ТРУДНОСТИ  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ  ДИАГНОСТИКИ  ЭНТЕРОВИРУСНОЙ  ИНФЕКЦИИ  НА  ЭТАПЕ  ПЕРВИЧНОЙ  МЕДИКО-САНИТАРНОЙ  ПОМОЩИ.  КЛИНИЧЕСКИЙ  СЛУЧАЙ

Леонтьева  Ольга  Юрьевна

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  инфекционных  болезней 
Северного  государственного  медицинского  университета, 
РФ,  г.  Архангельск

Чецкая  Кристина  Михайловна

студент  4  группы  VI  курса  лечебного  факультета 
Северного  государственного  медицинского  университета, 
РФ,  г.  Архангельск

E-mail:  kris.chetskaia2010@yandex.ru

Козьмовская  Наталия  Васильевна

студент  4  группы  VI  курса  лечебного  факультета 
Северного  государственного  медицинского  университета, 
РФ,  г.  Архангельск

E-mail: 

THE  DIFFICULTIES  OF  DIFFERENTIAL  DIAGNOSIS  OF  ENTEROVIRUS  INFECTIONS  AT  PRIMARY  HEALTH  CARE.  CLINICAL  CASE

Olga  Leontieva

Ph.  D.,  associate  Professor  in  the  Department  of  infectious  diseases 
of  the  Northern  state  medical  University, 
Russia,  Arkhangelsk

Kristina  Chetskaia

student  of  the  4th  group  of  the  6th  course  of  medical  faculty 
of  the  Northern  state  medical  University, 
Russia,  Arkhangelsk

Natalia  Kosmowska

student  of  the  4th  group  of  the  6th  course  of  medical  faculty 
of  the  Northern  state  medical  University, 
Russia,  Arkhangelsk

АННОТАЦИЯ

Цель  нашей  работы  –  привлечение  внимания  студентов  и  практикующих  врачей  к  важности  правильной  и  своевременной  диагностики  энтеровирусной  инфекции.  Актуальность  темы  заключается  в  тенденции  к  повышению  уровня  заболеваемости  на  территории  Архангельской  области,  а  также  большим  разнообразием  клинических  форм,  которые  имеют  сходство  с  другими  инфекционными  заболеваниями.  Проанализировав  клинический  случай,  мы  решили  обратить  внимание  на  характерные  черты  клинической  картины  энтеровирусной  инфекции,  несомненно  имеющие  важное  значение  в  дифференциальной  диагностике,  а  также  на  особенности  общих  принципов  лечения  данного  заболевании.

ABSTRACT

The  aim  of  our  work  was  to  draw  the  attention  of  students  and  practitioners  to  the  importance  of  proper  and  timely  diagnosis  of  enterovirus  infection.  The  relevance  of  the  topic  lies  in  the  tendency  to  increased  morbidity  in  the  territory  of  the  Arkhangelsk  region,  as  well  as  a  large  variety  of  clinical  forms  that  are  similar  to  other  infectious  diseases  .  After  analyzing  a  clinical  case,  we  decided  to  pay  attention  to  characteristic  clinical  features  of  enterovirus  infection  undoubtedly  of  importance  in  differential  diagnosis,  as  well  as  on  features  of  the  General  principles  of  treatment  of  this  disease.

Ключевые  слова:  энтеровирусная;  случай;  медицина.

Keywords:  enterovirus;  case;  medicine.

Энтеровирусная  инфекция  имеет  широкое  распространение  в  Российской  Федерации.  При  этом  уровень  заболеваемости  в  Архангельской  области  за  2014  год  превысил  средние  показатели  по  стране  [5].  Сложившаяся  на  территории  нашей  области  эпидемическая  обстановка  обуславливает  актуальность  рассматриваемого  далее  клинического  случая.  Целью  работы  является  привлечение  внимания  студентов,  а  также  практикующих  врачей,  к  важности  своевременной  диагностики  данной  группы  заболеваний.

Рисунок  1.  Заболеваемость  энтеровирусной  инфекцией  в  Архангельской  области  и  Российской  Федерации  за  2006–2014  гг.  (на  100  тысяч  населения)

Энтеровирусная  инфекция  может  вызываться  широким  спектром  вирусов,  однако  основными  представителями  являются  вирусы  Коксаки  типа  А,  ECHO.  При  этом  сходные  клинические  проявления  болезни  этиологически  могут  быть  связаны  с  различными  серотипами  вирусов,  а  представители  одного  и  того  же  серотипа  могут  вызывать  различные  клинические  формы  заболевания  [1,  c.  99–100;  3].  Именно  данная  особенность  обуславливает  трудности  дифференциальной  диагностики  заболеваний,  вызванных  энтеровирусами.  При  этом  наибольшие  затруднения  при  постановке  диагноза  вызывают  герпетическая  ангина  и  экзантемы.В  связи  с  этим  представляем  клинический  случай,  который  демонстрирует  трудности  диагностики  инфекции  на  амбулаторном  этапе.

Клинический  случай.

Ребенок  Л.  15  лет,  поступила  в  центр  инфекционных  болезней  ГБУЗ  АОКБ  04.10.2014  с  жалобами  на  повышение  температуры  до  39,8  °С,  резкую  боль  в  горле,  сыпь  в  области  лица,  на  ладонях  и  стопах,  сопровождающуюся  зудом.  Поводом  к  госпитализации  был  неясный  генез  сыпи.  Из  анамнеза  известно,  что  заболела  3.04.14,  остро,  с  подъема  температуры  до  39,8  °С,  резких  болей  в  горле.  Обратилась  за  медицинской  помощью  к  участковому  педиатру,  которым  был  поставлен  диагноз  «лакунарная  ангина»  и  назначено  лечение:  антибактериальная  терапия  (амоксициллин),  жаропонижающие  (парацетамол),  антисептик  местно  (гексорал).  Лечение  не  имело  эффекта.  На  следующий  день  на  ладонях,  подошвах  и  в  области  лица  появилась  зудящая  сыпь,  что  было  расценено  врачом-педиатром  как  аллергия  на  амоксициллин.  С  диагнозом  «Лакунарная  ангина.  Аллергическая  реакция  на  амоксициллин»  ребенок  был  направлен  в  центр  инфекционных  болезней  ГБУЗ  АОКБ.  На  момент  поступления:  температура  тела  37  °С,  кожный  покров  бледно-розового  цвета,  в  области  лица  пятнисто-папулезная  сыпь,  на  ладонях  и  стопах  сыпь  с  тенденцией  к  угасанию.

Рисунок  2.  Пятнисто-папулезная,  необильная  сыпь,  размерами  до  3мм,  округлой  формы,  розовато-коричневого  цвета,  на  неизмененном  фоне,  без  подсыпаний

Зев  ярко  гиперемирован,  миндалины  увеличены,  на  них  имеются  везикулы,  на  слизистой  мягкого  неба  единичные  афты.  Налет  отсутствует.  Подчелюстные  лимфатические  узлы  увеличены  до  1,5  см,  безболезненные,  не  спаяны  с  кожей.  При  обследовании  органов  дыхания,  сердечно-сосудистой,  пищеварительной  и  мочевыводящей  систем  патологии  не  выявлено.

Рисунок  3.  Герпетическая  ангина

За  период  нахождения  в  стационаре  ребенку  проведены  следующие  исследования:  общий  анализ  мочи  (показатели  в  пределах  нормы),  общий  анализ  крови  [выявлен  относительный  лимфоцитоз  (лимфоциты  56  %)  при  лейкопении  (лейкоциты  4,4*10^9/л)],  в  мазке  из  ротоглотки  методом  ПЦР  выделена  РНК  энтеровируса,  вирусологическое  исследование  –  выделен  вирус  Коксаки  тип  А.  Типирование  проводилось,  так  как  ребенок  был  из  очага  вспышки  энтеровирусной  инфекции  в  п.  Талаги  [4,  c.  64].  Установлен  диагноз  «энтеровирусная  инфекция:  экзантема,  герпетическая  ангина»,  кардинально  изменена  схема  лечения  (назначена  противовирусная,  иммуномодулирующая  терапия,  энтеросорбенты,  пробиотики,  симптоматическая  терапия).

Таблица  1.

Сравнение  подходов  к  лечению  [2,  c.  194–195;  c.  530]

На  фоне  проводимого  лечения  у  больной  экзантема  угасла,  исчезли  проявления  герпетической  ангины,  температура  тела  36,6  °С.  Выписана  на  10  сутки  госпитализации.

Выводы: 

·анализируя  данный  случай  необходимо  подчеркнуть  важность  правильной  оценки  всей  совокупности  симптомов  заболевания. 

·В  случае  подозрения  на  бактериальную  ангину  необходимо  исключать  диагноз  везикулярного  фарингита  энтеровирусной  этиологии. 

·Сочетание  везикулярного  фарингита  с  экзантемой  характерно  именно  для  энтеровирусной  инфекции.

·Неправильная  диагностика  приводит  к  неоправданному  применению  антибактериальной  терапии,  что  может  вести  возникновению  резистентности  к  антибактериальным  препаратам

Список  литературы:

1. Инфекционные  болезни  и  эпидемиология:  учебник.  Покровский  В.И.,  Пак  С.Г.,  Брико  Н.И.  3-е  изд.,  испр.  и  доп.  2013. 
2. Инфекционные  болезни  у  детей:  учебник.  Учайкин  В.Ф.,  Нисевич  Н.И.,  Шамшева  О.В.  2013.
3. Медицинский  научно-практический  журнал  «Эпидемиология  и  инфекционные  болезни:  Актуальные  вопросы».  [Электронный  ресурс].  –  Режим  доступа.  –  URL:  http://www.epidemiology-journal.ru.  (дата  обращения  01.12.2015  г.).
4. Полимеразная  цепная  реакция  в  диагностике  энтеровирусных  инфекций  Текст.  /  С.В.  Бабенко  //  Архив  клинической  и  экспериментальной  медицины.  –  2003.  –  Т.  12,  –  №  1.  –  С.  62–64. 
5. Управление  Федеральной  службы  в  сфере  защиты  прав  потребителей  и  благополучия  человека  по  Архангельской  области.  [Электронный  ресурс].  –  Режим  доступа.  –  URL:  http://29.rospotrebnadzor.ru.  (дата  обращения  01.12.2015  г.).