ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И ЛАПАРОТОМНЫХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

EFFECTIVENESS OF LAPAROSCOPIC AND LAPAROTOMIC CHOLECYSTECTOMIES IN GALLSTONE DISEASE

Omurbek Kurbanbayev

the surgeon of the Osh city clinical hospital,

Kyrgyzstan, Osh

АННОТАЦИЯ

Представлены результаты оперативного лечения у 355 больных острым и хроническим калькулезным холециститом, в лечении которых использовали лапаротомный доступ (158 чел.) и эндовидеохирургическое вмешательство (197 чел.). Обе группы по полу, возрасту и давности заболевания были равнозначны. Лапаротомный доступ не превышал 10 см, при остром холецистите осложнения имели место у 11 (11,6 %), при хроническом 5 (7,9 %) больных. При выполнении лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите осложнения были у 5 (6,1 %), при хроническом у 3 (2,6 %). Лучшие результаты отмечены при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

ABSTRACT

Presents the results of surgical treatment in 355 patients with acute and chronic calculous cholecystitis, in the treatment which used a laparotomy (158patients) and endovideosurgical intervention (197 patients). Both groups by gender, age and duration of disease were equivalent. Laparotomy did not exceed 10 cm, with acute cholecystitis complications occurred in 11 (11,6 %), chronic 5 (7,9 %) patients. When performing laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis complications were in 5 cases (6,1 %), chronic in 3 patients (2,6 %). The best results are observed when performing laparoscopic cholecystectomy.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистит, оперативное лечение, осложнения.

Keywords: gall-bladder disease (cholelithiasis), cholecystitis, operative treatment, complications.

Введение. Желчнокаменная болезнь относится к числу распространенных заболеваний, при которой возникает ряд осложнений (острый холецистит, механическая желтуха, холангит и др.), лечение которых довольно сложное [3, с. 142; 7, с. 376]. Кроме роста заболеваемости, все исследователи отмечают и рост деструктивных форм холецистита, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [2, с. 84; 4, с. 13]. В оперативном лечении многие хирурги отдают предпочтение эндовидеохирургическим вмешательствам, при которых необходима специальная аппаратура и высокая квалификация хирурга [1, с. 84; 3, с. 141]. Наряду с этим вмешательством, стали разрабатывать холецистэктомию и операции на желчных путях из минилапаротомного доступа (3–4 см), но и этот метод требует высокой квалификации врача и наличие специальной аппаратуры с осветительной системой [5, с. 12; 6, с. 12; 7, с. 7; 8, с. 66; 9, с. 345]. Широкий лапаротомный доступ все реже и реже применяется в абдоминальной хирургии, в частности при холецистэктомии, из-за высокой частоты послеоперационных осложнений в ближайшие сроки и частым формированием послеоперационных вентральных грыж. Учитывая эти обстоятельства, мы изменили подход к выбору доступа и начали выполнять ряд усовершенствований в выполнении лапаротомной холецистэктомий.

Цель исследования: показать результаты оперативного лечения больных острым и хроническим холециститом с применением лапаротомного доступа и лапароскопической холецистэктомии.

Материал и методы обследования. Под наблюдением находилось 355 больных в период с 2011 по 2015 г. включительно. Из них у 177 (49,8 %) пациентов диагностирован острый и у 178 (50,2 %) хронический холецистит. В обследовании больных, помимо общеклинических исследований (анализ крови и мочи, свертываемость, ЭКГ у лиц старше 40 лет), исследовали показатели функционального состояния печени и почек, УЗИ до операции и в послеоперационном периоде для своевременного выявления осложнений. Полученные результаты исследования статистически обрабатывали путем применения относительных показателей. Достоверность определялась вычислением критерия Р по таблице Стьюдента.

Из 355 больных мужчин было всего 35 (9,8 %), а женщин 320 (90,2 %), большинство поступивших были в возрасте от 40 до 60 лет. Давность заболевания острым холециститом колебалась от 6 до 7 суток, а при хроинческом – от 6 месяцев до 6 лет.

В процессе лечения больных нами выделена была группа с острым холециститом (95 чел.), оперированных лапаротомным доступом и хроническим (63 чел.). Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите была произведена у 82 и при хроническом у 115 больных. Показанием к операции при остром холецистите для использования лапаротомного доступа служило наличие воспалительных изменений в окружающих тканях желчного пузыря, наличие выпота в перивезикулярном пространстве, местный и общий перитонит. Показанием для операции при хроническом холецистите были частые приступы печеночной колики, снижение качества жизни, связанное с заболеванием.

При лапароскопической холецистэктомии операцию выполняли со сроком давности заболевания не более 3–4 суток, при отсутствии перивезикулярного выпота и при отсутствии признаков местного или разлитого перитонита, а также учитывали тяжесть сопутствующих заболеваний, которые являлись противопоказанием для эндовидеохирургического типа операций.

Зная отрицательные стороны широкого лапаротомного доступа, мы в своей работе выполняли доступ длиной не более 8–10 см, но предварительно выполняли УЗИ и на кожу наносили контуры желчного пузыря. Если желчный пузырь расположен ближе к реберной дуге, то доступ был в правом подреберье, а если расположен ниже и ближе к срединной линии живота, то верхне-срединную лапаротомию. Предварительное УЗИ помогало выбрать наиболее адекватный доступ, чтобы он выполнялся в проекции желчного пузыря. Ни в одном случае нам не пришлось расширять рану.

Результаты и их обсуждение. После обследования больные были оперированы под эндотрахеальным обезболиванием (табл. 1.).

Таблица 1.

Операций и частота осложнений при лапаротомном доступе

Наибольшему числу больных производили холецистэктомию (85 чел.), у 6 пациентов дополняли холедохотомией и наружным дренированием, а у 4 внутренним (холедоходуоденоанастомоз по Юрашу-Виноградову). Послеоперационный период осложнился у одного больного кровотечением, потребовавшее релапаротомии, кровотечение остановлено, при желчеистечении повторную операцию не выполняли, так как дренажи обеспечивали адекватное дренирование, количество выделяемой желчи постепенно уменьшилось, а затем прекратилось. При УЗИ жидкости в брюшной полости не выявлено. Остальные осложнения были излечены консервативным методом. Всего осложнений в группе больных с острым холециститом было 11, что составило 11,6 %.

В группе больных с хроническим холециститом выполняли те же операции и осложнении возникли у 5 пациентов, но повторная операция не выполняли, все осложнении излечены. В целом по группам больных с острым и хроническим холециститом в послеоперационном периоде был осложнении у 16 из 158 оперированных, что составило 10,1 %. Среднее пребывание в стационаре у больных с острым холециститом составило 12,2 койко-дней, а при хроническом 11,2 койко-дней.

Лапароскопическая холецистэктомия выполнена нами у 197 больных, из них при остром холецистите у 82 и при хроническом у 115 больных. Всем больным была выполнена холецистэктомия, показаний к выполнению дренирование холедоха не было.

При остром холецистите из 82 оперированных, осложнения имели место у 5 больных, что составило 6,1 %. У одного после операции возникло внутрибрюшное кровотечение, выявленное сразу после операции и больному срочно выполнена релапаротомия. При ревизии установлено, что кровотечение было из ложа желчного пузыря, для гемостаза использована электрокоагуляция, дополненное применением гемостатической пластины «Тахокомб», кровотечение прекратилось. Еще у двух больных отмечено желчеистечение, но оно прекратилось самостоятельно, дренажи были задержаны в брюшной полости до прекращения выделений. Контрольное УЗИ брюшной полости выполняли через день-два, чтобы своевременно выявить осложнения. Еще у двух больных возник инфильтрат в области троакарных ран. Назначена физиотерапия и усилена антибиотикотерапия при любом осложнении. Среднее пребывание больных в стационаре составило 5,5+0,24 койко-дней. Группу лапароскопических операций составили 115 больных с хроническим холециститом. В послеоперационном периоде возникли осложнения у 3 больных (2,62 %). У одного желчеистечение, которое самостоятельно прекратилось и у двух больных возник инфильтрат ран.

Выводы:

1. Лапароскопическая методика холецистэктомии не повышает частоту осложнений, а наоборот, способствует снижению осложнений, уменьшает продолжительность операции и сроки стационарного лечения.
2. При оценке результатов лапаротомных и лапароскопических холецистэктомии при остром холецистите не следует их противопоставлять друг другу, так как эти операции выполняются с учетом различия показаний.

Список литературы:

1. Аббасова С.Ф. Лапроскопическая холецистэктомия у больных старших возрастных групп [Текст] / С.Ф. Аббасов // Хирургия. – 2011. – № 9. – С. 83–86.
2. Гадиев С.И. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков [Текст] / С.И. Гадиев, Э.М. Курбанов // Хирургия. – 2011. – № 7. – С. 83–86.
3. 10-летний опыт минимально-инвазивного хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений [Текст] / В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, А.Г. Хасанов и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 141–143.
4. Добровольский С.Р. Результаты использования различных вариантов холецистэктомии у больных старших возрастных групп [Текст] / С.Р. Добровольский, А.Р. Рамазанова, Ф.С. Курбанов // Хирургия. – 2014. – № 9. – С. 11–14.
5. Оморов Р.А. Хирургия желчекаменной болезни: эволюция доступов, щадящие операции [Teкст] / Р.А. Оморов, Б.А. Авасов, Р.К. Бейшенбаев // Бишкек: Махima, 2009. –127 с.
6. Прудков М.И. Минилапаротомия с элементами открытой лапаротомии в хирургическом лечении калькулезного холецистита [Текст] / М.И. Прудков, А.Г. Бебурашвили, А.М. Шулутко // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – № 2. – С. 12–16.
7. Токин А.Н. Возможна ли безопасная лапароскопическаяхолецистэктомия? [Текст] / А.Н. Токин, Л.А. Мамалыгина, А.А. Чистяков // Анналы хирургической гепатологии. – 2003. – № 2. – С. 355–356.
8. Шестаков А.П. Опыт выполнения операций на желчных путях из мини-лапаротомного доступа [Teкст] / A.Л. Шестаков, А.П. Тимошин, А.В. Юрасов // Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1997. – № 5. – С. 66–70.
9. Hsieh C.H. Early cholecitectomy in patients with acute cholecystit // Am J. Surg – 2009. – Vol. 185, № 4. – Р. 344–348.