УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

ULTRASOUND IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS AFTER CANCER SURGERY ON THE PELVIC ORGANS

Foat Akhmetzianov

doctor of Medical Sciences, professor, head of the Department of Oncology, radiation diagnosis and radiotherapy of Kazan State Medical University,

Russia, Republic of Tatarstan, Kazan

Samira Mardanova

assistant of the Department of Oncology, radiation diagnosis and radiotherapy of Kazan State Medical University, candidate of Medical Sciences, physician of ultrasound of the Republican Clinical Oncology Center of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan,

Russia, Republic of Tatarstan, Kazan

АННОТАЦИЯ

Цель исследования – обосновать целесообразность применения трансперинеального ультразвукового исследования (ТПУЗИ) в раннем послеоперационном периоде у пациентов после онкологических операций на органах малого таза. Обследовано 468 пациентов после операций по поводу рака прямой кишки, 114 после операций на мочевом пузыре и простате. Послеоперационные осложнения возникли у 35 (7,48 %) и 8 человек (7,01 %) соответственно. Чувствительность ТПУЗИ составила 100 %, специфичность 68,6 %, оно оказалось эффективным в обнаружении сером, гематом, абсцессов малого таза. Возможность ранней диагностики воспалительных осложнений с помощью ТПУЗИ позволяет корректировать лечебную тактику, проводить динамическое наблюдение за ходом лечения.

ABSTRACT

The purpose of the study was to substantiate the feasibility of transperineal ultrasound (TPUS) in the early postoperative period in patients after cancer surgery on the pelvic organs. We examined 468 patients after surgery for cancer of the rectum, 114 after operations on the bladder and prostate. Postoperative complications occurred in 35 (7,48 %) and 8 (7,01 %), appropriately. TPUS sensitivity was 100 %, specificity – 68,6 %. It has been effective in detecting accumulations of serous fluid, hematomas, abscesses of the pelvic. The possibility of early diagnosis of inflammatory complications using TPUS, allows to correct treatment policy, to conduct dynamic monitoring of treatment progress.

Ключевые слова: трансперинеальное ультразвуковое исследование; онкологические операции на органах малого таза.

Keywords: trasperineal ultrasound; cancer surgery on the pelvic organs.

В 2011 году в России было выявлено 522,410 новых случаев рака. По данным государственной медицинской статистики в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями поражение органов малого таза у мужчин и женщин составляет 21,7 % (предстательная железа – 5,1 %, прямая кишка, ректосигмоидное соединение и анус – 4,9 %, тело матки – 3,8 %, шейка матки – 2,8 %, мочевой пузырь – 2,6 %, яичник – 2,5 %) [5, с. 104]. Удельный вес запущенных форм рака остается высоким и составляет, в среднем, 24,8 %. По мере роста числа запущенных форм рака, увеличивается и количество радикальных хирургических вмешательств, что приводит к увеличению объема и длительности операции, увеличению частоты возникновения серьезных послеоперационных осложнений. Возникающие осложнения значительно удлиняют период лечения, угрожают жизни пациентов.

В лечении послеоперационных осложнений решающее значение имеет ранняя диагностика, которая позволяет своевременно скорректировать лечебную тактику и купировать осложнение на ранних стадиях.

Методом выбора при динамическом наблюдении за пациентами в раннем послеоперационном периоде в онкологической практике является комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ). Значительное повышение разрешающей способности современных ультразвуковых датчиков диктует поиск и разработку новых эффективных подходов к обследованию онкологических больных. Одним из перспективных методов является проведение ультразвукового исследования органов малого таза промежностным доступом. Трансперинеальное УЗИ (ТПУЗИ) проводится через промежность, в комплексе с трансабдоминальным обследованием (ТАУЗИ) позволяет выявить воспалительные изменения в малом тазу, оценить функциональное состояние тазовых органов, провести динамическое наблюдение за ходом лечения.

Цель исследования. Разработать рациональную тактику комплексного ультразвукового исследования пациентов после онкологических операций на органах малого таза, позволяющую на ранних сроках выявить воспалительные осложнения, оценить эффективность лечения в ходе динамического наблюдения.

Материал и методы. В послеоперационном периоде комплексная эхография (ТПУЗИ+ТАУЗИ) проводилась пациентам, которых условно можно разделить на три группы:

1. Пациенты, перенесшие операцию по поводу рака прямой кишки.
2. Пациенты после комбинированных и расширенных операций при распространенных злокачественных опухолях органов малого таза.
3. Пациенты после эвисцерации органов малого таза.

Обследование проводилось на ультразвуковом сканере Logiq P5, конвексным ультразвуковым датчиком мощностью 3,5–5,0 МГц. Трансперинеальное ультразвуковое исследование проводится в составе комплексной эхографии, а потому предваряется традиционным трансабдоминальным осмотром. Начинать ТПУЗИ необходимо с идентификации костных структур, симфиза спереди и крестцово-копчикового отдела позвоночника сзади. Для этого исследование лучше начинать с продольных срезов. Изменение угла сканирования дает дополнительную информацию. Изображение получают в продольном и поперечном срезах. Выбирая программы (presets) для трансперинеального исследования, мы остановились на двух наиболее информативных: режим «тазовое дно» и режим «брюшная полость» с тканевой гармоникой.

Исследование проводится в положении пациента лежа на спине с согнутыми в коленях и слегка отведенными кнаружи ногами. С помощью валика таз слегка приподнимается и поворачивается вентрально. Лучшая визуализация достигается расположением ультразвукового датчика в промежности между мошонкой и анусом у мужчин, между уретрой и анусом у женщин. Наклоняя датчик на угол 70º кпереди, получаем изображение первого фиксированного ориентира – симфиза, отклоняясь на тот же угол кзади, находим второй ориентир – копчик. У пациентов с избыточной массой тела предпочтительнее осмотр в положении лежа на левом боку с приведением коленей к животу.

Результаты и обсуждение.

Пациенты, перенесшие операцию по поводу рака прямой кишки.

Рак прямой кишки (РПК) занимает 3-е место в структуре онкологической смертности [9, с. 645; 7, с. 151]. Ведущим методом лечения является хирургический. Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. При РПК выполняют два типа радикальных операций: сфинктеросохраняющие (передняя резекция прямой кишки и брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки) и операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением сигмостомы (брюшно-промежностная экстирпация) [13, с. 155].

Несмотря на значительный прогресс хирургической техники и антибактериальной терапии, осложнения после резекций и экстирпаций прямой кишки встречаются достаточно часто. К основным осложнениям относятся: кровотечения, несостоятельность анастомоза, послеоперационные гнойные осложнения в виде нагноения ран, абсцессов и флегмон малого таза и брюшной полости. Наибольшее количество осложнений приходится на гнойно-воспалительные процессы, отмечающиеся в 18,3–24,6 % наблюдений [6, с. 304], некоторые авторы отмечают частоту развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде до 6 % [4, с. 32].

По результатам хирургического лечения 468 больных раком прямой кишки за 2014 год в двух хирургических отделениях нашего диспансера послеоперационные осложнения возникли у 35 человек (7,48 %). Сфинктеросохраняющие операции в целом при операциях на прямой кишке (54,1 %) преобладали над экстирпацией прямой кишки (45,9 %). И если у женщин в качестве дополнения к ТАУЗИ применялось полостное ультразвуковое обследование малого таза (трансвагинальное УЗИ), то у мужчин такая возможность (трансректальное УЗИ) либо отсутствовала (после экстирпации кишки), либо существовал риск потенциального повреждения анастомоза после сфинктеросохраняющих операций. Стоит заметить, что трансперинеальное УЗИ после экстирпации прямой кишки можно выполнять только в случае ушивания промежности наглухо или редкими швами с оставлением дренажей, в случае открытой промежностной раны данная манипуляция может вызвать кровотечение, а потому проведение ТПУЗИ в данных случаях возможно только после эпителизации раны. По результатам трансперинеального ультразвукового исследования у 27 пациентов из 35 (77,14 %) в полости малого таза были обнаружены: ограниченное скопление жидкости в 21 случае (60 %), скопление свободной жидкости – у 6 больных (17,14 %). Характер жидкости удалось точно установить в 24 (68,6 %) случаях. Двум пациентам было проведено дренирование абсцесса и гематомы промежностным доступом стилет-катетером.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование оказалось малоинформативным в случаях пареза кишечника, выраженной болезненности по ходу лапаротомной раны. Трансперинеальное ультразвуковое исследование оказалось эффективным в обнаружении сером, гематом, абсцессов малого таза. В определении несостоятельности анастомоза более эффективна проктография.

Пример 1. Пациентка В., 52 года, операция Кеню-Майлса после рецидива рака прямой кишки. На 10 сутки – скопление жидкости за влагалищем и перед мочевым пузырем. С учетом гомогенности жидкости больше данных за серому. Вскрыто эпителизированное отверстие от дренажа, выпущена серозная жидкость.

Пример 2. Пациент З., 76 лет. После абдоминальной перитонеальной экстирпации прямой кишки. На 7 сутки – инфильтрат в малом тазу, предположительно абсцесс. Гнойник вскрыт. Промывание промежностной раны, антибактериальная терапия.

Пример 3. Пациент К., 56 лет. После передней резекции прямой кишки. На 8 сутки – анастомозит, утолщение стенок анастомоза без нарушения слоистости строения.

Пример 4. Пациент Г., 73 года. После брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, 10 сутки, болевой синдром, данных за полостные образования в малом тазу нет, задержка мочи.

Пример 5. Пациентка Г., 54 года, после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением, ограниченное скопление негомогенной жидкости за низведенной кишкой в проекции пресакрального пространства на 11 сутки после операции, по данным ТПУЗИ предположительно нагноение пресакральной гематомы. Вновь установлен дренаж. Антибактериальная терапия, промывание пресакрального пространства.

Пациенты после комбинированных и расширенных операций при распространенных злокачественных опухолях органов малого таза.

На фоне роста заболеваемости раком прямой кишки у 70–80 % пациентов с впервые установленным диагнозом имеются распространенные формы опухолевого роста. Из них у 10–31 % опухоли прорастают в смежные органы (заднюю стенку влагалища, матку, яичники, предстательную железу, семенные пузырьки, заднюю стенку мочевого пузыря) [2, с. 1; 14, с. 641]. Для решения основной лечебной цели в данных случаях проводятся комбинированные хирургические вмешательства на двух или более органах. Верифицированный диагноз рака мочевого пузыря с распространением опухоли на окружающую пузырь жировую клетчатку и предстательную железу является основным показанием для выполнения цистпростатэктомии, при этом производится удаление мочевого пузыря совместно с предстательной железой единым блоком.

Пример 6. Пациент С.,77 лет. После цистпростатэктомии, 8 сутки, ложе мочевого пузыря и предстательной железы выполнены салфетками тахокомба, рядом инфильтрат.

При наличии во время операции морфологически подтвержденных регионарных метастазов проводятся расширенные операции – лимфаденэктомия с удалением лимфатических узлов второго и третьего этапов метастазирования. Пересечение лимфатических сосудов во время операции и скопление лимфы в свободном пространстве, в местах, откуда была удалена жировая клетчатка с лимфатическими узлами, приводит к образованию лимфокист [11, с. 26; 1, с. 22; 8, с. 812; 10, с. 117].

Пример 7. Пациентка П., 43 года. После комбинированной операции по поводу местнораспространенного рака прямой кишки, лимфокиста.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводилось всем пациентам в послеоперационном периоде. При появлении клинических признаков воспалительных осложнений обследование дополнялось трансперинеальным ультразвуковым исследованием.

Все комбинированные и расширенные операции обладают своими особенностями в послеоперационном периоде. Основными осложнениями являются гнойно-септические процессы при нарушении правил асептики и антисептики, ранние и поздние послеоперационные кровотечения, обусловленные некачественным гемостазом в ходе операции, либо гнойным расплавлением сосудов, образованием сером с последующим инфицированием. Перитонит по-прежнему является главной причиной летальных исходов.

На основе анализа раннего послеоперационного периода у пациентов после комбинированных и расширенных операций на органах малого таза частота ранних послеоперационных осложнений составила 18,8 % (19 случаев из 101). Наиболее тяжелыми из них были несостоятельность анастомозов полых органов (14 пациентов) и гнойно-септические процессы в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости малого таза (28 больных).

Пример 8. Пациент К., 69 лет. 7 сутки после экстирпации прямой кишки с плоскостной резекцией предстательной железы. Гематома в малом тазу.

Применение разработанного нами метода комплексной эхографии с применением трансперинеального подхода приводит не только к существенному улучшению непосредственных результатов, но и к достоверному сокращению количества недиагностируемых ранее послеоперационных осложнений.

ТПУЗИ после эвисцерации тазовых органов.

В случаях, когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат, и невозможно обеспечить необходимую радикальность только резекцией части пораженных органов, единственно возможным и онкологически обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов [3, с. 40]. Показаниями к этой операции в настоящее время являются: первичный или рецидивирующий местнораспространенный рак прямой кишки, первичный или рецидивирующий местнораспространенный рак шейки матки, местнораспространенный рак мочевого пузыря, другие первичные злокачественные опухоли органов малого таза (саркома, гистиоцитома и другие) [3, с. 41].

В результате этих больших и травматичных вмешательств образуется обширная раневая поверхность, в малом тазу скапливается в большом количестве раневой экссудат, что приводит к образованию гематом, воспалительных инфильтратов и абсцессов забрюшинного пространства, образуются лимфатические кисты, требующие длительного лечения.

После эвисцерации органов малого таза внутриполостное ультразвуковое исследование становится невозможным как у мужчин, так и у женщин. Единственный выход в данном случае для получения полной диагностической информации – комплексная эхография, включающая в себя трансабдоминальное и трансперинеальное УЗИ.

Пример 9. Пациентка Д., 51 год, после эвисцерации органов малого таза, в послеоперационном периоде сформировалась гематома, которая была дренирована под контролем УЗИ также трансперинеальным доступом. Объем гематомы сократился после дренирования, пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Выводы. Для диагностики воспалительных осложнений после резекций и экстирпаций прямой кишки в настоящее время ориентируются на клинические признаки: эпизоды гипертермии, тахикардия, появление отделяемого из дренажной трубки, изменения формулы крови. Появление одного из этих признаков или их совокупности диктуют необходимость проктографии при подозрении на несостоятельность анастомоза [12, с. 251], а также ультразвукового исследования с целью поиска гематомы или абсцесса в малом тазу.

В лечении послеоперационных гнойных осложнений решающее значение имеет ранняя диагностика, которая позволяет своевременно скорректировать лечебную тактику и купировать осложнение на ранних стадиях. Заметный акцент на трансперинеальном ультразвуковом исследовании после онкологических операций на органах малого таза, а также на его методику обусловлен тем, что зачастую это единственный доступ, позволяющий получить необходимую информацию. Близость анатомических структур к сканирующей поверхности датчика, отсутствие помех, характерных для трансабдоминального осмотра (болезненность по ходу послеоперационной раны, парез кишечника, толщина передней брюшной стенки) значительно повышают информативность осмотра. Однако, трансперинеальное УЗИ, несмотря на то, что является достаточно информативной диагностической манипуляцией, зачастую не находит применение в рутинной практике, эти вопросы мало освещены в отечественной и зарубежной литературе. Между тем, его внедрение в составе комплексной эхографии поможет улучшить качество оказания медицинской помощи определенной категории онкологических больных.

Преимущества комплексного ультразвукового исследования в данном случае бесспорны и состоят в следующем: возможность ранней диагностики воспалительных осложнений позволяет своевременно скорректировать лечебную тактику; высокая чувствительность метода за счет возможности диагностировать небольшие воспалительные процессы; не требует значительных материальных затрат. Минусом является низкая специфичность, невозможность четко определить характер жидкости.

Список литературы:

1. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б. Хирургический этап как один из основных компонентов в комплексном лечении рака шейки матки 11b-111b стадии // Российский онкологический журнал. – 2007. – № 3. – С. 21–25.
2. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки // Государственный научный центр колопроктологии Минздрава РФ, Москва // Практическая колопроктология, статьи и публикации URL: http:
   

   (Дата обращения: 21.09.2014).

3. Гатауллин И.Г., Аглуллин И.Р., Шакиров Р.К. Современные технологии в диагностике и лечении больных раком прямой кишки // Практическая медицина. – 2012. – 5 (60). – С. 40–43.
4. Глушков Н.И., Черемисин В.М., Павелец К.В. и др. Возможности современных методов лучевой диагностики в оптимизации хирургического лечения больных раком прямой кишки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2010. – Т. 169. – № 6. – С. 31–35.
5. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) под редакцией Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. Москва 2013 – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. – 2013. – ил. – 289 С. ISBN 978-5-85502-179-0.
6. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. – М.: Медицина. – 1997. – 304 с.
7. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) Практическая онкология: избранные лекции. – СПб. – 2004. – С. 151–161.
8. Новикова Е.Г. Онкология. Национальное руководство/под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С. 812–836.
9. Ольшанский М.С., Жданов А.И., Глухов А.А. и др. Обоснование целесообразности эндоваскулярного лечения рака прямой кишки // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Том № 4. – С. 644–647.
10. Панов А.В. Патогенетический подход в профилактике лимфатических кист после операции Вертгейма // The book “Actualitati in diagnosticul si tratamentul contemporan al tumorilor organerol reproductive la femei” simpozion national dedicate memorier Prof. I.V. Bohman. Stiinta. – 2008. – 117 с.
11. Степанов С.О., Новикова Е.Г., Скрепцова Н.С. Ультразвуковая диагностика и тактика при лимфоцеле после онкогинекологических операций // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – № 2 (32). – С. 25–30.
12. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. – М.: Медицина. – 1987. – 320 с.
13. Черенков В.Г. Клиническая онкология: Руководство для студентов и врачей. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ. – 1999. – 155 с.
14. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Левчук А.Л. и др. Сочетание осложненных форм рака толстой кишки: клиника, диагностика, хирургическая тактика // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. – Т. IV. – № 4. – С. 641–646.