ДИНАМИКА  ВАРИАБЕЛЬНОСТИ  СЕРДЕЧНОГО  РИТМА  У  БОЛЬНЫХ  С  WPW  СИНДРОМОМ  ПОСЛЕ  РАДИОЧАСТОТНОЙ  АБЛАЦИИ

Костина  Маргарита  Валерьевна

аспирант  кафедры  госпитальной  терапии  медицинского  института  Мордовского  государственного  университета  им.  Н.П.  Огарева

РФ,  г.  Саранск

E-mail:  Rita-Kostina@mail.ru

Столярова  Вера  Владимировна

д-р  медицинских  наук,  профессор,  преподаватель  кафедры  госпитальной  терапии  медицинского  института 
Мордовского  государственного  университета  им.  Н.П.  Огарева

РФ,  г.  Саранск

E-mail: 

DYNAMICS  OF  HEART  RATE  VARIABILITY  IN  PATIENTS  WITH  WPW  SYNDROME  AFTER  RADIOFREQUENCY  ABLATION

Margaret  Kostina

postgraduate  student  of  hospital  therapy  Department  of  the  medical  Institute  of  Mordovia  state  University.  N.P.  Ogarev

Russia,  Saransk

Vera  Stolyarova

doctor  of  medical  Sciences,  Professor  of  Department  of  hospital  therapy  of  the  medical  Institute  of  Mordovia  state  University.  N.P.  Ogarev

Russia,  Saransk

АННОТАЦИЯ

Проведено  исследование  показателей  вариабельности  сердечного  ритма  (ВСР)  у  больных  с  WPW  синдромом  до  и  в  динамике  после  операции  катетерной  радиочастотной  аблации  (РЧА)  на  2,  7  сутки  и  через  1  год  с  целью  изучения  характера  влияния  РЧА  на  ВСР  и  оценки  эффективности  лечения  пациентов  с  WPW  синдромом  ме­тодом  РЧА.  Основные  показатели  ВСР  у  больных  с  WPW  синдромом  после  РЧА  оценивали  в  сравнении  с  исходными  показателями  вне  пароксизма  до  операции  и  с  группой  здоровых  людей.

Получили  статистически  значимое  снижение  показателей  ВСР  исходно,  на  2,  7  сутки  после  РЧА,  повышение  влияния  симпатической  нервной  системы  (СНС)  на  сердце  и  снижение  парасимпатических  влияний  по  сравнению  с  группой  здоровых  лиц.  На  2  сутки  после  РЧА  выявлено  ухудшение  вегетативного  статуса,  который  нормализовался  в  динамике  через  год.  При  клинической  оценке  отдаленных  результатов  эффективности  операции  РЧА  в  динамике  через  год  у  14  больных  с  WPW  синдромом  отмечается  отсутствие  пароксизмов  атриовентрикулярной  реципрокной  тахикардии  (АВРТ),  у  одного  человека  через  3  месяца  возобновились  приступы  АВРТ.  После  проведения  повторной  РЧА  достигнут  клинический  эффект,  что  говорит  об  эффективности  операции  РЧА  у  данной  группы  пациентов.

ABSTRACT

The  conducted  research  compares  heart  rate  variability  (HRV)  indicators  of  patients  with  WPW  syndrome  before  radiofrequency  catheter  ablation  (RFA)  and  2,  7  days  as  well  as  1  year  after  the  surgery  for  the  purpose  of  studying  the  nature  of  the  impact  of  RFA  on  HRV  and  assessment  of  the  effectiveness  of  treatment  of  patients  with  WPW  syndrome  by  the  method  of  RFA.  The  main  indicators  of  HRV  in  patients  with  WPW  syndrome  after  the  ablation  was  evaluated  in  comparison  with  benchmarks  outside  of  the  paroxysm  before  surgery  and  with  a  group  of  healthy  people.

Received  a  statistically  significant  decrease  in  HRV  baseline,  2,  7  days  after  the  ablation,  extending  the  influence  of  the  sympathetic  nervous  system  (SNS)  on  the  heart  and  decreasing  parasympathetic  influences  compared  with  the  healthy  group.  2  days  after  RFA  revealed  the  deterioration  of  the  vegetative  status,  which  is  normalized  in  the  dynamics  through  the  year.  In  the  clinical  evaluation  of  remote  results  of  the  effectiveness  of  the  operation  of  RFA  in  the  dynamics  after  a  year  in  14  patients  with  WPW  syndrome,  there  is  a  lack  of  paroxysmal  atrioventricular  reciprocating  tachycardia  (AVRT),  one  person  in  3  months  has  resumed  attacks  AVRT.  After  the  second  RFA  application  reached  the  clinical  effect,  indicating  the  effectiveness  of  the  operation  of  RFA  in  this  group  of  patients.

Ключевые  слова:  вариабельность  сердечного  ритма;  WPW  синдром;  катетерная  радиочастотная  аблация.

Keywords:  heart  rate  variability;  WPW  syndrome;  catheter  radiofrequency  ablation.

Синдром  Вольфа-Паркинсона-Уайта  (WPW)  –  синдром  с  предвозбуждением  желудочков  сердца  по  дополнительному  (аномальному)  предсердно-желудочковому  соединению  (ДПЖС)  и  наджелудочковой  тахиаритмией  по  механизму  re-entry  [5].  Это  самая  частая  врожденная  аномалия  строения  проводящей  системы  сердца.  Диагноз  «WPW-синдром»  подразумевает  сочетание  электрокардиографических  (ЭКГ)  признаков  предвозбуждения  на  ЭКГ  и  тахиаритмий.  В  структуре  всех  наджелудочковых  тахикардий  (НЖТ)  при  условии  исключения  фибрилляции  предсердий  (ФП)  удельный  вес  аритмий  с  участием  дополнительного  атриовентрикулярного  соединения  (ДАВС)  достигает  54–75  %.  Из  них  атриовентрикулярные  реципрокные  тахикардии  (АВРТ)  при  манифестирующем  синдроме  WPW  составляют  39,4  %,  АВРТ  со  скрытыми  ретроградными  добавочными  ДАВС  –  24,1  %  [6].  В  15–30  %  случаев  WPW  синдрома  развивается  фибрилляция,  в  5  %  случаев  -  трепетание  предсердий,  причем  характерна  высокая  частота  мерцания  или  трепетания  (до  280–320  ударов  в  минуту,  при  трепетании  с  проведением  1:1)  с  соответствующей  выраженной  симптоматикой  и  непосредственной  угрозой  перехода  в  фибрилляцию  желудочков  и  смерти  [5].

Медикаментозная  терапия  данной  патологии  не  всегда  может  помочь  этим  больным,  кроме  того,  резистентность  к  антиаритмическим  препаратам  развивается  у  56–70  %  пациентов  с  синдромом  WPW  в  течение  1–5  лет  после  начала  терапии.  Радиочастотная  катетерная  абляция  ДАВС  является  основным  методом  радикального  лечения  синдрома  WPW,  позволяя  больному  полностью  отказаться  от  приема  антиаритмических  препаратов  [4].

В  генезе  атриовентрикулярной  реципрокной  тахикардии  при  синдроме  WPW  большое  значение  придается  нарушению  нейровегетативных  отношений.  Общеизвестным  является  возможность  использования  вагусных  проб,  оказывающих  влияние  на  антероградное  колено  петли  re-entri,  для  купирования  пароксизмов  АВРТ  [1;  2].

Анализ  вариабельности  сердечного  ритма  (ВСР)  признан  информативным  методом  неинвазивной  оценки  состояния  автономной  нервной  системы  в  клинической  практике.  Снижение  показателей  ВСР  свидетельствует  о  нарушение  вегетативного  контроля  сердечной  деятельности  и  неблагоприятно  для  прогноза,  является  одним  из  предикторов  возникновения  жизнеугрожающих  аритмий,  внезапной  смерти,  показателем  электрической  нестабильности  миокарда  [2;  3].

Для  оценки  эффективности  лечения  пациентов  с  WPW  синдромом  ме­тодом  РЧА  ДПЖС  используют  такие  критерии,  как  частота  положительных  результатов,  количество  рецидивов,  характер  осложнений  от  выполненной  операции,  анализ  ВСР  [3;  7].  Однако  изменение  показателей  ВСР  у  этих  пациентов  в  период  до  и  после  лечения  аритмии  методом  РЧА  на  сегодняшний  день  изучены  недостаточно.  Таким  образом,  отсутствие  единого  взгляда  о  характере  влияния  РЧА  на  ВСР  у  больных  с  WPW  синдромом  делает  более  актуальной  эту  проблему.

Цель  исследования:  изучение  показателей  вариабельности  сердечного  ритма  у  больных  с  WPW  синдромом  до  и  после  операции  радиочастотной  аблации  на  2,  7  сутки  и  в  динамике  через  год  с  целью  исследования  характера  влияния  РЧА  на  ВСР  и  оценки  эффективности  лечения  пациентов  WPW  синдромом  ме­тодом  РЧА  ДПЖС.

Материалы  и  методы  исследования.  Работа  проводилась  на  базе  Республиканской  клинической  больницы  №  4  отделения  нарушения  ритма  и  проводимости  г.  Саранск.  В  исследование  было  включено  30  пациентов. 

Таблица  1.

Общая  характеристика  обследованных  лиц

Контрольную  группу  составили  15  практически  здоровых  добровольцев  (7  женщин  и  8  мужчин),  средний  возраст  которых  –  35,1±13,8  лет.  В  исследуемую  группу  было  включено  15  пациентов  (9  женщин  и  6  мужчин)  с  манифестирующим  синдромом  WPW  и  АВРТ  (6  человек),  скрытым  синдромом  WPW  и  АВРТ  (8  человек),  интермиттирующим  синдромом  WPW  (1  человек),  средний  возраст  которых  –  32,5±12,4,  аритмический  анамнез  –  6,7±5,3  лет.  Двое  пациентов  получали  профилактическое  лечение  антиаритмическими  препаратами  (ААП)  (один-  комбинацию  аллапинина  с  бисопрололом,  второй  –  пропанорм)  до  проведения  РЧА.  Пациенты  исследуемых  групп  достоверно  не  отличались  между  собой  по  длительности  возникновения  пароксизмов  АВРТ,  показателям  возраста,  веса,  роста.  Критериями  исключения  являлись  больные  с  хроническими  заболеваниями  в  стадии  обострения,  с  онкологическими  заболеваниями,  с  тяжелой  патологией  легких,  печени  и  почек  в  стадии  декомпенсации,  с  сахарным  диабетом,  с  ХСН  –  II  Б-III  ст.,  III–IV  ФК.  Исследование  было  проведено  с  согласия  локального  этического  комитета.  Сбор  анамнестических  данных  и  регистрация  параметров  ЭКГ  проводились  на  основании  информированного  согласия  пациента. 

План  обследования  включал:  сбор  анамнеза  заболевания,  жизни,  осмотр,  измерение  артериального  давления,  пульса,  инструментальные  методы  исследования:  регистрация  ЭКГ  с  помощью  аппарата  «SCHILLERAT-1»  в  12  отведениях,  а  также  во  II  стандартном  отведении  со  скоростью  50  мм/с  в  течение  5  минут  с  целью  оценки  ВСР.  Определение  ВСР  проводили  у  больных  с  WPW  синдромом  в  межприступном  периоде  до  операции,  на  2,  7  сутки  и  через  год  после  РЧА  с  помощью  статистического  анализа,  основными  показателями  которого  являлись:  SDNN,  SDSD,  ΔX,  RMSSD,  Mean,  Мо,  pNN50%,  ВПР,  ИВР,  AMo(%),  ИН. 

Данные,  полученные  в  ходе  исследования,  подвергались  статистической  обработке,  которая  выполнялась  в  приложении  Microsoft  Exel  с  использованием  встроенных  функций.  В  данной  программе  вычисляли  статистическое  значение  (М),  ошибку  среднего  значения  (m)  и  коэффициент  t-Стьюдента.  В  качестве  границ  статистической  значимости  принимали  р<0,05.

Результаты  исследования.  Исходно  у  больных  с  WPW  синдромом  по  сравнению  со  здоровыми  людьми  наблюдалось  снижение  ВСР:  уменьшение  SDNN  на  88  %  (р<0,04)  (рис1).  Регистрировалась  симпатикотония,  о  чем  свидетельствовало  статистически  значимое  увеличение  Амо%  на  158  %  и  снижение  влияния  парасимпатической  нервной  системы  (ПСНС)  на  миокард:  уменьшение  Rmssd  на  73  %  (р<0,007),  mеаn  на  76  %  (р<0,000005),  mo  на  77  %  (р<0,000001),  увеличение  ВПР  на  150  %  (р<0,05). 

На  2  сутки  после  РЧА  выявлено  снижение  ВСР:  уменьшение  SDNN  на  87%  (р<0,04)  (рис.  1).  Наблюдалось  преобладание  активности  СНС:  увеличение  Амо%  на  138  %  (р<0,03),  Амо/DХ  на  160  %  (р<0,01),  снижение  влияние  ПСНС  на  миокард:  уменьшение  Rmssd  на  72  %  (р<0,007),  mеаn  на  81  %  (р<0,004),  mo  на  82  %  (р<0,0002),  увеличение  ВПР  на  183  %  (р<0,009)  по  сравнению  с  группой  здоровых  лиц.  По  сравнению  с  показателями  до  РЧА  выявлено  снижение  парасимпатических  влияний  на  миокард:  дельта  Х  меньше  на  45  %  (р<0,04)  (рис.  2),  увеличение  симпатических:  рост  Амо/DХ  на  123  %.

Рисунок  1.  ВСР  у  больных  с  WPW  синдромом  до  операции,  на  2,  7  сутки  и  через  год  после  РЧА  Примечание:  *  –  достоверность  различий  р<0,05  к  группе  здоровых  лиц

На  7  сутки  после  РЧА  выявлено  прежнее  преобладание  активности  СНС,  о  чем  свидетельствовало  увеличение  Амо%  на  137  %  (р<0,04),  снижение  влияния  ПСНС  на  миокард:  уменьшение  Rmssd  на  63  %  (р<0,0006),  mеаn  на  77  %  (р<0,0000000005),  увеличение  ВПР  на  169  %  (р<0,01)  по  сравнению  с  группой  здоровых  лиц.

В  динамике  через  год  наблюдались  достоверное  увеличение  ВСР:  рост  SDSD  на  124  %,  SDNN  на  113  %  (рис.  1);  симпатикотония,  о  чем  свидетельствовало  увеличение  Амо/DХ  на  195  %  (р<0,02),  снижение  тонуса  ПСНС:  уменьшение  Rmssd  на  74  %  (р<0,01)  по  сравнению  со  здоровыми  людьми.  Зарегистрировано  увеличение  ВСР:  рост  SDSD  на  149  %  (р<0,04),  SDNN  на  126  %  (р<0,04)  по  сравнению  с  исходными  показателями,  увеличение  SDSD  на  132  %  (р<0,05),  SDNN  на  132  %  (р<0,05)  по  сравнению  с  2  сутками,  увеличение  SDSDна  135  %  (р<0,01),  SDNN  на  130  %  (р<0,03)  по  сравнению  с  7  сутками  после  РЧА  (рис.1).  Выявлено  усиление  активности  ПСНС:  увеличение  mean  на  123  %  (р<0,001)  по  сравнению  с  показателями  до  РЧА  (рис.  2),  на  117  %  (р<0,0005)  по  сравнению  со  2  сутками  и  на  123  %  (р<0,0003)  по  сравнению  с  7  сутками  после  РЧА,  увеличение  mо  на  122  %  (р<0,003)  (рис.  2)  по  сравнению  с  показателями  до  РЧА  и  на  121  %  (р<0,001)  по  сравнению  со  2  сутками  после  РЧА. 

Рисунок  2.  Изменения  тонуса  ПСНС  у  больных  с  WPW  синдромом  до  операции,  на  2,  7  сутки  и  через  год  после  РЧА.  Примечание:  *  –  достоверность  различий  р<0,05  к  показателям  до  РЧА

При  клинической  оценке  отдаленных  результатов  эффективности  операции  РЧА  в  динамике  через  год  у  14  больных  с  WPW  синдромом  отмечается  отсутствие  пароксизмов  АВРТ  (13  из  них-  без  антиаритмической  терапии;  двое  пациентов  в  течение  трех  месяцев  после  операции  принимали  антиаритмические  препараты  с  их  дальнейшей  отменой).  У  одного  больного  через  3  месяца  возобновились  приступы  АВРТ.  После  проведения  повторной  РЧА  достигнут  клинический  эффект,  что  говорит  об  эффективности  операции  РЧА  у  данной  группы  пациентов.

Выводы.

1.  Исходно  и  на  2  сутки  после  РЧА  у  больных  с  WPW  синдромом  выявлено  снижение  ВСР,  регистрировалось  усиление  симпатических  влияний  на  сердце  при  одновременном  снижении  парасимпатических  по  сравнению  с  группой  здоровых  добровольцев.

2.  На  2  сутки  после  РЧА  зарегистрировано  достоверное  снижение  парасимпатических  влияний  на  сердце  при  повышении  симпатических  по  сравнению  с  исходными  данными.

3.  На  7  сутки  достоверных  изменений  показателей  ВСР  не  выявлено.

4.  Через  год  наблюдалась  нормализация  вегетативного  статуса:  рост  ВСР  по  сравнению  с  показателями  до  РЧА,  с  2,  7  сутками  и  по  сравнению  со  здоровыми  людьми.  Выявлено  усиление  активности  ПСНС  по  сравнению  с  исходными  данными,  2  сутками  после  РЧА  с  дальнейшей  положительной  динамикой  по  сравнению  с  7  сутками.

Список  литературы:

1. Ардашев  А.В.,  Лоскутов  А.Ю.  Практические  аспекты  современных  методов  анализа  вариабельности  сердечного  ритма:  монография.  М.:  ИД  «МЕДПРАКТИКА-М»,  2010.  –  126  с.
2. Ардашев  А.В.,  Ардашев  В.Н.,  Шаройко  М.В.  Вариабельность  сердечного  ритма  у  пациентов  с  WPW  синдромом  после  радиочастотной  аблации  дополнительных  путей  //  Вариабельность  сердечного  ритма:  теоретические  аспекты  и  практическое  применение:  материалы  V  всероссийского  симпозиума  с  международным  участием.  (Ижевск,  26–28  окт.  2011  г.).  –  Ижевск,  2011.  –  С.  395–396.
3. Вариабельность  сердечного  ритма  и  методы  ее  оценки  /  Е.З.  Голухова,  А.М.  Алиева,  Т.Т.  Какучая  и  др.  //  Креативная  кардиология.  –  2009.  –  №  1.  –  С.  76–82.
4. Недоступ  А.В.,  Благова  О.В.  Как  лечить  аритмии.  Нарушения  ритма  и  проводимости  в  клинической  практике:  учеб.  пособие.  М.:  МЕДпресс-информ,  2012.  –  367  с.
5. Ревишвили  А.Ш.,  Бокерия  Л.А.,  Голухова  Е.З.  Клиническая  кардиология:  диагностика  и  лечение:  учеб.  пособие  в  3  т.  –  М.:  НЦССХ  им.  А.Н.  Бакулева,  2011.  –  662  с.
6. Шаройко  М.В.  Электрофизиологические  особенности  ускорения  атриовентрикулярного  проведения  при  феномене  и  синдроме  Вольфа-Паркинсона-Уайта  (WPW):  автореф.  дис.  канд.  мед.  наук.  –  М.,  2013.  –  25  с.
7. Braunwald's  Heart  Disease:  A  Textbook  of  Cardiovascular  Medicine  /  Douglas  L.  Mann,  Douglas  P.  Zipes,  Peter  Libby  at  all.  –  Imprint:  Saunders  Title,  2011.  –  Р.  2128