ТУБЕРКУЛЁЗ —
КАК СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Шаманова Любовь Викторовна

врач терапевт-участковый МУЗ ЦРБ Иркутского района, г . Иркутск

E-mail: doc-luba@yandex.ru

Туберкулёз в Российской Федерации рассматривается как угрожающая медико-социальная проблема. Ухудшение эпидемио­логической ситуации отмечено с середины 80–х годов. В мире еже­годно заболевают более 8 млн. человек и почти 1/3 из них умирает [4]. Среди жителей села на 30—40 % выше показатели заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулёза, в сравнении с городом. При этом регистрируемая заболеваемость туберкулёзом сельского населения не является полной. Имеет место высокий уровень недовыявления больных туберкулёзом.

К проблемам роста туберкулёзной инфекции в первую очередь относятся — ухудшение качества жизни, неудовлетворительное сани­тарное состояние населённых пунктов, низкий уровень санитарной культуры, загрязнение внешней среды пестицидами, увеличение уровня миграционных процессов населения, несвоевременная диагнос­тика туберкулёза лёгких в условиях села, износ материально технической базы, снижение кадрового потенциала противотубер­кулёзной службы, уменьшение коечного фонда.

К числу факторов риска заболевания туберкулёзом на селе можно добавить:

• населённые пункты, удалённые от районного центра более чем на 25 км с числом жителей менее 500;
• наличие в населённом пункте с числом жителей не менее 500 одного очага инфекции, при наличии в населённом пункте с населением 500—1000 двух и более очагов инфекции с резистентной формой туберкулёза;
• процент «виража», превышающий 2,0 %;
• наличие случаев смерти у лиц, не наблюдавшихся в диспансере;
• наличие социального неблагополучия — процент нерабо­тающих, превышающий 10—20 % населения, заболеваемость лиц, преимущественно трудоспособного возраста, большой процент лиц с вредными привычками, низкая обращаемость сельских жителей в лечебные профилактические учреждения по поводу соматических заболеваний и низкий процент госпитализации;
• неквалифицированный сельскохозяйственный труд, неблаго­приятный сезон года с октября по март;
• отсутствие семьи, нерегулярное и несбалансированное питание [5, 7, 8, 11, 12, 13, 14].

Особенностью структуры выявленных форм туберкулёза у впервые заболевших жителей сельской местности являются более частые, чем в городе, случаи поздней диагностики, наличие сопутст­вующей патологии. Более половины впервые выявленных больных относятся к группам с повышенным риском заболевания туберкулёзом лёгких [10].

Централизованный контроль осуществляет областной противотуберкулёзный диспансер, он же обеспечивает коллегиальное решение вопросов с систематическим анализом и коррекцией проводимых мероприятий [1]. Управление оказания помощи больным туберкулёзом осуществляется на федеральном уровне [6].

Исследовательская работа проведена в Иркутском сельском райо­не, который расположен в южной части Иркутской области. Площадь района 11,3 тыс. км², плотность населения — 6,4 чел/км2. В составе Иркутского района 3 городских, 18 сельских поселений. Соотношение городского и сельского населения составляет 1:4 соответственно.

Климат района резко континентальный. Растительность в север­ной части смешанная, в южной — хвойная.

Основной профиль развития экономики района — сельскохо­зяйственный. Наиболее крупные промышленные предприятия — АО «Сосновгео», ООО РСП «Топка», филиал «Топкинский» област­ного унитарного предприятия «Дорожная служба Иркутской области», инженерно-строительный центр ЗАО «Труд». Развитие района обуслов­лено его географическим положением: с одной стороны, это пригородная зона областного центра, с другой — это район побережья Байкаласо всеми ограничениями экологического характера. Большая часть сельского населения в возрастной группе 18—40 лет трудоуст-раиваетсяна данные предприятия. Исследование проводилось на базе Областного противотуберкулёзного диспансера. В свою структуру ОТД включает 3 лёгочных отделения, костно-суставное отделение, 1 уроло­гическое, отделение лучевой диагностики, бронхоскопический и ЛОР — кабинеты, кабинет референс диагностики для пациентов с ВИЧ инфекцией.

В структуре Иркутского района имеется 10 лабораторий, однако, обследование пациентов на наличие МБТ проводится только в лаборатории ОТД. Также имеются 4 рентгенаппарата, 1 стационарный флюорограф, 1 передвижной флюорограф.

Изучены материалы обследования впервые выявленных больных, а так же извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулёза, с рецидивом туберкулёза — форма № 089/у — туб и диспансерные истории болезни за 2008, 2009 и 2010 гг.

В настоящее время основными методами выявления туберкулёза среди населения остаются — профилактическое флюорографическое обследование взрослого населения, туберкулиновая диагностика детс­кого населения, определение наличия/отсутствия кислоустойчивых микобак­терий в мокроте или другом диагностическом материале методом прямой микроскопии среди лиц с подозрением на туберкулёз по клиническим и/или рентгенологическим симптомам (приказ № 109 от 21.05.2003 г.). По данным 2005 г. охват населения Иркутской области профилактическими флюорографическими осмотрами составил 51,8 %, методом туберку­линовой диагностики 85,7 % детского населения [2].Общий охват населения профилактическими осмотрами в сельской местности почти в 2 раза ниже, по сравнению с городской. Средний показатель профилактического флюорографи­ческого выявления туберкулёза у жителей Иркутской области городское население составил 62,3 %, сельское население — 37,5 % (в сравнении с 2008 г — 62,8 %), при оптимальном уровне 75 % [3]. Та­ким образом, наблюдение в динамике за уровнем профилактических осмотров и структуры заболеваемости свидетельствуют о том, что туберкулёз остаётся социально значимым заболеванием, как в области, так и в сельской местности.

В таблице 1 показан охват флюорографическим исследованием сельских жителей Иркутского района по данным годовых отчётов центральной районной больницы Иркутского района за 2001, 2004—2010 гг.

Таблица 1

Охват флюорографическим исследованием
сельских жителей Иркутского района

P>0,05.

Таким образом, охват флюорографическими исследованиями сельских жителей Иркутского района в течение ряда лет остаётся недостаточным.

Однако увеличился процент лиц, выявленных по обращаемости (с 49,4 до 58,7 %). Место выявления заболевания в основном полик­линика, хотя за три года число впервые выявленных больных там снизилось на 16,3 %. И в то же время увеличился процент лиц, выявленных в соматических стационарах, почти вдвое увеличился процент лиц, выявленных в противотуберкулёзном учреждении. Значительное увеличение выявления больных в соматических стацио­нарах заставляет поднимать вопрос о необходимости улучшения диагностики в условиях поликлиники, чтобы лица, больные тубер­кулёзом, не госпитализировались в соматические стационары. С по­мощью ФЛГ осмотров выявлялось больных больше в возрастной груп­пе 31—40 лет. По обращаемости — в возрастной группе 21—40 лет.

Независимо от года исследования 54 % пациентов проходили ФЛГ диагностику в течение 2-х лет, 17—19 % в течение 3—5 лет, 30—26 % больше 5 лет. Из них, лица БОМЖ в 2008 г. — 4 %, в 2010 г. — 7 %. Что говорит о некотором улучшении организационной работы в 2010 г. В 2008 г. из впервые выявленных больных 10 % состояли в декретиро­ванной группе, из них 55 % — женщины, 45 % — мужчины; в 2010 г. — 6 % больных состояли в декретированной группе: 83 % — женщины.

Рис. 1 Структура заболеваемости различными формами туберкулёза у впервые выявленных больных сельского района.

Структура заболеваемости различными формами туберкулёза (рис. 1) у впервые выявленных лиц, жителей сельского района, свиде­тельствует об идентичности результатов исследования на протяжении трёх лет: среди выявленных клинических форм туберкулёза преобла­дает инфильтративная (51—64 %) и диссеминированная (7—12 %) формы туберкулёза.

Неблагополучие эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в данном сельском районе демонстрирует увеличение процента лиц с фиброзно-кавернозной формой туберкулёза (8—10 %). Соотноше­ние больных инфильтративным, диссеминированным туберкулёзом, плевритом, очаговым, фиброзно-кавернозным туберкулёзом составило в 2008 г. — 19, 6:2:1:3:2,6; в 2010 г. — 17:3,6:2:3,3:3,3 соответственно.

Темп прироста лиц с очаговой, диссеминированной и фиброзно-кавернозной формами туберкулёза увеличился, однако, отмечается его уменьшение у лиц, с инфильтративной формой. Но темп прироста у мужчин и женщин был различным. Темп прироста при таких формах как туберкулома, туберкулёзный плеврит не представляется возмож­ным интерпретировать, так как были выявлены лишь единичные боль­ные с данными заболеваниями.

В настоящее время основные противотуберкулёзные меро­приятия в стране определяются приоритетным Национальным проек­том «Здоровье» и Федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007—2011 гг.)». Организационная тактика противотуберкулёзной работы, не учитывает конкретных региональных особенностей и практически едина для районов с разным уровнем распространённости туберкулёза, с разной численностью и составом сельского населения [7].

Оказание противотуберкулёзной помощи должно быть доступно всем гражданам Российской Федерации, проводится на четырёх уровнях — муниципальном (общая лечебная сеть), субъекта Российс­кой Федерации (специализированная медицинская помощь, противо­туберкулёзный диспансер), уровне федерального профильного науч­ного исследовательского института (НИИ) фтизиопульмонологии или туберкулёза и на федеральном уровне.

В связи с актуальностью проблемы туберкулёза на селе врач–терапевт и врач–фтизиатр должны знать особенности эпидемиологии и клиники туберкулёза у сельских жителей, механизмы их формиро­вания и доступные способы повышения эффективности противо­туберкулёзных мероприятий в сельской местности. Необходимо уделять особое внимание следующим группам пациентов: лицам, в анамнезе которых было туберкулёзное заболевание, при наличии кли­нических данных, указывающих на возможное обострение специ­фического процесса; лицам, имеющим контакт с туберкулёзными больными; кровохарканья при отсутствии признаков другого заболевания; синдрома хронических заболеваний лёгких и бронхов; острого лёгочного заболевания в случаях затянувшегося разрешения лёгочного процесса при стойких локальных изменениях и длительном субфебрилитете; длительного субфебрилитета без выраженных местных изменений или постоянным кашлем, сопровождающимся потерей массы тела при отсутствии других клинических данных, объясняющих нетуберкулёзный характер заболевания [9, 12].

Совместная работа фтизиатра с медицинскими работниками общей врачебной сети в сельской местности создают условия для повышения качества обследования на туберкулёз и выявления боль­ных с ранними формами.

Оптимальной формой работы по выявлению туберкулёза лёгких у взрослого сельского населения является комплексное медицинское профилактическое обследование. Сплошной охват сельского населения флюорографическим обследованием, более рационально проводить при сочетании стационарной и передвижной форм флюорографии. Для получения полной информации о заболеваемости туберкулёзом необходимо проводить не менее 2—3 ежегодных флюорографических обследований с охватом 85 % населения и ежегодную туберкулинодиагностику с охватом 90—95 % детей.

Список литературы:

1. Березовский Б. А., Марковский С. А., Слотюк В. Т., Кучер В. А. Опыт централизованного контроля за своевременным выявлением больных туберкулёзом лёгких в сельской местности // Пробл. туберкулёза, 1982. — № 10. — С. 6—7.
2. Воробьёва О. А., Ленский Е. В. Влияние профилактических осмотров населения на эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу в городской и сельской местности // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС. Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции. Выпуск 5 под общей редакцией д.м.н., проф. Г. М. Гайдарова, Иркутск. — 2005 — 288 с.
3. Гайдаров Г. М., Хантаева Н. С. Организация выявления туберкулёза среди населения // Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2009г. — № 1. — С. 46—49.
4. Гиреев Т. Г. Факторы социального риска и заболеваемость туберкулёзом органов дыхания // Здравоохранение Российской Федерации, 2008. — № 4. — С. 33—35.
5. Гусейнов Г. К., Хамалиев В. Ю., Гимбатов М. М., Муталимов М. А., Басиров М. Б. Принципы формирования групп риска заболеваемости туберкулёзом в сельских районах // Пробл. туберкулёза, 1988. — № 3. — С. 3—6.
6. Кривонос О. В., Михайлова Л. А. Совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в Российской Федерации в рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье» // Туберкулёз в Российский Федерации 2008 г. Аналитический обзор статических показателей по туберкулёзу, используемых в Российский Федерации, М. — 2009. — 192 с.
7. Ленский Е. В. Эпидемиологические особенности туберкулёза легких в сельских районах с низкой плотностью населения: автореферат....к.м.н. — Иркутск. — 2007.
8. Литвин Л. М., Горак А. Г., Гавриленко А. Ф., Ладный А. Я., Романченко Н. Н., Столярчук Я. К. Клинико-рентгенологическая характеристика больных с рецидивами туберкулёза лёгких в городских и сельских условиях// Пробл. туберкулёза, 1985. — № 1. — С. 39—42.
9. Пустозёров В. Г., Басаев В. В. Совершенствование организации противотуберкулёзной помощи больным туберкулёзом лёгких в пожилом и старческом возрасте: пособие для врачей – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. — 26 с.
10. Рудой Н. М., Игембаева К. С., Фишер Ю. Я. Влияние некоторых отягощающих факторов на эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких в сельской и городской местности // Пробл. туберкулёза, 1984. — № 12. — С. 3—6.
11. Толстых А. С. Туберкулёз лёгких у жителей сельской местности в условиях Восточной Сибири (клинико-эпидемиологическое исследование): автореф. …к.м.н. Иркутск, 1999.
12. Толстых А. С., Маслаускене Т. П. Повышение эффективности противо­туберкулёзных мероприятий в сельских районах Иркутской области в современных эпидемиологических условиях. Методические рекомендации. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2006 — 15 с.
13. Филлипов Ю. Н., Абаева О. П., Барболина С. Ф. Причины самостоятельного прекращения специфической терапии больным туберкулёзом // Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2010. — № 2. — С. 24—26.
14. Цыганков П. Ю. Факторы, влияющие на формирование группы риска заболевания туберкулёзом среди инфицированных детей в неблагоприятных эпидемиологических условиях: автореф. …к.м.н. Иркутск, 2000.
15. Шаманова Л. В., Маслаускене Т. П. Проблемы медицинской помощи сельскому населению // Сибирский медицинский журнал, 2010. — № 6. — С. 19—24.