ВЛИЯНИЕ  ВИДА  АНЕСТЕЗИИ  НА  СОСТОЯНИЕ  КОГНИТИВНЫХ  ФУНКЦИЙ  ПОСЛЕ  ОПЕРАЦИИ  КЕСАРЕВО  СЕЧЕНИЕ

Соколова  Наталья  Юрьевна

студент  VI  курса  лечебного  факультета 
Курского  государственного  медицинского  университета, 
РФ,  г.  Курск

E-mail:  sokolova1102@mail.ru

Иванова  Оксана  Юрьевна

д-р  мед.  наук,  профессор  кафедры  акушерства  и  гинекологии 
Курского  государственного  медицинского  университета, 
РФ,  г.  Курск

INFLUENCE  OF  ANESTHESIA  TECHNIQUES  ON  COGNITIVE  FUNCTION  AFTER  CESAREAN  SECTION

Natalia  Sokolova

6th  year  student  of  the  medical  faculty 
of  Kursk  State  Medical  University, 
Russia,  Kursk

Oksana  Ivanova

Sc.  D.,  professor  of  Obstetrics  and  Gynecology  department 
of  Kursk  State  Medical  University, 
Russia,  Kursk

АННОТАЦИЯ

По  литературным  данным  известно,  что  когнитивная  дисфункция  во  время  беременности  является  результатом  физиологических  затрат  организма  матери,  направленных  на  подготовку  женщины  к  родам.  В  настоящее  время,  кесарево  сечение  –  один  из  наиболее  распространённых  методов  оперативного  родоразрешения.  Оптимизация  анестезиологического  пособия  является  важной  и  серьёзной  проблемой  современной  акушерской  анестезиологии,  так  как  наркозные  препараты,  применяемые  при  оперативном  родоразрешении,  оказывают  угнетающее  влияние  на  деятельность  центральной  нервной  системы,  что  в  свою  очередь,  приводит  к  усилению  выраженности  и  продолжительности  когнитивных  нарушений  [2;  3]. 

Целью  исследования  явилось  изучение  выраженности  когнитивных  нарушений  в  зависимости  от  вида  анестезии  после  оперативного  родоразрешения  путем  операции  кесарево  сечение. 

ABSTRACT

According  to  the  literature,  it  is  known  that  cognitive  dysfunction  during  pregnancy  is  a  result  of  the  physiological  consumption  of  the  mother's  body  aimed  at  preparing  the  women  for  childbirth.  Currently,  caesarean  section  is  one  of  the  most  common  methods  of  operative  delivery.  Optimization  of  anesthesia  is  an  important  and  a  serious  problem  of  modern  obstetric  anesthesia  as  anesthetic  drugs  used  during  operative  delivery;  it  has  a  depressing  effect  on  the  central  nervous  system  which  leads  to  increased  severity  and  duration  of  cognitive  impairment  [2;  3].

The  aim  of  research  is  to  study  the  severity  of  cognitive  impairment  depending  on  the  type  of  anesthesia  after  surgical  delivery  by  cesarean  section. 

Ключевые  слова:  когнитивные  функции;  анестезия;  кесарево  сечение.

Keywords:  cognitive  functions;  anesthesia;  cesarean  section. 

В  основу  исследования  положены  результаты  клинического  обследования  40  рожениц  и  их  детей,  родоразрешенных  путем  операции  кесарево  сечение.  В  зависимости  от  вида  анестезии  все  женщины  были  разделены  на  2  группы.  Пациенткам  I  группы  операция  проводилась  под  спинальной  анестезией  (n=20),  а  II  группы  (n=20)  –  под  эндотрахеальным  наркозом.

Оценка  когнитивных  функций  проводилась  с  помощью  Монреальской  шкалы  (МоСА),  шифровки  Векслера,  теста  соединения  цифр  и  букв.  Нормой  показателей  для  небеременных  женщин  репродуктивного  возраста  согласно  МоСА  принято  считать  26–30  баллов,  шифровке  Векслера  –  50  и  выше,  теста  соединения  цифр  и  букв  не  более  95  секунд  [1].

Возрастной  состав  обеих  групп  был  сопоставим  (р>0,05).  Подавляющее  большинство  женщин  находились  в  репродуктивном  периоде.  Средний  возраст  I  группы  составил  22,1±  1,2  года,  II  группы  –  27,3  ±1,6  года.  Большинство  женщин  были  замужем  (80  %  и  60  %  по  группам  соответственно).  Приблизительно  половина  исследуемых  имели  высшее  образование  (52  %  и  56  %  по  группам  соответственно).  Экстрагенитальная  патология  была  выявлена  у  75  %  и  90  %  женщин  по  группам  соответственно  и  представлена  преимущественно  заболеваниями  сердечно-сосудистой  (45  %  и  55  %)  и  мочевыделительной  систем  (30  %  и  25  %),  в  меньшей  степени  (10  %)  во  II  группе  встречались  заболевания  желудочно-  кишечного  тракта.

Большинство  исследуемых  I  группы  были  первобеременными  (68  %),  II  –  только  повторнобеременными,  причем  более  45  %  данной  группы  имели  третью  и  более  беременность.  Осложненный  акушерско-гинекологический  анамнез  имелся  у  30  %  рожениц  I  группы  и  40  %  II  группы  и  представлен  мед.абортом  (15  %  и  20  %  по  группам  соответственно)  и  ранним  самопроизвольным  выкидышем  (10  %  в  обеих  группах).  Осложненное  течение  I  триместра  беременности  наблюдалось  практически  у  каждой  второй  женщины  в  исследуемых  группах  и  было  представлено:  токсикозом  (20  %  в  обеих  группах),  угрожающим  ранним  самопроизвольным  выкидышем  (у  15  %  исследуемых  I  группы  и  10  %  II  группы);  у  10  %  женщин  I  группы  имела  место  частичная  отслойка  хориона.  Во  II  триместре  у  85  %  исследуемых  I  группы  и  90  %  II  группы  течение  беременности  осложнилось  угрожающим  поздним  выкидышем,  подтвержденным  эхографическими  признаками  и  данными  теста  “ActimPartus”,  в  одинаковых  процентных  соотношениях  (20  %)  в  обеих  группах;  фетоплацентарной  недостаточностью  в  стадии  компенсации  (45  %  I  группы,  40  %  II  группы),  изменением  состава  околоплодных  вод  (по  10  %  соответственно).  В  III  триместре  осложненное  течение  беременности  было  представлено  преимущественно  фетоплацентарной  недостаточностью  (у  40  %  I  группы  и  50  %  II  группы),  внутриутробным  инфицированием  (20  %  и  15  %  соответственно),  преэклампсией  тяжёлой  степени  (10  %  I  группы).  У  подавляющего  большинства  женщин  (85  %  и  90  %  по  группам  соответственно)  родоразрешение  проводилось  на  сроке  37–41  неделя.  Поздние  преждевременные  роды  на  сроке  36  недель  произошли  у  15  %  исследуемых  I  группы  и  10  %  II  группы.  Показаниями  для  кесарева  сечения  послужило  формирование  клинически  узкого  таза  у  30  %  и  40  %  по  группам  соответственно;  наличие  «  рубца»  на  матке  у  30  %  женщин  I  группы  и  10  %  II  группы.  Совокупность  показаний  к  оперативному  родоразрешению  (сочетание  клинически  узкого  таза  и  острой  внутриутробной  гипоксии  плода,  резистентной  слабости  родовой  деятельности  и  интранатального  дистресса  плода)  была  у  15  %  и  20  %  исследуемых  по  группам  соответственно  (данные  представлены  в  таблице  1).

Таблица  1. 

Показания  для  кесарева  сечения

Длительность  операции  кесарево  сечение  достоверно  не  отличалась  (р>0,05)  и  составила  в  I  группе  31,5  ±0,8  мин,  во  II  –  33,5  ±0,4.  Осложнений  во  время  проведения  операции  и  анестезиологического  пособия  не  выявлено.  Массо-ростовые  показатели  новорожденных  обеих  групп  статистически  достоверны  и  не  отличались  (средняя  масса  тела  3340±380,2  г  и  3120±360,3  г;  средняя  длина  тела  46  ±  2,7  см,  44±1,7  см  по  группам  соответственно).  Без  признаков  гипоксии  (8–9  баллов  по  шкале  Апгар)  родились  25  %  новорожденных  I  группы  и  10  %  II  группы;  у  подавляющего  большинства  новорожденных  (60  %  и  80  %  по  группам  соответственно)  отмечались  признаки  гипоксии  легкой  степени  (7–8  баллов  по  шкале  Апгар);  у  15  %  новорожденных  I  группы  и  10  %  II  группы  были  выявлены  признаки  гипоксии  средней  степени  тяжести  (5–7  баллов  по  шкале  Апгар).

Исследование  выраженности  когнитивных  изменений,  проводимое  перед  родоразрешением,  с  помощью  теста  МоСА  и  шифровки  Векслера  показало,  что  у  всех  обследуемых  перед  родоразрешением  были  минимальные  нарушения  когнитивных  функций  без  статистического  различия  между  группами  (р=0,82  по  баллам  МоСА,  р=0,94  поданным  шифровки  Векслера),  что  проявилось  затруднением  запоминания  и  воспроизведения  нового  материала,  забыванием  событий  из  личного  опыта,  общей  растерянностью,  нарушением  концентрации  внимания,  недостаточностью  управляющих  функций  (неправильная  оценка  времени,  которое  необходимо  затратить  на  выполнение  какого-либо  задания,  невозможность  держать  в  памяти  какие-либо  сведения,  пока  занимаешься  другим).  Зрительно-моторная  координация  была  значительно  снижена:  при  работе  с  текстом  наблюдалось  снижение  зрительной  памяти,  точности  и  быстроты  реакции.  Время  соединения  цифр  и  букв  было  больше  в  сравнении  с  нормальными  показателями  (р=0,96).  Данные  о  результатах  оценки  когнитивных  функций  представлены  в  таблице  2.

Таблица  2. 

Результаты  оценки  когнитивных  функций  перед  родоразрешением

Изучение  выраженности  изменений  когнитивных  функций  в  послеоперационном  периоде  у  женщин,  родоразрешенных  с  использованием  спинальной  анестезии,  показало,  что  в  1-е  сутки  наблюдается  незначительное  улучшение  когнитивных  функций  (25  баллов  по  данным  МоСа,  44  –  шифровка  Векслера),  что  проявилось  улучшением  короткой  памяти,  ускорением  мышления.  К  3-м  суткам  после  кесарева  сечения,  проведенного  под  спинальной  анестезией,  отмечается  достоверная  нормализация  показателей  теста  МоСА  (26  баллов),  показатель  шифровки  Векслера  увеличился  (45  баллов)  в  сравнении  с  исходными  данными  (р=0,017).  Спустя  неделю  после  операции,  в  I  группе  показатели  когнитивных  функций  продолжают  достоверно  улучшаться  (27  баллов;  48  баллов),  (р=0,021)  и  приближаться  к  норме,  что  проявилось  улучшением  не  только  короткой,  но  и  длительной  памяти,  повышением  концентрации  внимания.

Среди  родильниц,  у  которых  кесарево  сечение  проводилось  под  эндотрахеальным  наркозом,  в  отличие  от  женщин,  прооперированных  с  использованием  спинальной  анестезии,  показатели  теста  МоСа  и  шифровки  Векслера  остаются  на  прежних  значениях  (21,0  баллов;  39,5).  К  3-м  суткам  достоверных  улучшений  когнитивных  функций  по  сравнению  с  предоперационным  периодом  так  же  не  выявлено  (21  балл;  39,5  баллов),  (р=  0,019).  Через  7  дней  после  кесарева  сечения  во  II  группе  когнитивные  функции  остаются  достоверно  сниженными,  как  по  сравнению  с  нормальными  значениями  (р=0,84),  так  и  по  сравнению  с  показателями  I  группы  (р=  0,73).

Показатели  зрительно-моторной  координации  в  1-е  сутки  после  кесарева  сечения  не  изменились  в  обеих  группах  по  сравнению  с  предоперационным  периодом  (144  секунды;  159  секунд).  К  3-м  суткам  значения  теста  соединения  цифр  и  букв  уменьшаются  по  сравнению  с  предыдущим  этапом(111  секунд;  134  секунд)  и  достоверно  по  группам  не  отличаются  (р=0,97).  Спустя  неделю  после  операции  показатели  зрительно-  моторной  координации  продолжают  улучшаться,  но  нормы  не  достигают  (102  секунды;  109  секунд).

Выводы:

1. К  моменту  родоразрешения  когнитивные  функции  в  целом,  а  также  управляющие  функции  (скорость  мыслительных  процессов,  зрительно-моторная  координация,  когнитивный  контроль  деятельности)  снижаются  по  сравнению  с  показателями  для  небеременных  женщин  репродуктивного  возраста.
2. Когнитивные  функции  достоверно  зависят  от  метода  проведенной  анестезии:  будучи  исходно  сниженными  к  37–41  недели  беременности,  они  нормализуются  к  3-м  суткам  послеоперационного  периода  при  использовании  спинальной  анестезии  и  достоверно  соответствуют  норме  (р>0,05).
3. При  использовании  эндотрахеального  наркоза  когнитивные  функции  остаются  достоверно  сниженными  к  5–7  послеоперационным  суткам  (р>0,05).
4. Зрительно-моторная  координация  не  зависит  от  метода  анестезии  и  улучшается  по  мере  увеличения  срока  послеоперационного  периода.

Список  литературы:

1. Захаров  В.В.  Нервно-психические  нарушения:  диагностические  тесты  /  В.В.  Захаров,  Т.Г.  Вознесенская.  –  М.:  МЕДпресс-информ,  2013.  –  324  с. 
2. Усенко  Л.В.,  Полинчук  И.С.  Когнитивные  нарушения  после  общей  анестезии  при  экстракардиальных  вмешательствах  //  Международный  неврологический  журнал.  –  2011.  –  №  6  (44).  –  С.  132–136.
3. Шнайдер  А.А.  Когнитивные  нарушения  у  пациентов  молодого  возраста  после  операций  в  условиях  общей  анестезии  //  Сибирское  медицинское  обозрение.  –  2006.  –  Т.  41,  –  №  4.  –  С.  107–108.