ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

COMPLEX REHABILITATION EFFICIENCY OF CHILDREN WITH BRONCHOPULMONARY PATHOLOGY

Ekaterina Rumyantseva

candidate of Medical Sciences, Physician-Reflexologist, Moscow

Medical Rehabilitation Center of Children with Bronchopulmonary Pathology

State-Financed Health Institution, Moscow Public Health Department,

Russia, Moscow

АННОТАЦИЯ

Изучена эффективность немедикаментозных физических методов лечения (спелеотерапия, магнито-инфракрасно-лазерная терапия, полихроматический некогерентный поляризованный свет, прерывистая нормобарическая гипокситерапия «горный воздух», иглорефлексотерапия, ингаляционная терапия) в комплексном лечении бронхолегочных заболеваний у детей в зависимости от тяжести течения заболевания и количества курсов лечения. Выявлена прямая зависимость эффективности лечения от количества проведенных курсов реабилитации.

ABSTRACT

The efficiency of non-drug physical methods of treatment (speleotherapy, magneto-infrared laser therapy, polychromatic incoherent polarized light, intermittent normobaric hypoxic "mountain air", acupuncture, inhalation therapy) in complex treatment of bronchopulmonary diseases in children is studied depending on the severity of the disease and the number of treatment courses. The direct dependence of the treatment efficiency on the number of conducted rehabilitation courses is identified.

Ключевые слова: немедикаментозная терапия (НМТ), иглорефлексотерапия (ИРТ), магнито-инфракрасно-лазерная терапия (МИЛ-терапия), спелеотерапия, полихроматический некогерентный поляризованный свет, прерывистая нормобарическая гипокситерапия «горный воздух», ингаляционная терапия, массаж, лечебная физкультура (ЛФК), психокоррекция, курсы реабилитации, бронхиальная астма (БА), часто и длительно болеющие дети (ЧДБ).

Keywords: non-drug therapy, acupuncture, magneto-infrared laser therapy, speleotherapy, polychromatic incoherent polarized light, intermittent normobaric hypoxic “mountain air”, inhalation therapy, massage, exercise therapy, psychocorrection, rehabilitation courses, bronchial asthma; frequently and chronically ill children.

Поражение бронхолегочной системы является одной из основных причин заболеваемости детей всех возрастов. Структурная незрелость легких у детей имеет решающее значение в патогенезе бронхолегочных заболеваний. Мерцательный эпителий слизистой оболочки бронхов развит недостаточно, однако увеличивается толщина подслизистого слоя и слизистой оболочки, выстилающей стенки бронхов у детей. Гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов, воспалительное ее набухание, значительно сужают просвет бронхов, вплоть до полной их обструкции [1, с. 269; 2, с. 46].

В настоящее время большое значение в педиатрии отводится вопросам реабилитации детей с бронхолегочной патологией и профилактики этих заболеваний [1, с. 539]. Нелекарственные физиотерапевтические методы лечения получают все более широкое распространение вследствие медикаментозной перенасыщенности организма больного ребенка, возникновения резистентности к лекарственным препаратам, развития токсических и аллергических реакций [3, с. 286]. В последнее время доказано положительное действие физических факторов на кровообращение, нейрогуморальную регуляцию, метаболические процессы, иммунные реакции детей с бронхолегочными заболеваниями [5, с. 339].

Основными задачами лечения бронхолегочных заболеваний у детей в ЦВЛД были: установления контроля над болезнью, достижение стойкой ремиссии процесса, восстановление функции внешнего дыхания, нервной системы, повышение толерантности организма к действию аллергенов. Лечение физическими факторами проводилось на всех этапах медицинской реабилитации в различные периоды болезни с учетом формы и тяжести течения, а также возраста ребенка.

Под нашим наблюдением находилось 606 детей с бронхолегочной патологией, из них 404 ребенка получили полный комплекс реабилитационных мероприятий.

Таблица 1.

Возрастной состав детей, взятых под наблюдение

Преобладание детей дошкольного и младшего школьного возраста связано с наиболее частым началом бронхиальной астмы в этих возрастных группах, а также подверженностью детей младшего возраста острым респираторным заболеваниям.

Количество мальчиков превышало количество девочек в среднем на 7,8 %, что характерно в первую очередь для больных с бронхиальной астмой.

Таблица 2.

Распределение детей по диагнозам

Большая часть сопутствующих заболеваний у детей с бронхиальной астмой была связана с состоянием носоглотки. Отоларингологом были выявлены: заболевания полости носа, придаточных пазух носа (хронический синусит, аллергический ринит, вазомоторный ринит); патология лимфоаденоидного глоточного кольца (аденоидные вегетации, гипертрофия небных миндалин, хронический аденоидит, хронический тонзиллит); патология глотки и гортани (хронический гранулезный фарингит, дисфония); патология органов слуха (секреторный средний отит, кондуктивная тугоухость, нейросенсорная тугоухость). Аллергологом центра выявлялись: атопический дерматит – 98, аллергический ринит – 148, отёк Квинке – 10, крапивница – 26. Нарушением осанки обнаружено у 33,9 %. У 5 % детей наблюдался избыток, у 6 % – недостаток массы тела. У 58 % отмечалось недостаточное развитие мышечной системы.

Рисунок 1. Средние показатели количества сопутствующих заболеваний у детей с бронхиальной астмой

Необходимо отметить, что количество впервые выявленной ЛОР-патологии в ЦВЛД составило 68 %, что, по-видимому, связано с недостаточным охватом пациентов ЛОР-врачами в поликлиниках и возможностью скрининг обследования на современной аппаратуре в условиях отделения. Нарушения осанки при поступлении не звучало ни в одной поликлинической выписке.

Мощность Центра не позволяла проводить реабилитационные мероприятия в полном объеме всем пациентам. На этом основании проводился дифференцированный отбор на реабилитационные курсы.

Таблица 3.

Количество пациентов, прошедших курсы реабилитации

Охват реабилитационными процедурами пациентов составлял в среднем 67,5 %. Детям, не получающим лечение, предлагался широкий спектр образовательных программ, давались направления в другие лечебно-реабилитационные учреждения, в том числе санатории. Медикаментозная терапия детей с БА проводилась в строгом соответствии со Стандартами лечения детей с бронхиальной астмой г. Москвы [5, с. 360] Тяжесть и периоды течения заболевания обуславливали назначение необходимого объема базисной терапии кромонами, ингаляционными глюкокортикоидами (ИГКС) и антилейкотриеновыми препаратами, а также препаратов неотложной помощи (бронхолитики – бета-2-агонисты). В среднем, как средство базисной терапии кромоны получали 33 % детей, ИГКС в различных дозировках – 59 %. У детей младшей возрастной группы, у которых имелось сочетание БА с атопическим дерматитом, применялся задитен – 9 % от пролеченных. Антилейкотриеновые препараты получали 1,5 % пациентов с синдромом астмы физического напряжения.

Санация очагов хронической инфекции являлась обязательной составляющей медикаментозного лечения наших пациентов. Также медикаментозная терапия представлена иммуномодуляторами, иммунокорректорами, антибактериальными препаратами, адаптогенами и витаминами, средствами, улучшающими мукоцилиарный клиренс слизистых оболочек.

Немедикаментозные методы терапии (НМТ).

Лечебные действия методов немедикаментозной терапии состоят в том, чтобы путем максимально достижимого устранения причинно значимых факторов внешней среды в сочетании с методами тренирующей терапии и использовании естественных и переформированных природных факторов восстановить компенсацию биологических дефектов, добиться ремиссии при максимально возможном снижении объема лекарственных средств.

Рисунок 2. Соотношение активности лекарственной терапии и немедикаментозных методов лечения в разные периоды течения бронхиальной астмы

Назначение НМТ в зависимости от периода течения заболевания.

• дети с БА в межприступном периоде и пациенты с другими заболеваниями могут получать весь спектр реабилитационных мероприятий;
• детям с БА в постприступном периоде в курс реабилитации обязательно включаются массаж, ингаляции, дренажная ЛФК и оговариваются реабилитационные мероприятия в домашних условиях. Осуществляется ежедневный врачебный контроль.
• детям в приступном периоде проводятся ингаляции с лекарствами, иглорефлексотерапия, корректируется объем лекарственной терапии. Массаж и ЛФК проводятся в домашних условиях с использованием навыков, сформированных на обучающих занятиях.

Спелеотерапия.

Спелеотерапия – метод лечения, основанный на положительном влиянии естественных и искусственных пещер, для которых характерны определенные концентрации сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия при низкий влажности и стабильном температурном режиме.

Рисунок 3. Последовательность развития биологических эффектов от спелеотерапии

Процедуры проводились в спелеокомплексе «Бриз» аппаратом АСА-01,3.

Группы формировались с учетом режима лечения, по необходимой концентрации хлорида натрия. Одновременно процедуру получали 6 пациентов. Длительность сеанса 30 мин. Среднее количество процедур на одного больного 12–15. Спелеотерапия была проведена 563 пациентам. Большая часть из них (70 %) получала 2–3 курса спелеотерапии в год.

Надо отметить хорошую переносимость процедур и практически отсутствие побочных эффектов.

После сеанса все больные получали обильное питье (слабоминерализованную воду), при отсутствии противопоказаний больные принимали пульмонологический сбор (тысячелистник, подорожник, почки сосны, фиалка трехцветная, багульник, корень солодки). Сбор оказывает противовоспалительное антимикробное действие, обладает бронхолитическим эффектом, способствует стимуляции образования и отделения мокроты.

Прерывистая нормобарическая гипокситерапия «горный воздух» – чередование вдыхания обычного воздуха и гипоксической смеси со сниженным процентным содержанием кислорода до 10–12 % при нормальном барометрическом давлении. Нормобарическая гипокситерапия способствует активации адаптационных возможностей организма, оказывает благоприятное действие на кинетику кислородного метаболизма, кислотно-основного состояния, повышает противовоспалительный потенциал. «Горный воздух» был проведен 50 % детей. 2–3 курса лечения получило 35 % наших пациентов. Курс лечения состоял из 10 сеансов.

Лечебная физкультура.

ЛФК при заболеваниях органов дыхания – средство физической реабилитации, использующее нормализующее действие мышечной работы на центральную нервную систему и аппарат внешнего дыхания. Средствами и формами физической реабилитации детей школьного возраста являются занятия лечебной гимнастикой (специальные упражнения, подвижные игры специальной направленности, упражнения с гимнастическими мячами, элементы Хатха-Йоги); аутогенная тренировка; реабилитационно-восстановительный комплекс (самостоятельно выполняемые занятия, дозированные физические нагрузки, занятия с дыхательным тренажером). Групповые занятия по дренажной ЛФК проводились в спортивных залах врачом и инструкторами ЛФК. Курс состоит из 12–15 занятий. При формировании групп учитывался возраст и тяжесть течения заболевания. Основными двигательными режимами являются щадящий и щадяще-тренирующий режимы. Количество пациентов, закончивших курсы – 363, из которых 2 курса прошли 280 человек.

Массаж.

Для повышения адаптационных возможностей организма, профилактики удушья, лечения синдрома гиперреактивности бронхов в отделении проводился классический массаж грудной клетки и воротниковой зоны, точечный массаж по биологически активным точкам в зонах акупунктуры и по показаниям, при наличии рефлекторных изменений в мягких тканях, сегментарный массаж. Курс составляет 12–15 сеансов. Количество пациентов, закончивших лечение – 295, из них 2 и более курсов получили 114 детей.

Мануальная терапия.

Коррекция рефлекторных изменений, возникающих при БА, проводилась с помощью методов мануальной терапии (МТ). При выраженной болезненности и укорочении лестничных, грудных и трапециевидных мышц использовалась постизометрическая мышечная релаксация (ПИР), при ограничении подвижности грудной клетки и позвоночника – ПИР мышц разгибателей спины и манипуляционная техника на грудном и поясничном отделах позвоночника. Курс МТ составляет 6–8 процедур. Пролечено 26 пациентов.

Ингаляции.

Ингаляции проводились ультразвуковыми ингаляторами «Вулкан-1», небулайзерами Омрон СХ3. Выбор аппарата определяется необходимым уровнем доставки лекарств в дыхательные пути. Наиболее часто используемыми лекарствами были растворы лазолвана, беродуала, вентолина, атровента, пульмикорта, а также щелочные растворы. Одновременно ингаляция проводится трем детям. Длительность процедуры – 5–10 минут. Среднее количество процедур на курс лечения – 8. Ингаляции были проведены 60 % наших пациентов.

У части больных с БА с выраженной гиперреактивностью бронхов УЗ ингаляции провоцировали бронхоспазм, что обуславливало прекращение данного вида процедур у этих детей.

Иглорефлексотерапия.

В основе лечебного действия иглорефлексотерапии лежат нейрорефлекторные механизмы, нормализующие влияние на ЦНС, стимулирующие кору надпочечников, увеличивающие содержание адреналина и глюкокортикостероидов в крови, снижающие уровень гистамина, серотонина и других биологически активных веществ [4, с. 235]. Используется второй вариант тормозного метода. Осуществляется воздействие на 6–8 корпоральных и аурикулярных точек, сочетающих общее, сегментарно – рефлекторное и регионарное воздействие. Продолжительность процедуры – 20 минут. Курс равен десяти процедурам. Лечение методом ИРТ было проведено – 264 детям, из них 2 и 3 курса лечения получило 205 пациентов.

Магнитоинфракраснолазерная терапия.

Принцип действия магнитоинфракраснолазерной терапии (МИЛ-терапия) заключается в сочетании воздействия на организм магнитного поля, непрерывного светодиодного инфракрасного излучения, импульсного лазерного излучения. Глубина проникновения позволяет неинвазивно лечить заболевания внутренних органов. Лазеротерапия обладает иммуностимулирующим, бронходилятирующим, мембраностабилизирующим действием [1, с. 573; 3, с. 20]. МИЛ-терапия осуществлялась сканирующим, контактным и акупрессорным способами. Лечение проводилось на аппаратах «Милта» и «Азор-2к», продолжительность процедуры – 6 мин. Экспозиция на одну рефлекторную зону – 30–60 секунд. Курс – 6 процедур через день. Режим излучений детям – 80 Гц.

МИЛ-терапия – была проведена 284 детям, из них 202 пациента получили по 2 и более курсов лечения.

Новым методом светотерапии является – полихроматический некогерентный поляризованный свет видимого и инфракрасного диапазона (от 480 до 3400 нм), исключая ультрафиолетовый диапазон, что делает его безопасным для глаз и кожи. В лечении был использован аппарат серии «Биоптрон». Излучение от аппарата подобно лазерному свету, обладает высокой степенью поляризации (более 95 %), что делает его более концентрированным, а в биологическом отношении – более эффективным. При этом в отличие от лазерного излучения, этот свет не когерентный, т. е. волны света не синхронизированы по фазе, поэтому энергетическая нагрузка – 40 мВт/см2, плотность энергии – 2,4 Дж/см2 в мин. Данный метод лечения улучшает бронхиальную проходимость, оказывает благоприятное влияние на сердечную деятельность и вегетативную нервную систему [7]. Лечение поляризованным светом было проведено 270 пациентам, 58 % из них получило по 2–3 курса светолечения.

Психокоррекция.

Психокоррекция – нивелирование отклонений поведения ребенка и его общения со сверстниками, помощь в преодолении трудностей, связанных с болезнью. Для этого используются методики снятия страхов, тревожности, неуверенности в себе.

Психотерапия – метод лечебного воздействия на индивидуальность ребенка, его физический и эмоциональный статус.

Проводились индивидуальные, групповые занятия, а также совместные занятия с родителями. На групповых занятиях проводят арттерапию, игровую терапию. Один терапевтический курс состоит из 8 занятий. В группе занимаются от 4 до 8 детей. Занятия проводятся 2 раза в неделю. По окончании лечения родители получают подробные рекомендации. Психокоррекция была проведена 67 пациентам.

Оценка эффективности комплексного лечения детей в отделении реабилитации

Оценка эффективности проводилась у 118 пациентов непосредственно после окончания курса реабилитации по следующим критериям: 4 балла – клиническая и функциональная ремиссия; 3 балла (хороший эффект) – купирование приступа, улучшение ФВД, отсутствие физикальных данных бронхообструкции; 2 балла (удовлетворительный эффект) – сохранение одышки при физической нагрузке, единичные влажные хрипы, умеренное изменение ФВД; 1 балл – отсутствие эффекта. Группу составили дети с БА лёгкого и среднетяжёлого течения. Длительность заболевания в группе составляла от 1 до 8 лет. Количество девочек и мальчиков было одинаковым.

У первичных и повторных пациентов хороший и удовлетворительный эффект был отмечен у 94,9 % больных: 4 балла – 7 человек (5,9 %); 3 балла – 54 человека (45,8 %); 2 балла – 51 человек (43,2 %); 1 балл – 6 человек (5,1 %).

Следует отметить, что наиболее выраженный результат получен у детей с лёгким течением БА, с длительностью заболевания менее 2 лет. Эффективность реабилитационных мероприятий повышалась после проведения повторных курсов. После 2-го и 3-го курсов достоверно увеличивалось число хороших и удовлетворительных результатов лечения и превышало таковые в группе детей, прошедших 1 курс реабилитации.

Для более эффективной оценки терапевтической результативности курсов реабилитации была обследована контрольная группа из 54 больных с БА, получавших аналогичное медикаментозное лечение без проведения курсов реабилитации. Количество положительных результатов от лечения за период, длительностью соответствующему стандартному реабилитационному курсу, наблюдалось у 43 пациентов (79,6 %).

Критериями эффективности комплексного лечения в катамнезе через 6 и 12 месяцев выбраны: количество обострений, тяжесть обострений, переносимость физической нагрузки, вариабельность показателей пикфлоуметрии, полнота и длительность межприступного периода, количество госпитализаций, количество дней пропуска детских учреждений в связи с обострениями, количество дней нетрудоспособности у родителей. Группа состояла из 50 человек, получивших реабилитационные курсы, контрольная группа – 42 человека, не получивших курсы реабилитации в течение года ни в одном медучреждении.

По клиническому эффекту больные были разделены на 3 группы: с хорошим или значительным эффектом (1), с удовлетворительным эффектом (2), неудовлетворительным эффектом (3).

Таблица 4.

Распределение детей, больных БА, получивших НМТ, в зависимости от тяжести течения, клинического эффекта и длительности наблюдения в катамнезе

Количество обострений снизилось в среднем с 7,8 до 2,7 за год. Длительность обострений снизилась с 8,2 до 3,7 дней. Количество ночных симптомов БА снизилось в 4 раза. Переносимость физической нагрузки субъективно улучшилась у 85 % детей, подтверждено исследованием ФВД у 74 %. Длительность межприступного периода возросла в 4,7 раза. Существенно снизилось количество госпитализаций, связанных с обострением БА: за 1 год не зарегистрировано ни одного случая среди детей, получивших курс реабилитации в ЦВЛД. В 4,2 раза снизилось количество дней нетрудоспособности родителей по уходу за детьми. Уменьшилась тяжесть обострений, приступы хорошо поддаются терапии, снизилось эмоциональное напряжение у детей, связанное с боязнью обострений.

Самый выраженный эффект от реабилитации достигнут у детей с БА лёгкого течения с длительностью заболевания менее 3 лет, получивших 2 и более курса.

Оценка эффективности реабилитации у детей ЧДБ и страдающих ЛОР-патологией

Была изучена заболеваемость 80 детей с ЛОР-патологией и детей ЧДБ, получивших курсы реабилитации. Для сравнения полученных данных была выбрана контрольная группа из 56 детей, не получивших курсы реабилитации.

 Критериями эффективности являлись показатели общей заболеваемости и заболеваемости острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ). Показатель общей заболеваемости (число дней в расчете на одного ребенка) уменьшился на 54 % (с 60,1 до 27,8 дней), заболеваемость ОРЗ снизилась на 52 % (с 55,1 до 26,5); в контрольной группе снижение составило соответственно на 18,3 % (с 45,7 до 37,4 дней) и на 22 % (с 42,5 до 33,1). Различия статистически достоверны (р<0,05). В течение 6 месяцев после реабилитационного курса не болели 46,4 % детей, в течение года – 18 %. В контрольной группе подобного не отмечалось.

Оценка проводимых реабилитационных мероприятий позволила убедиться в их высокой эффективности.

Выводы.

Увеличивающееся количество случаев медикаментозной непереносимости, возрастающая угроза побочных эффектов от лекарственных препаратов делают предпочтительной увеличение доли немедикаментозных методов терапии в комплексном лечении больных с бронхиальной астмой и другой респираторной патологией.

Залогом успешности лечебно-реабилитационных мероприятий является диагностика заболеваний на ранней стадии.

Наиболее перспективна реабилитация детей с легким течением БА и ЛОР- патологией с длительностью заболевания менее двух лет.

Эффективность лечения повышается при повторном прохождении курсов реабилитации.

Внедрение в практику методов самоконтроля и оптимизации терапии повышает эффективность терапевтических мероприятий.

Отмеченная эффективность реабилитации, выражающаяся в снижении частоты обострений основного заболевания, случаев острой респираторной инфекции наряду с улучшением общего состояния, нормализации функциональных показателей организма, эмоционального и психологического статуса, позволяет считать интегральный подход к лечению с использованием всех возможностей лекарственной и немедикаментозной терапии, подкрепленный широким спектром образовательных программ, приемлемой формой реабилитации детей с хронической респираторной патологией.

Список литературы:

1. Аллергия у детей: от теории – к практике: [монография]/под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. – М.: Союз педиатров России, 2010–2011. – 668 с.
2. Домбровская Ю.Ф. Руководство по пульмонологии детского возроста. – М.: Медицина, 1978. – 524 с.
3. Москвин С.В., Наседкин А.Н., Осин А.Я., Хан М.А. Лазерная терапия в педиатрии. – М. – Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009. – 480 с.
4. Табеева Д.М. Иглотерапия. – М.: Ратнос, 1994. 469 с.
5. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. Практическое руководство. – М. Издательство «ПедиатрЪ», 2012. – 479 с.