АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РАЗВИТИЯ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ СОЧЕТАНИИ С ГЕМОРРОЕМ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

ANALYSIS OF FACTORS OF PELVIC ORGANS PROLAPSE, WHEN COMBINED WITH HEMORRHOIDS, AND THEIR CLINICAL MANIFESTATIONS

Maria Laktionova

intern in Department of internship and residency in obstetrics and gynecology, Kazakh National Medical University aft. S.D. Asfendiyarova,

Kazakhstan, Almaty

Irina Smagina

intern in Department of internship and residency in surgery,

Kazakh National Medical University aft. S.D. Asfendiyarova,

Kazakhstan, Almaty

Anuar Korkan

m.d., Professor, Department of Obstetrics and Gynecology,

Kazakh Medical University of Continuing Education,

Kazakhstan, Almaty

АННОТАЦИЯ

В данной статье проанализированы 46 случаев пролапса тазовых органов, в 41,3 % из которых пролапс сочетался с геморроем. В 18 случаях геморрой предшествовал пролапсу (39,13 %) и у одной пациентки появился после операции в объеме лапароскопической вентерофиксации в сочетании с репозицией пубо-цервикальной фасции сетчатым протезом на фоне послеоперационных запоров. Также в статье представлены основные предрасполагающие факторы для развития геморроя и пролапса, а также особенности клинических проявлений при сочетании данных патологий.

ABSTRACT

This article analyzes 46 cases of pelvic organs prolapse, in 41,3 % of which prolapse was combined with hemorrhoids. In 18 cases, hemorrhoids preceded prolapse (39,13 %) and one patient appeared after the surgery including laparoscopic ventrofixation combined with repositioning of pubo-cervical fascia with meshed prosthesis having post-operative constipation in mind. The article also presents the main predisposing factors for the development of hemorrhoids and prolapse, as well as the clinical manifestations of the combination of these pathologies.

Ключевые слова: пролапс тазовых органов, геморрой, синтетический протез, факторы развития.

Keywords: pelvic organ prolapse, hemorrhoids, synthetic prosthesis, development factors.

Введение. На фоне тазового пролапса в 2,2 раза чаще диагностируются общепроктологические заболевания, чем в общей популяции населения. Протекают они тяжелее и хуже поддаются хирургическому лечению [4, c. 237–238].

На сегодняшний день существует предположение о связи пролапса и геморроя с генетически обусловленным дефектом соединительной ткани. Метаанализ показал, что коллаген типа 3 альфа-1 (COL3A1) rs1800255 генотип АА, связан с пролапсом тазовых органов (отношение шансов 4,79; 95 % доверительный интервал, 1,91–11,98; P = 0,001) по сравнению с контрольным генотипом GG [6, p. 326–35]. Отклонения в составе коллагена играет ключевую роль и в патогенезе развития также и геморроя. Морфометрический анализ геморроидальных тканей пациентов с IIIили IV степенью внутреннего геморроя показал более низкое отношение коллагена I / III по сравнению с контрольной группой (4,4 ± 1,1 против 5,5 ± 0,6; р<0,0001) [5, p. 83–87].

Таким образом, можно заключить, что в патогенезе и пролапса половых органов, и геморроя ключевую роль играет слабость соединительно-тканных структур и как следствие слабость тазового дна у женщин. Все остальные общеизвестные факторы являются фоном для развития процесса. В доступной литературе авторы рекомендуют рассматривать пролапс тазовых органов как комбинированную патологию с привлечением специалистов смежных специальностей, а именно гинекологов, урологов и проктологов [1, c. 17–19]. Однако исследований, посвященных проблеме одномоментного лечения пролапса и геморроя на сегодня не много. Куликовский В.Ф. и соавторы в своей работе разработали комплексный подход к сочетанным оперативным вмешательствам на тазовых органах. Геморроидэктомия, иссечение анальной трещины, резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки выполнялась одномоментно с лечением генитального пролапса и сопутствующих функциональных нарушений органов малого таза общедоступными хирургическими методами. Данный подход снизил количество рецидивов, улучшил процесс заживления и убрал необходимость в дальнейшем хирургическом лечении [3, c. 1–2].

Олейник Н.В. в своей работе отметила, что на фоне тазового пролапса чаще, чем обычно развиваются такие патологии как геморрой, анальная трещина, у 39 % из 450 пациенток с пролапсом тазовых органов и что одномоментное лечение снижает частоту их рецидивов [4, c. 237–238].

Опираясь на данные генетических исследований о единстве факторов патогенеза геморроя и пролапса, мы поставили перед собой следующие задачи:

1. определить частоту встречаемости геморроя у женщин с пролапсом;
2. что явилось первичным звеном проявления дисфункции тазового дна: геморрой или пролапс?
3. внешние факторы, способствующие образованию данных патологий;
4. клинические проявления геморроя у женщин с пролапсом, нуждающиеся в коррекции.

Материалы и методы исследования:

Проведен проспективный анализ 46 случаев прооперированных пациенток с пролапсом тазовых органов в МЦ «ХАК» с июня 2015 г. по декабрь 2015 г.

Объем исследования включал клинические, лабораторные методы, метод анкетирования (дневник мочеиспускания, вопросник-анкеты), ультразвуковой и статистический метод.

Для оценки степени опущения тазовых органов применялась хирургическая классификация пролапсов тазовых органов POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).

Объем оперативного вмешательства оценивался согласно алгоритму хирургической тактики, разработанным д.м.н. профессором Коркан А.И. [2].

С целью дифференциальной диагностики стрессовой, ургентной и смешанной видов инконтиненции был применен специализированный опросник P. Abrams, A.J. Wein (1998). Все полученные данные анализированы с помощью программы MicrosoftExcel 2010.

Результаты исследования:

Возраст пациенток варьировал от 25 лет до 70, в среднем составив 51 год. Жалобы были на: дискомфорт и ощущение инородного тела во влагалище у 26 пациенток (56,52 %), дискомфорт, ощущение инородного тела во влагалище в сочетании со стрессовой инконтиненцией у 18 пациенток (39,1 %), в сочетании с недержанием кала и газов у 2 пациенток (4,3 %). Из 46 пациенток, геморрой при осмотре был выявлен у 19 человек из 46 (41,3 %). Жалобы, предъявляемые пациентками с геморроем, были следующими: у 14 человек (30,43 %) клинических проявлений не отмечалось и у 6 (13,04 %) имелись клинические проявления в виде кровянистых выделений и зуда у 2 (4,3 %), 2 пациентки (4,3 %) жаловались только на зуд и у двоих (4,3 %) была боль при акте дефекации. В 18 случаях геморрой предшествовал пролапсу (39,13 %) и у одной пациентки появился после операции в объеме лапароскопической вентеровиксации в сочетании с репозицией пубо-цервикальной фасции на фоне послеоперационных запоров.

Из 19 пациенток с геморроем наиболее часто встречаемыми факторами и их сочетанием, способствующих развитию пролапса и геморроя, был родовой травматизм – 11 случаев (57,89 %), частые роды отмечались в 7 случаях (36,84 %), крупный плод был у 4 пациенток (21,05 %), тяжелый физический труд отмечали 10 пациенток (52,6 %), запоры беспокоили в 6 случаях (31,5 %), 2 пациентки отмечали в семейном анамнезе (10,5 %), и у 1 ХОБЛ с длительным кашлем (5,26 %).

С целью определения тактики лечения и комбинации хирургических методов коррекции пролапса, все случаи нами были разделены с учетом анатомии пролапса в зависимости от степени опущения и сопутствующей стрессовой инконтиненции. I степень пролапса была у 2 пациенток (4,3 %), II степень 2 20 (43,47 %), III степени отмечалась в 14 случаях (30,4 %) и IV в 10 (21,7 %). Стрессовая инконтиненция сопровождала пролапс в 18 случаях (39,1 %), недержание кала и газов в 2 (4,3 %). Наиболее часто встречаемым анатомическим сочетанием был цистоцеле с ректоцеле в 16 случаях (34,78 %), аппикальный пролапс с цистоцеле и ректоцеле в 9 случаях (19,56 %) и цистоцеле в 6 (13,04 %).

Основными показаниями для лапароскопической промонтофиксациии являлся аппикальный пролапс, опущение сводов влагалища. Тотальная влагалищная репозиция пубоцервикальной фасции имела место при выраженном или изолированном цистоцеле со стрессовой инконтиненцией или без нее. Комбинация установления сетчатого протеза обоими доступами была выполнена пациенткам с аппикальным пролапсом в сочетании с цистоцеле III, IV степени. TVT-classic–позадилонная уретропексия была сделана 3 пациенткам с рецидивом недержания мочи после двух операций установки синтетической петли трансобтураторным доступом. При абсолютных противопоказаниях к лапароскопии 1 пациентке была сделана лапаротомная вентерофиксация. Лапароскопическая ампутация матки и экстирпация были показаны пациенткам с миомой матки размером более 5 недель беременности и аденомиозом. Вопрос о придатках решался с учетом возраста (более 45 лет), показаний онколога и диагностики состояния яичников интраоперационно. Кольпопластика проводилась в косметических целях, сочеталась с другими методами при невыраженном опущении, сопровождала лапароскопическую ампутацию и экстирпацию в целях снижения риска дальнейшего опущения тазовых органов и при наличии противопоказаний к лапароскопии или установке аллоимплантанта. Жалобы на функциональные нарушение в виде недержания кала и газов были только у 2 пациенток, в качестве лечения была применена одной пациенке кольпоперинеолеваторопластика, второй промонтофиксация от леваторов.

В качестве протеза во всех операциях была использована проленовая сетка «Этикон, Джонсон и Джонсон», которая относится к типу I по классификации синтетических сеток, предложенной в 1997 году Amid P.K (Amid P.K., 1997).

Лечение по поводу геморроя не проводилось.

Выводы.

1. Проведенный нами анализ показал, что геморрой сопровождал пролапс в 41,3 % случаях.
2. В 18 случаях геморрой предшествовал пролапсу (39,13 %) и у одной пациентки появился после операции в объеме лапароскопической вентерофиксации в сочетании с репозицией пубо-цервикальной фасции сетчатым протезом на фоне послеоперационных запоров.
3. Фоном для развития патологий, связанных с дисфункцией тазового дна явились сочетания общеизвестных факторов, таких как: родовой травматизм – 11 случаев (57,89 %), частые роды отмечались в 7 случаях (36,84 %), крупный плод был у 4 пациенток (21,05 %), тяжелый физический труд отмечали 10 пациенток (52,6 %), запоры беспокоили в 6 случаях (31,5 %), 2 пациентки имели данные патологии в семейном анамнезе (10,5 %), и у 1 – ХОБЛ с длительным кашлем (5,26 %).
4. У 14 человек (30,43 %) не было клинических проявлений и у 6 (13,04 %) имелись клинические проявления в виде кровянистых выделений и зуда у 2 (4,3 %), 2 пациентки (4,3 %) жаловались только на зуд и у двух (4,3 %) была боль при акте дефекации. Таким образом разработка комбинированного подхода к лечению патологий, связанных с дисфункцией тазового дна, и подготовка соответствующих специалистов являются актуальными с целью снижения необходимости в несколько этапном хирургическом лечении.

Список литературы:

1. Баяхчиянц А.Ю. Популярные ошибки при лечении опущения и выпадения половых органов (генитального пролапса) // ПЛАНЕТА ЗДОРОВЬЯ. – 2008. – № 4 (8). – С. 17–19.
2. Коркан А.И. Пролапс тазовых органов. Диагностика, хирургическая тактика // Монография. – Алматы. – 2009. – С. 23–27.
3. Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., Наумов А.В. Хирургическое лечение аноректальной патологии на фоне опущения тазового дна у женщин // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 8. – С. 1–2.
4. Олейник Н.В. Комплексное хирургическое лечение тазового проляпса у женщин: Автореф. – 2005. – С. 237–238.
5. Nasseri YY, Krott E, Van Groningen K.M., Berho M., Osborne M.C., Wollman S., Weiss E.G., Wexner S.D. Abnormalities in collagen composition may contribute to the pathogenesis of hemorrhoids: morphometric analysis // Tech Coloproctol. – 2015. –№ 19. –P. 83–87.
6. Ward R.M., Velez Edwards D.R., Edwards T., Giri A., Jerome R.N., Wu J.M. / Genetic epidemiology of pelvic organ prolapse: a systematic review // Am J Obstet Gynecol. – 2014. – № 211(4). – P. 326–35.