медицинское учреждение в целом соответствует необходимым стандартам, но нуждается в улучшении какой-либо службы с тем, чтобы достичь полного соответствия стандарту.

Третья категория (коэффициент 0,8—0,71) указывает на то, что в данном учреждении существует дефицит соответствия, и оно может выполнять ограниченный объем медицинской помощи. Если медицинское учреждение хочет получить более высокий статус, ему необходимо разработать план коррекции по определенным разделам. Этой категории соответствует большинство районных больниц.

Четвертая категория (коэффициент 0,7—0,61) указывает на то, что данное лечебное учреждение может оказывать только ограниченный объем помощи.

Учреждения, отнесенные к пятой категории (коэффициент соответствия их 0,6 и ниже), — это, как правило, небольшие участковые больницы и амбулатории. Отнесение учреждений к определенной категории позволяет определить соответствие возможностей медицинских служб требованиям территориальных стандартов; определить меры по устранению выявленных нарушений для достижения необходимого уровня оказания медицинских услуг; сравнить уровни оказания медицинских услуг; сравнить уровни оказания медицинской помощи различными медицинскими учреждениями; контролировать выполнение плана мероприятий по устранению выявленных нарушений для достижения необходимого уровня оказания медицинских услуг; определить профессиональные возможности медицинской деятельности (что необходимо для заключения договора на объем оказываемой медицинской помощи); определить объем безопасной и качественной медицинской помощи, которую может получить пациент в конкретном ЛПУ.

Таким образом, аккредитация, лицензирование и категорирование медицинских учреждений являются важнейшим инструментом, обеспечивающим качество медицинской помощи, и органично вписываются в общую систему управления качеством медицинской помощи. Категорирование учреждений здравоохранения способствует повышению их заинтересованности в результатах своей деятельности, повышению качества медицинской помощи, так как от этого зависит стоимость предоставляемых им услуг, а, следовательно, и благосостояние лечебного учреждения.

Возрастающее значение стандартов медицинской помощи обусловлено необходимостью обозначения ведущих ориентиров совершенствования медицинской помощи, самоконтроля в деятельности медицинского работника, обеспечения защиты населения от некачественного вмешательства, формирования адекватного ресурсного обеспечения.

Медицинские стандарты направлены на оптимизацию лечебно-диагностического процесса, используются в оценке деятельности врачей на уровне ЛПУ, страховых медицинских организаций путем сопоставления и расчета показателей соответствия, качества, дефектности и т. д.

Основными требованиями, на которых базируется разработка стандартов, является объективное отражение пути оптимального решения поставленных задач, практическая выполнимость, динамичность в организации лечебно-диагностического процесса. По своей сущности и направленности медицинские стандарты могут рассматриваться как: структурно-организационные, как техноло­гические и как результативные. Разработанные отраслевые стандарты объема медицинской помощи, являющиеся по их направленности структурно-организационными, основаны на использовании:

·           международной классификации болезней;

·           единых классификаторов лечебно-диагностических и функциональных исследований, адаптированных с учетом международной классификации процедур в медицине;

·           государственного реестра лекарственных средств, разрешенных к применению в медицинской практике и промышленному производству.

Стандарты медицинской помощи предполагают согласованный и утвержденный структурно-организационный объем лабораторных и функциональных исследований, объем медикаментозного и оперативного лечения в соответствии с современным уровнем развития медицинской науки. Вместе с тем стандарты не исключают использование получившее признание новых диагностических методик, средств и способов лечения, позволяющих улучшать качество лечебно диагностического процесса.

Стандарты медицинской помощи служат основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг, защиты прав пациента, способствуя объективному установлению:

·           правильности выбора медицинской тактики — характера и объема лабораторных, функциональных исследований, методов лечения с учетом формы, течения и тяжести болезни;

·           нормативов оснащения медицинской техникой и оборудованием;

·           стоимости медицинских услуг при различных формах заболеваний;

·           возможности получения лечебными учреждениями лицензии на право оказания медицинской помощи в требуемом объеме и качестве, предоставляемом ее квалифицированными кадрами.

Одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи [2]. При реализации задач обеспечения доступности медицинской помощи необходимо учитывать, что возможность получения медицинской помощи (как первичной, так и специализированной) не гарантирует ее надлежащего качества. Повышение оснащенности медицинских учреждений и качества подготовки медицинских кадров, приводя к улучшению качества медицинской помощи, требует значительных финансовых вложений, но не гарантирует сохранения достигнутого уровня качества на протяжении длительного времени. Более того, увеличение объемов финансирования здравоохранения без создания систем управления качеством медицинской помощи может не привести к улучшению его состояния. Существующая ситуация в российском здравоохранении характеризуется экстенсивным развитием структур, занимающихся качеством медицинской помощи (к уже существующим КЭК, КИЛИ, ЛКК добавились многочисленные подразделения СМО (страховых медицинских организаций) и ТФОМС (территориальных фондов обязательного медицинского страхования)), однако существенных изменений к лучшему в качестве оказываемой медицинской помощи достичь не удалось.

Среди множества подходов и их комбинаций к исследованию качества медицинской помощи (по результатам, структуре медицинской помощи, данным опросов и др.) для улучшения его состояния наиболее перспективным и одновременно труднореализуемым является оценка по процессу медицинской помощи. Приоритет оценки качества медицинской помощи по процессу его оказания позволит: определять реальные возможности исполнителей в обеспечении пациентов квалифицированной медицинской помощью; устанавливать влияние руководителей здравоохранения на устранение системных и частных причин ненадлежащего качества медицинской помощи. Ожидаемый успех от внимания к данному направлению теоретиков и практиков обосновывается тем, что оптимальный процесс лежит в основе оптимальной структуры, необходимых результатов и в конечном итоге оптимальной цены медицинской помощи. Данное положение согласуется с одним из правил управления, суть которого состоит в том, что для управления сложной системой нужно выделить для оценки и воздействия базовый технологический процесс. В медицине таким процессом, независимо от места и причин оказания помощи, является процесс взаимодействия определенного врача с конкретным пациентом. По отношению к нему все другие, включая процессы управления, материально-технического обеспечения, информационные процессы, подготовку специалистов, являются вспомогательными.

Список литературы:

1.        Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федер. Закон Рос. Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ: принят Гос. Думой Федер. Собр. Рос. Федерации 19 ноября 2010 г.: одобр. Советом Федерации Федер. Собр. Рос. Федерации 24 ноября 2010 г. // Рос. газ. —2010. — 03 декабря.

2.        Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федер. Закон Рос. Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ: принят Гос. Думой Федер. Собр. Рос. Федерации 01 ноября 2011 г.: одобр. Советом Федерации Федер. Собр. Рос. Федерации 09 ноября 2011 г. // Рос. газ. —2011. — 23 ноября.