ОСОБЕННОСТИ  АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО  ПОСОБИЯ  ПРИ  АУГМЕНТАЦИОННОЙ  УРЕТРОПЛАСТИКЕ  С  ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ  БУККАЛЬНОЙ  СЛИЗИСТОЙ

Дударев  Игорь  Валентинович

д-р  мед.  наук,  профессор,

Центральная  гор.  больница  №  1  им.Семашко, 
РФ,  г.  Ростов-на-Дону

Романова  Наталья  Михайловна

зав.отделения  анестезиологии  и  реанимации  №2,

Центральная  гор.больница  №  1  им.Семашко, 
РФ,  г.  Ростов-на-Дону

Зельгин  Павел  Николаевич

врач  анестезиолог-реаниматолог,

Центральная  гор.больница  №  1  им.Семашко, 
РФ,  г.  Ростов-на-Дону

Е-mail:  zelgin@mail.ru

PECULIARITIES  OF  ANESTHESIA  IN  AUGMENTATION  URETHROPLASTY  USING  BUCCAL  MUCOSA

Dudarev  Igor

dr.  of  medicine  Sciences,  Professor,

Semashko  Central  City  Hospital  №  1, 
Russia,  Rostov-on-don

Romanova  Natalia

head  of  anesthesiology  and  intensive  care  Department  №  2,

Semashko  Central  City  Hospital  №  1, 
Russia,  Rostov-on-don

Zelgin  Pavel

an  anesthesiologist, 
Semashko  Central  City  Hospital  №  1, 
Russia,  Rostov-on-don

АННОТАЦИЯ

Вопросы  лечения  протяженных  стриктур  уретры  относятся  к  наиболее  сложным  разделам  оперативной  урологии.  Любое  оперативное  вмешательство  сопровождается  ответной  реакцией  на  анестезию  и  операционную  травму,  и  требует  высокого  профессионального  уровня  анестезиологической  службы,  мониторинга.  В  этой  статье  мы  хотели  бы  рассмотреть  и  предложить  методику  анестезиологического  пособия  при  аугментационной  уретропластике  с  использованием  слизистой  ротовой  полости,  являющейся  операцией  выбора  при  протяженных  стриктурах  уретры  нетравматического  генеза  вследствие  своей  высокой  эффективности,  возможности  получения  свободного  лоскута  достаточной  длины,  отсутствия  косметических  осложнений,  устойчивости  слизистой  ротовой  полости  к  влажной  агрессивной  среде.

ABSTRACT

Questions  of  treatment  of  extensive  urethral  strictures  are  among  the  most  difficult  sections  of  the  operative  urology.  Any  operative  intervention  is  accompanied  by  a  response  to  anesthesia  and  surgical  injury  and  needs  a  high  professional  level  of  anesthetic  service.  In  this  article  we  would  like  to  consider  and  propose  a  methodology  of  an  anesthesiology  benefits  during  augmentation  urethroplasty  with  oral  mucosa  which  is  the  operation  of  choice  in  long  urethral  stricture  of  nontraumatic  genesis  because  of  its  high  efficiency,  the  possibility  of  obtaining  of  free  flap  of  sufficient  length,  absence  of  cosmetic  complications  and  because  of  steadiness  of  the  oral  mucosa  to  moist  aggressive  environment.

Ключевые  слова:  стриктура  уретры;  мультимодальная  анестезия  и  анальгезия.

Keywords:  urethral  stricture;  multimodal  anestesia  and  analgesia.

На  базе  нашего  отделения  рентгенхирургических  методов  диагностики  и  лечения  проведено  7  подобных  операций  в  течение  5  лет.  Физический  статус  пациентов  по  ASA  I-III,  возраст  от  21  года  до  58  лет.  Средняя  продолжительность  операции  составляла  225±70  минут. 

Всем  пациентам  выполнено  стандартное  предоперационное  обследование:  ОАК,  биохимические  исследования  крови  (белок  общий,  билирубин  общий,  билирубин  прямой,  креатинин,  мочевина,  глюкоза,  K⁺,  Na⁺,  Ca⁺⁺,  АСТ,  АЛТ,  PSA  (для  мужчин  старше  45  лет),  гемостазиологические  исследования  (проторомбиновый  индекс,  МНО,  фибриноген,  активированное  частичное  тромбопластиновое  время),  маркеры  инфекционных  заболеваний  (HBsAg,  anti-HCV,  Ф-50,  Rw),  общий  анализ  мочи  с  микроскопией  осадка,  посев  мочи  на  флору  и  чувствительность  к  антибиотикам,  ЭКГ,  ФЛГ  (флюорография),  группа  крови  и  резус  фактор.

Накануне  оперативного  вмешательства  назначалась  стандартная  премедикация,  включающая  анксиолитик  –  феназепам  1–2  мг  peros  (реланиум  2  мл  в/м)  на  ночь.  За  30–40  мин  до  операции  –  реланиум  0,15  мг/кг  внутримышечно,  а  непосредственно  на  операционном  столе  –  внутривенно  атропин  0,01  мг/кг,  дексаметазон  8  мг.  Индукцию  анестезии  осуществляли  внутривенным  введением  пропофола  в  дозе  2–2,5  мг/кг  и  фентанила  в  дозе  3–5  мкг/кг.  В  схему  индукции  также,  включали  кетамин  0,25  мг/кг,  что  вызывало  отчетливый  опиоид  сберегающий  эффект,  распространяющийся,  в  том  числе,  и  на  послеоперационный  период.

Осуществляли  коррекцию  гипотензии,  возникающую  после  индукции,  увеличением  скорости  инфузии.  Вазопрессорная  и  инотропная  поддержка  не  требовались.  Назотрахеальная  интубация  производилась  по  общепринятым  правилам.  Использовался  более  проходимый  носовой  ход.  В  него  закапывали  раствор  фенилэфрина  (0,25–0,5  %),  что  вызывало  вазоконстрикцию  и  анемизировало  слизистую  оболочку.  Эндотрахеальную  трубку  увлажняли  гидрофильным  гелем  -  Катеджель  с  лидокаином.  На  фоне  миоплегии  листеноном  100–150  мг  или  рокуронием  (Эсмерон®,  MSD)  0,6  мг/кг  осуществляли  перевод  на  искусственную  вентиляцию  легких  аппаратом  GE  «Avance».  Поддержание  наркоза  проводили  ингаляцией  севофлурана  (севоран®  Abbott)  в  условиях  низкопоточного  контура  1  л/мин,  либо  непрерывной  в/в  инфузией  пропофола  4–6  мг/кг/ч  с  добавлением  фентанила  0,001–0,002  мг/кг  при  Fi02  >0,4.  Использовали  малые  дозы  кетамина  (0,1–0,2  мг/кг  в/в).  Миоплегию  поддерживали  болюсным  введением  ардуана  или  рокурония,  ориентируясь  на  визуальные  показатели  TOF  (нейростимулятор  Innervator,  Fisher&Pykel).

Интраоперационно  проводили  контроль:  артериальное  давление  систолическое  (АДс),  артериальное  давление  диастолическое  (АДд),  артериальное  давление  среднее  (АДср),  ЭКГ  в  стандартных  отведениях,  изменение  сегмента  ST,  ритм  сердца,  частоту  сердечных  сокращений  (ЧСС),  насыщение  крови  кислородом  (Sp02),  плетизмограмму,  напряжение  углекислого  газа  в  выдыхаемой  смеси  (Et  С02),  процентное  содержание  севофлурана  (Sev)  на  вдохе  и  выдохе.  Инфузионную  терапию  проводили  с  использованием  кристаллоидных  растворов  (физиологический  раствор  натрия  хлорида,  р-р  Рингера,  Стерофундин  изотонический)  и  коллоидных  растворов  (Волювен,  Рефортан).  При  этом  мы  не  отмечали  значимых  нарушений  со  стороны  центральной  гемодинамики.  Ни  у  одного  пациента  не  отмечалось  нарушений  ритма  сердца.  Трансфузию  препаратов  крови  не  проводили.  Интраоперационная  кровопотеря  составляла  220±80  мл.

В  качестве  базисного  компонента  мультимодальной  послеоперационной  анальгезии,  проводили  инфузию  парацетамола.  Препарат  вводили  внутривенно  во  время  операции,  примерно  за  30  минут  до  ее  окончания,  что  обеспечивало  спокойное,  безболезненное  пробуждение. 

На  этапе  пробуждения  регистрировали:  АД,  ЧСС,  Sp02,  ЭКГ.  Ингаляцию  севофлурана  или  инфузию  пропофола,  как  правило,  прекращали  при  наложении  швов  на  кожу.  Принимали  решение  о  переводе  на  самостоятельное  дыхание  в  зависимости  от  исходного  состояния  пациента,  течения  операции  и  анестезии.  Оценивали  уровень  сознания  и  мышечный  тонус  по  клиническим  признакам  и  по  визуальному  ответу  на  серию  электрических  импульсов  (TOF).  Если  к  концу  оперативного  вмешательств  выявляли  признаки  остаточной  миоплегии,  то  проводили  декураризацию  атропином  0,5  мг  и  прозерином  0,5  мг.  Выполнялась  экстубация  трахеи.

Наблюдение  в  раннем  послеоперационном  периоде  осуществляли  в  палате  интенсивной  терапии  в  течение  первых  суток.  Проводилась  терапия  антипиретиками,  антибактериальная  терапия,  антисекреторные  препараты,  инфузионная  терапия.

Послеоперационное  болеутоление  основывалось  на  принципе  мультимодальности.  Назначались  анальгетики  в  схеме: 

• нестероидные  противовоспалительные  препараты  –  кеторолак  30  мг  в/м  2–3  раза/сутки;
• Парацетамол  1  г  в/в  инфузия  в  течение  15  минут  3–4  раза/сутки  (повторно  1  г  парацетамола  вводили  через  4  часа,  а  затем  каждые  6  часов  (максимальная  доза  –  4  г  в  сутки);
• ±  опиоидный  анальгетик  (трамадол  100  мг  в/м  или  в/в  2–3  раза  в  сутки  или  промедол  20  мг  2  раза/сутки  в/м.

Перевод  пациентов  в  профильное  отделение  осуществлялся  на  вторые  сутки  послеоперационного  периода.

В  настоящее  время  не  существует  идеального  анестетика  и  анальгетика.  Приблизиться  к  решению  проблемы  адекватности  анестезиологического  пособия  и  послеоперационного  обезболивания  можно  лишь,  реализуя  в  клинике  концепцию  мультимодальности.

Несмотря  на  развитие  представлений  о  механизмах,  способствующих  спонгиофиброзу,  и  совершенствование  хирургической  техники,  лечение  больных  с  протяженными  стриктурами  уретры  представляет  собой  трудную  и  не  до  конца  решенную  проблему  современной  урологии.  В  данной  работе  мы  рассмотрели  комплекс  мер,  обеспечивающих  адекватное  обезболивание  во  время  проведения  оперативного  вмешательства  и  сохраняет  необходимую  степень  компенсаторно-приспособительных  реакций  функциональных  систем  организма,  направленных  на  поддержание  адекватного  гомеорезиса.

Список  литературы:

1. Горобец  E.C.,  Груздев  В.Е.,  Зотов  A.B.,  Типисев  Д.А.,  Шин  A.P.  Мультимодальная  комбинированная  анестезия  при  травматичных  операциях.//  Общая  реаниматология,  –  2009  –  №  3  –  с.  45–50.
2. Достижения  и  проблема  безопасности  в  современной  анестезиологии  Академик  РАМН  А.А.  Бунятян,  Российские  Медицинские  Вести  2009.
3. Корнеев  И. А., Ильин  Д.М., Шультеис  Д.  Кирилл Михайлович  Сапежко  —  автор метода  уретропластики  слизистой оболочкой  ротовой полости  //  Вестник хирургии  имени  И.И.  Грекова,  –  2011.  –  Т.  170  (6).  –  С.  90–92.
4. Сапежко  К.М. К  лечению  дефектов  уретры  путем  пересадки  слизистой  оболочки  //  Хирургическая   летопись.  –  1894.   –  Т.   4.  –  Кн.   5.   –  С.  775–784.
5. Guignard  B.,  Menigaux  C,  Dupont  X,  Fletcher  D,  Chauvin  M,  The  effect  of  ...  to  tracheal  intubation  in  hypertensive  patients,  Br  J  Anaesth  86:  90-3  (2001).
6. Kohrs  R.,  Direux  M.  Ketamine:  teaching  an  old  drug  new  tricks  //  Anest.  Analg.  –  1998.  –  Vol.  87.  –  P.  1186–1193.