ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)

DEFECT OF THE INTERVENTRICULAR SEPTUM (THE CASE-STUDY FROM REAL PRACTICE)

Rauza Almukhambetova

сandidates of Medical Science, associate professor, professor of department of internship and residency on therapy № 3,

Asfendiyarov Kazakh national medical university,

Kazakhstan, Almaty

Sholpan Zhangelova

сandidates of Medical Science, associate professor, professor of department of internship and residency on therapy № 3,

Asfendiyarov Kazakh national medical university,

Kazakhstan, Almaty

Aida Zhetpisbay

the doctor-the intern, Asfendiyarov Kazakh national medical university,

Kazakhstan, Almaty

Dinara Mukhamedova

the doctor-the intern, Asfendiyarov Kazakh national medical university,

Kazakhstan, Almaty

Nargiza Turganova

the doctor-the intern, Asfendiyarov Kazakh national medical university,

Kazakhstan, Almaty

Zhanat Tileuova

the doctor-the intern, Asfendiyarov Kazakh national medical university,

Kazakhstan, Almaty

АННОТАЦИЯ

В статье приведен анализ истории болезни больной Н., 23 лет с впервые диагностированным дефектом меж­желудочковой перегородки во взрослом состоянии – редкое явление в настоящее время. Основным методом диагностики является ЭхоКГ. Пациенты нуждаются в своевременной хирургической коррекции, что особенно важно для женщин, при планировании будущей беременности.

ABSTRACT

In article the analysis of the clinical record of sick N., 23 years with for the first time the diagnosed defect of a interventricular septum is provided in an adult state – an unusual occurrence now. The main method of diagnostics is the Echocardiography. Patients need timely surgical correction that is especially important for women, when planning future pregnancy.

Ключевые слова: дефект межжелудочковой перегородки, эхокардиография.

Keywords: defect of an interventricular septum, echocardiography.

Взрослые пациенты с впервые диагностированным дефектом меж­желудочковой перегородки (ДМЖП) – редкое явление. Благодаря возможностям спонтанного закры­тия многих дефектов межжелудочковой пере­городки и раннего выявления серь­езных дефектов кардиологи в практической деятельности редко встречаются с впервые выявленным гемодинамически значимым ДМЖП. У взрослых людей ДМЖП либо малы и гемодинамически не значимы, либо сопровождаются синдромом Эйзенменгера [1, с. 31; 2, с. 23; 3, с. 23; 4, с. 42; 5, с. 34].

Целью нашего исследования явился анализ истории болезни больной Н., 23 лет с ДМЖП.

Материалы и методы. Больная Н., 23 лет, поступила в экстренном порядке в городской кардиологический центр (ГКЦ) с диагнозом: острый коронарный синдром.

Результаты и обсуждения. При поступлении: дискомфорт за грудиной, сердцебиение, одышка при умеренной физической нагрузке, боли в суставах, быстрая утомляемость, слабость. Со слов больной, с детства отмечает быструю утомляемость, периодические боли в суставах, в области сердца. На диспансерном учете не состояла, лечилась по поводу хронического бронхита. Ухудшение в течение месяца – во время беременности стала замечать отеки. При сроке в 34 недели в связи с преждевременной отслойкой плаценты и кровотечением проведена операция – кесарево сечение. После выписки из перинатального центра через 20 дней больная поступает в городской кардиологический центр (ГКЦ).

При поступлении: больная пониженного питания, рост 156 см, вес 39 кг. ИМТ 18 кг/м². Кожные покровы бледные. Суставы внешне не изменены. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, разнокалиберные влажные хрипы в нижне-боковых отделах. ЧДД 22 в мин. Границы сердца: правая расширена на 1,0 см; верхняя на 2,0 и левая – на 2,5 см. При аускультации сердца: в четвертом межреберье по левому краю грудины и на верхушке выслушивается грубый систолический шум, который проводится в левую подмышечную область, диастолический шум, проводится в точку Боткина-Эрба. Выраженный акцент второго тона на легочной артерии. Ритм не нарушен. Пульс 100 уд. в мин АД 90-/60 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации чувствителен в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 3–4 см. Стопы и нижняя треть голени пастозны.

При обследовании: в общем анализе крови гипохромия, пойкилоцитоз, микроцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. В биохимических анализах – гиперхолестеринемия, увеличение уровня СРБ до 14,6 мг/л при норме до 5 мг/л.

Рентгенологически – признаки выраженной легочной гипертензии. В легких двухсторонняя нижнедолевая застойная пневмония в стадии неполного разрешения с небольшим выпотом в оба синуса. Тень сердца увеличена влево, интенсивная, митральной конфигурации, не исключается перикардит.

На ЭКГ ритм синусовый, 82 в мин. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Гипертрофия правого предсердия и обоих желудочков.

ЭхоКГ: стенка аорты не изменена. Створки митрального клапана утолщены по краю, кальцинированы, спаяны по комиссурам, раскрытие ограничено. Выраженный стеноз митрального клапана. Створки аортального клапана умеренно кальцинированы по краям, раскрытие не ограничено. Дилатация левого предсердия, правого желудочка, дилатация легочной артерии и ее ветвей. Выпот в полости перикарда – 110 мл. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки на фоне легочной гипертензии. Глобальная сократительная функция левого желудочка в норме (по Симпсону – 63 %); правого желудочка снижена. Передняя створка митрального клапана пролабирует умеренно в полость левого предсердия; точки коаптации створок митрального клапана нет. В мембранозной части межжелудочковой перегородки визуализируется поток с постоянным лево-правым сбросом – 0,3–0,4 см. Мембранозный дефект межжелудочковой перегородки. Регургитация на митральном клапане III степени; на аортальном клапане I–II ст. трехстворчатом клапане I–II ст.; клапане легочной артерии I–II ст. Значительная легочная гипертензия. Таким образом, у нашей пациентки выявлен врожденный порок сердца: мембранозный дефект межжелудочковой перегородки с постоянным лево-правым сбросом. Согласно литературным данным, мембранозные дефекты встречаются чаще (до 75 %), чем другие типы. В анатомической классификации выделяются дефекты мышечной и мембранозной частей перегородки (рис. 1). Дефекты мембра­нозной части межжелудочковой перегородки делятся на высокие, перимембранозные. Физиологическая классифика­ция дефектов межжелудочковой перегородки основана на размере дефекта и соотношении сосудистого сопротивления в системном (большом) и легочном (малом) кругах кровообращения. Сквозь небольшой сокращаю­щийся дефект при нормальном или слегка по­вышенном давлении в легочной артерии и преобладающем сбросе слева направо дей­ствует высокий градиент давления. У нашей больной большой, несмыкающийся дефект выравнивает давле­ние в обоих желудочках, в результате чего имеет место выраженная легочная гипертензия. Перегрузка объемом привела к развитию сердечной недостаточности. Двухмерная ЭхоКГ и допплерография чаше всего помогают опре­делить локализацию и размер дефекта межже­лудочковой перегородки. Клиническая картина заболевания также характерна – отставание в физическом развитии, частые респираторные инфекции, физикальные данные –расширение границ сердца, грубый шум в четвертом межреберье, на верхушке, т. Боткина-Эрба, симптомы сердечной недостаточности

Рисунок 1. Локализация и виды ДМЖП (Цит. по: Cheitlin M., Sokolow M., Mcllroy M.: Congenital heart disease. In: Clinical Cardiology. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1993; с изменениями)

Список литературы:

1. Белозеров Ю.М. «Кардиология». – МЕДпресс-информ,2004. – 600 с.
2. Бокерия Л.А. «Клиническая характеристика взрослых пациентов с ДМЖП. / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, С.А. Малхасян, С.К. Абдулкасымова, Н.А. Исакадзе // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. – 2009 г. Том 10. – № 6. – С. 326.
3. Горбатиков К.В., Некрасов Д.А., Плотников М.В., Шабанова Л.В., Захаров А.М. «Естественное течение дефекта межжелудочковой перегородки». Болезни сердца и сосудов № 1, 2006 г., С. 40–44.
4. Прахов А.В. Дефект межжелудочковой перегородки. Медицинская энциклопедия ММА5. – НГМА, 2008. – 388 с.
5. Шарыкин. Врожденные пороки сердца. – Теремок, 2005. – 384 с.