ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФАРМАКОПУНКТУРЫ ДИСПЕРГИРОВАННЫМ БИОМАТЕРИАЛОМ «АЛЛОПЛАНТ» У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С

EFFICIENCY PHARMACOPUNCTURE DISPERSED BIOMATERIAL “ALLOPLANT” IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C

Ravil Mirkhaydarov

md, Ph.D., a research health and fitness center “Health and Longevity”,

Russia, Republic of Bashkortostan, Ufa

Raushania Kildebekova

md, Professor of the Department of Health of mobilization training and disaster medicine, Medical University Bashkir State Medical University,

Russia, Republic of Bashkortostan, Ufa

Rustem Sayakhov

phD, assistant of the Department of Health of mobilization preparation and Disaster Medicine, Medical University Bashkir State Medical University,

Russia, Republic of Bashkortostan, Ufa

АННОТАЦИЯ

Изучалась эффективность лечебных комплексов у 84 больных хроническим вирусным гепатитом С. При обследовании больных было выявлено увеличение уровня TNF-α в 4 раза, а также обнаружена корреляционная зависимость между уровнем цитокинов и цитолитического фермента АЛТ. В результате фармакопунктурного введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» наблюдалось иммуномодулирующее действие: отмечалось уменьшение провоспалительных цитокинов IL-1 на 31,4 %, IL4 на 53,8 %, IL-6 на 62,4 %, TNF-α на 65,9 %, а также увеличение активных лимфоцитов и нормализация иммуно-регуляторного индекса.

ABSTRACT

The efficiency of medical complexes in 84 patients with chronic hepatitis C. In a study of patients showed an increase in the level of TNF-α 4 times and found correlation between the level of cytokines and cytolytic enzyme ALT. As a result of the acupuncture introduction dispersed biomaterial “Alloplant” immunomodulatory effects observed: marked reduction of proinflammatory cytokines IL-1 to 31,4 %, IL4 at 53,8 %, IL-6 at 62,4 %, TNF-α 65,9 % and an increase in active lymphocytes and normalization of immuno-regulatory index.

Ключевые слова: хронический вирусный гепатит С, биоматериал Аллоплант, цитокины.

Keywords: chronic viral hepatitis C, biomaterial biomaterials, cytokines.

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) является прогрессирующим заболеванием, его распространенность колеблется от 3 (0,3–14,5 %) до 5 % в популяции [2, с. 8]. В России заболеваемость ХВГС составляет 12 на 100 000 населения [11, с. 79]. Эффективность терапии HCV – инфекции невелика, что связано с высокой частотой развития нежелательных побочных эффектов [8, с. 85; 13, с. 1352; 14, с. 877]. Золотым стандартом лечения ХГС является терапия интерферонами с рибавирином, но только в 60 % возможно достичь устойчивый вирусологический ответ [7, с. 8; 14, с. 876].

Эффект терапии у пациентов ХВГС можно увеличить, если в стандартную схему лечения включать препараты, модулирующие иммунный ответ [1, с. 24]. При ХВГС цитолиз гепатоцитов связан не с активной репродукцией вируса, а с характером иммунного ответа. Именно дисбаланс соотношения Th 1 и Th 2 лимфоцитов изменяет иммунный ответ на HCV – инфекцию, что влияет на клинику заболевания. Данные о состоянии клеточного и гуморального иммунитета при ХВГ разноречивы, продукция цитокинов клетками иммунного ответа, в том числе и на фоне лечения изучены недостаточно. Между тем, именно цитокины являются ключевыми медиаторами воспалительного процесса и формировании специфического иммунитета: повышенная продукция Th 1 – цитокинов необходима для активации защиты от вируса HCV, а Th2-цитокины, подавляя иммунные реакции, способствуют хронизации инфекционного процесса [3, с. 18; 6, с. 76; 10, с. 100; 12, с. 528].

Одним из новых средств регуляции регенераторных процессов является диспергированный биоматериал «Аллоплант» (ДБМА), изготавливаемый на основе измельченных биологических тканей с дозированно экстрагированными гликозоаминогликанами, которые широко применяются в медицине для активации обменных процессов [9, с. 115]. Перспективным, но малоизученным представляется применение биологически активных веществ – стимуляторов обменных процессов и иммунного статуса, а именно биоматериала «Аллоплант» при хронических заболеваниях печени.

Цель исследования: Обосновать эффективность акупунктурного введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» у больных ХВГС.

Материалы и методы: В исследование были включены 84 пациента с ХВГС, средний возраст составил 29,3±2,1 лет, мужчин 61 (72,6 %), женщин 23 (27,4 %), которым была назначена стандартная противовирусная терапия. Для решения цели исследования больные ХВГС были рандомизированы методом случайных чисел на 2 группы, I – основная группа (n=41), дополнительно применяли диспергированный биоматериал Аллоплант (ДБМА), II – группа сравнения (n=43) без ДБМА, контрольную группу (n=25) составили доноры, сопоставимые по полу и возрасту, без хронических заболеваний.

При верификации диагноза использовали международную классификацию хронических гепатитов, принятую Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе (1994), основанную на этиологическом принципе. Клиническое уточнении проводилась в соответствии с МКБ-10, хронический вирусный гепатит С (В17.1.) с учетом наличия РНК вируса гепатита С в течение более 6 месяцев и другие серологические маркеры, определяемые методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия). У больных с ХВГС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с применением тест-систем ЗАО Вектор-Бест (Новосибирск, Россия) и ЗАО «ДНК-технология» (Москва, Россия) была определена репликативная фаза инфекционного процесса. Генотипирование РНК HCV не входило в задачи исследования.

Изучаемый цитокиновый профиль у больных с ХВГС включал группу провоспалительных цитокинов, продуцируемых в ответ на прямое действие вируса: IL-1, IL-6, IL-8, TNFα; противовоспалительных цитокинов – IL-4 и группу цитокинов, активаторов Т-лимфоцитов и регуляторов иммунного воспаления: IL-10 и IFNγ, которые определяли в сыворотке крови методом ИФА с помощью коммерческих тест систем ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург). Иммунологические исследования проводились в ФГБУ «Всероссийского центра глазной и пластической хирургии» Уфа.

Акупунктурное введение ДБМА проводилось в заранее выбранные биологически активные точки: BL18 Гань Шу, BL19 Дань Шу, BL47 Хунь Мэнь, BL48 Ян Ган, BL49 И Шэ, GV8 Цзин Со и GV9 Чжи Ян – точки заднесрединного меридиана, а также LR13 Чжан Мэнь, LR14 Ци Мэнь, GB24 Жи Юе, GB25 Цзин Мэнь, RP19 Фу Ай, CV5 Ши Мэнь, CV12 Чжун Вань, CV14 Тан Чжу–точки на переднесрединном меридиане, путем разведения в 10–12 мл физиологического раствора, количество инъекций за 1 сеанс составляло 14–20 по 0,5–1,0 мл, на курс лечения 20–30 сеансов. После инъекции ДБМА в тканевом ложе до 30 суток поддерживаются реактивные процессы в виде полиморфной клеточной инфильтрации, в последующем сменяемой макрофагальной инвазией и резорбцией биоматериала. Фармакопунктура ДБМА поддерживает комплекс локальных сосудистых и клеточных реакций, пролиферативная активность целого ряда клеточных диферонов указывает на выделение широкого спектра цитокинов, что мобилизует механизмы рефлексотерапии [9, с. 116].

Обследование проводили до и после лечения. Ни один пациент с ХВГС не выбыл из исследования в результате развития нежелательных реакций в связи с приемом ДМБА.

Обработку данных проводили при помощи современных пакетов прикладных программ статистического анализа: STATISTICA for Windows версии 8.0.

Результаты исследования и их обсуждение: Клиническая картина в репликативной фазе ХВГС характеризуется мягким течением и невыраженной симптоматикой, жалобы выявлялись при целенаправленном опросе.

Учитывая, что при определении активности воспалительного процесса в печени наиболее информативными являются аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза (АЛТ и АСТ) нами был проведен анализ цитолитического фермента у больных ХВГС. Активность АЛТ в пределах нормальных показателей выявили у 13 (15,4 %) лиц, незначительное повышение (до 3 норм) у 31 (36,9 %), умеренное (до 5 норм) у 24 (28,5 %) и значительное (выше 5 норм) у 16 (19 %). Исходный уровень АЛТ у больных ХВГС был значимо увеличен до 2,66±0,27 ммоль/л против контроля 0,63±0,03 ммоль/л (р=0,003) и АСТ до 1,48±0,17 ммоль/л против 0,34±0,06 ммоль/л.

Кроме прямой гипербилирубинемии, показателями холестаза является гаммаглютаминтранспептидаза (γ-ГТП) и щелочная фосфатаза (ЩФ), причем γ-ГТП наиболее чувствительный и ответственный фермент за окислительно-восстановительные процессы в печени. У 59 (70,2 %) больных ХВГС отмечалось повышение γ-ГТП в 3,5 раза в сравнении с контролем. Щелочная фосфатаза, которая, дефосфорилируя белки, снижает активность регуляторных ферментов, в нашем исследовании была незначительно выше по сравнению с контролем (126,3±15,7 Ед/л и 119,4±13,9 Ед/л).

У больных ХВГС основной группы после курса терапии ДБМА отмечалось существенное снижение уровня АЛТ против группы сравнения, выраженный эффект подтверждался частотой нормализации АЛТ и АСТ. Более показательным критерием эффективности ДБМА была динамика фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), характеризущего степень выраженности окислительно-восстановительного процесса и гликолиза, который у больных ХВГС в основной группе снизился до нормальных значений (с 489,2±21,3 Ед/л до 367,4±21,3 Ед/л), что указывает на улучшение энергетического обеспечения гепатоцитов.

Таблица 1.

Динамика уровня цитокинов у больных ХВГС

* при р < 0,05 в сравнении с контролем

Изучение цитокинового профиля у больных ХВГС проводилось с учетом баланса звеньев Th1/Th2, основанного на равноценной продукции регуляторных цитокинов. Одним из главных цитокинов, отвечающих за развитие местных воспалительных реакций у пациентов с ХВГС является IL-1, который был увеличен на 53,6 % в сравнении с контролем (табл. 1), анализ взаимосвязи IL-1 с АЛТ выявил низкую корреляцию (r=0,21). У больных с ХВГС также наблюдалось повышение и IL-6 более чем в 3 раза в сравнении с контролем, выявлена высокая корреляция IL-6 с АЛТ (r=0,59). При развитии иммунновоспалительного ответа IL-6 может проявлять свойства противовоспалительного цитокина: подавлять пролиферацию Т–лимфоцитов, снижать уровень активации системы мононуклеарного фагоцитоза и уменьшать адгезию нейтрофилов к эндотелию [5, с. 16; 10, с. 99]. Проводимое лечение у больных ХВГС показало положительную динамику, более выраженную в основной группе, на фоне фармакопунктуры ДБМА уровень IL-1 снизился на 31,4 %, а группе сравнения на 22,2 % и IL-6 на 62,4 % и 51,9 % соответственно.

Средние значения TNF-α у обследуемых с ХВГС были увеличены в 4 раза в сравнении с контролем (p=0,004), что указывает на повышенную активность макрофагов, участвующих в поддержании воспалительного процесса и могли быть патогенетическим признаком неадекватного функционирования иммунной системы. У большинства больных с ХВГС уровень TNF-α был повышен (не более 2 раз) у 5 (5,9 %), в 3 раза у 62 (73,8 %), в 5–10 раз у 17 (20,23 %) против контроля. При повышении TNF-α в сыворотке крови выявлено участие АЛТ в развитии воспаления и отмечалась высокая корреляция (r=0,62). В результате проведенного лечения больных с ХВГС уровень TNF-α в основной группе снизился на 65,9 %, а в группе сравнения на 54,8 %.

Исследования противовоспалительных цитокинов у больных ХВГС выявили значимое повышение уровня IL-4, преимущественно по Th-2 типу, который тормозит развитие иммунного ответа с реализацией вторичного иммунодефицита. Многие исследователи отмечали, что дефицит IL-4 способствует увеличению апоптоза мононуклеарных клеток [10, с. 100; 12, с. 528; 15, с. 1560]. Применение ДБМА показало иммуномодулирующее действие при хроническом воспалительном процессе, так у больных ХВГС основной группы IL-4 снизился на 53,8 %, а в группе сравнения на 31,5 %. Выявленное увеличение IL-4, при снижении уровня IFNγ в 2,1 раза, косвенно свидетельствует об иммунной супрессии больных с ХВГС. Анализ взаимосвязи уровня IL-4 с ферментом АЛТ выявил умеренную корреляцию (n=0,39).

Анализ уровня цитокина IL-10 у больных с ХВГС в нашем исследовании был в пределах нормы. Цитокин ТFNγ, являющийся эндогенным модулятором, индуктором II типа, у больных ХВГС был повышен в 2 раза в сравнении с контролем, что свидетельствует о дальнейшей хронизации процесса, отмечалась умеренная корреляция с уровнем АЛТ (r=0,42). Динамика TNFγ на фоне проводимого лечения у больных с ХВГС свидетельствует о позитивном действии ДБМА, наблюдалось повышение в основной группе на 90,32 % и в группе сравнения на 38,2 %.

На фоне применения ДМБА у больных ХВГС наблюдалось повышение общего количества Т-лимфоцитов. Соотношение клеток иммуннорегуляторных субпопуляций претерпело изменения, так Т-хелперы увеличились в 1,5 раза, а Т-супрессоры снизились в 1,3 раза, приближаясь к физиологической норме. При оценке динамики функциональной активности нейтрофилов, как маркеров оксидантного стресса, у больных ХВГС основной группы наблюдалось повышение биоцидности нейтрофилов с одновременным истощением их реактивного потенциала, индекс фагоцитоза достиг 83,7±13,2. После курса лечения ДБМА отмечалось снижение активных форм нейтрофилов в спонтанном НСТ – тесте до 61,1±3,7. Применение биоматериала «Аллоплант» в биологически активные точки у больных ХВГС увеличивает общую эффективность лечения и способствуют уменьшению побочных эффектов интерферонтерапии. Полученные результаты позволяют отнести ДБМА к патогенетически обоснованным средствам лечения больных ХВГС.

Таким образом, по данным экспериментальных и клинических исследований у больных с хроническими гепатитами было показано, что при воспалительных процессах наблюдается дисфункция системы мононуклеарных фагоцитов, основой которого является повышение уровня провоспалительных цитокинов, истощение ферментного и субстратного звеньев антиоксидантной системы сыворотки крови, которые определяют патогенез и факторы неэффективности этиотропной терапии. Изучение цитокинового статуса во взаимосвязи с показателями тканевого повреждения у больных ХВГС и позитивная динамика на фоне лечения ДБМА позволяет лучше понять механизм развития заболевания и будет способствовать совершенствованию схем терапии.

Выводы:

1. Показатель TNF-α у больных ХВГС был увеличен в 4 раза по сравнению с контрольной группой и может использоваться как диагностический критерий активности воспалительного процесса.
2. У больных ХВГС выраженное снижение IL-6, IL-8 и TNF-α на фоне применения ДМБА свидетельствует о иммуномодулирующем действии и восстановлении баланса цитокинов.
3. Применение биоматериала «Аллоплант» в комплексном лечении больных с ХВГС способствует снижению нагрузки на адаптационные системы и повышению резистентности организма.

Список литературы:

1. Жукова Е.А., Каплина Н.А., Романова С.В. Изменения цитокинового статуса при хронических вирусных гепатитах В и С у детей – «Цитокины и воспаление» 2009 № 4 http://www.cytokines.ru/2009/4/Art8.php.
2. Кузнецова А.В. Клинико-иммунологические особенности сочетанных форм хронического гепатита C. Автореферат на соискание канд. мед. наук Хабаровск 2007 – 24 с.
3. Логинов А.С. Царегородцева Т.М. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите // Тер. арх. – 2001. – № 2. – С. 17–20.
4. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатитов / Под редакцией К.-П. Майер: Пер. с нем. 2-е издание, перераб. и доп. – М.: «Геотар-Медиа» 2004. – 720 с.
5. Скляр Л.Ф. Система цитокинов и показатели оксидативного стресса при хроническом гепатите С учетом иммунокорректирующей терапии. Автореф. дис. канд. мед. наук. – Владивосток,2006. – 23 с.
6. Стилиди Е., Кляритская И. Прогностическая значимость провоспалительных цитокинов при хронических вирусных гепатитах В и С // Врач. – 2013. – № 3 – С. 75–77.
7. Ткач С.М. Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины // Здоровье Украины, 2009. № 6. – С. 7–10.
8. Ткаченко Л.И., Титоренко М.В., Санникова И.В. Предикторы неэффективности противовирусной терапии у больных хроническим вирусным гепатитом С // Рос. Журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2011. – Т. 21, № 5. – Прил. 38. – С. 85–87.
9. Хасанов Р.А., Шангина О.Р. Диспергированные формы аллотрансплататов «Аллоплант» // Сборник тезисов V Всероссийского симпозиума с международным участием Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии – 2012. – С. 115–116.
10. Чурбакова О.В. Состояние цитокинового профиля при хроническом вирусном гепатите С у детей // Вестник новых медицинских технологий – 2011. – Т. XVIII – № 4 – С. 99–101.
11. Albest T., Blomley M., Noninvasive diagnosis of hepatic cirrhosis by transisttaime analisis of an ultrasound contrast agent \\ Lancet. – 1999; 4:969-79.
12. Edwards-Smith C.J., Jonsson J.R., Purdie D.M. et al. Interleukin-10 promoter polymorphism predict inicial response of chronic hepatitis C to interferon alfa / C.J. Edwards-Smith, J.R. Jonsson, D.M. Purdie et al. //Hepatology. – 1999. – Vol. 30, № 2. – P. 526–530.
13. Manns M., Wedemeyer H., Cornberg M. Treating viral hepatitis C: efficacy, side effects, and complications // Gut. 2006. Vol. 55. № 9. P. 1350–1359.
14. Taliani G., Ruccini P., Billioti E. Therapy expectations and physical comorbidity affect quality oflife in chronic hepatitis C virus infection // J. Viral. Hepatoogy. 2007. Vol. 14. № 12. P. 875–879.
15. Thompson K., Maltby J., Fallowfield J et al. Interleukin-10 expression and function in experimental murine liver inflammation and fibrosis / K. Thompson, J. Maltby, J. Fallowfield et al. // Hepatology. – 1998. – Vol. 28, № 6, P. 1597–1606.