МАРКЕРЫ НЕЙРОПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

MARKERS OF NEUROPSYCHIATRIC DISORDERS IN PARKINSON'S DISEASE

Elena Lyashenko

assistant professor, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Russia, Moscow

*Работа выполняется при финансовой поддержке РГНФ, проект «Предикторы когнитивных и аффективных нарушений при болезни Паркинсона» № 14-36-01229а2.

АННОТАЦИЯ

Целью исследования является изучение особенностей структуры и предикторов развития когнитивных и аффективных нарушений при болезни Паркинсона (БП). Для этого было обследовано 90 больных с БП при помощи нейропсихологического тестирования и полисомнографии. Было выявлено, что более частые и более выраженные когнитивные и аффективные нарушения ассоциированы с наличием расстройства поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз – парасомнии, характерной для болезни Паркинсона.

ABSTRACT

This study aimed to estimate specific features, structure and predictors of cognitive and affective disorders in Parkinson's disease (PD). 90 patients with 1-3 stages of PD were evaluated with neuropsychological  examination and polysomnography. It was found that more frequent and more severe cognitive and affective disorders are associated with the presence of REM sleep behavior disorder (RBD) - parasomnia typical for Parkinson's disease.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона; нейродегенративные заболевания; когнитивные функции; депрессия; тревога.

Keywords: Parkinson's disease; neurodegenerative disease; cognitive function; depression; anxiety.

В своем «Эссе о дрожательном параличе» Дж. Паркинсон настаивал на сохранности интеллектуальных функций у больных болезнью Паркинсона (БП). Однако время и последователи Джеймса Паркинсона расставили все точки над «i». На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнений, что БП проявляется не только классическими двигательными нарушениями (гипокинезия, ригидность, тремор покоя, постуральная неустойчивость, нарушения ходьбы), но и широким спектром психических расстройств, как познавательных (когнитивных), так и эмоциональных (аффективных). Как правило, они нарастают по мере прогрессирования заболевания и на поздней стадии нередко обуславливают тяжесть состояния пациента [3,6]. Увеличение продолжительности жизни пациентов с БП, достигнутое благодаря успехам в терапии моторных проявлений, неизбежно привело к увеличению числа пациентов, страдающих когнитивными и аффективными нарушениями. Некоторые психические нарушения (например, депрессия или тревога) могут проявляться уже на ранней стадии заболевания, но максимального развития они достигают на поздних стадиях БП, оказывая негативное влияние на качество жизни больных, усугубляя степень инвалидизации и затрудняя подбор терапии и уход за пациентами [1,5].

Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона являются одним из весомых факторов, влияющих на социальную адаптацию, комплаентность больного и его качество жизни. Нарушение когнитивных функций с помощью нейропсихологических тестов выявляется у 95% больных БП. В первые 5 лет болезни у большинства наблюдаются легкие или умеренные когнитивные нарушения [2].

При наличии когнитивных расстройств у больных с БП, наряду с выраженными нейродинамическими нарушениями присутствуют регуляторные расстройства, отражающие дисфункцию лобных долей. Мышление и интеллект остаются относительно сохранными, однако способность к решению сложных задач может снижаться из-за ограничения ресурсов внимания, которое препятствует удержанию в памяти условий задачи и промежуточных действий. Наряду с нарушениями внимания, у некоторых пациентов может наблюдаться ослабление памяти, которое чаще всего характеризуется ограничением способности запоминать и воспроизводить вербальную и зрительную информацию с сохранением запомненной ранее информации и хорошей реакцией на семантические подсказки. Характерны также зрительно-пространственные нарушения в виде ограничения способности копировать и воспроизводить по памяти рисунки и фигуры, определять дистанцию и т.д. [4].

В последних исследованиях показано, что наличие умеренного когнитивного расстройства является серьезным предиктором развития деменции у больных с БП [9. В исследовании, проведенном недавно Anang и соавт. [7] проспективно оценивались несколько потенциальных предикторов деменции при БП. Была обнаружена достоверная связь между ортостатической гипотензией и риском развития деменции [11].

Кроме того, в качестве предиктора развития деменции при болезни Паркинсона рассматривается особый вид нарушений сна, характерный для ряда нейродегенеративных заболеваний, связанных с накоплением белка альфа-синуклеина. Расстройство поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз (РПБДГ) – это парасомния, которая проявляется яркими, устрашающими сновидениями, сопровождающимися простыми или сложными моторными феноменами во время фазы сна с БДГ [8].

По данным различных исследователей у больных БП с РПБДГ имеется более выраженное снижение когнитивных функций, сильнее выражена дневная сонливость  и чаще наблюдаются галлюцинации. При этом наблюдается прямая зависимость между степенью снижения когнитивных функций и увеличением количества эпизодов РПБДГ на полисомнографии (ПСГ) [14]. На сегодняшний день РПБДГ рассматривается как предиктор развития деменции у пациентов с БП [10,13,14].

Нами было проведено исследование 90 пациентов с 1-3 стадиями БП. В зависимости от наличия РПБДГ они были разделены на 2 группы. Диагноз РПБДГ ставился на основании полисомнографии в соответствии с критериями AASM 2007 года. Когнитивные функции пациентов оценивались при помощи нейропсихологического тестирования, которое включало в себя 2 шкалы – MoCA и 3-КТ. Результаты этой оценки представлены в таб. 1.

Таблица 1.

Результаты нейропсихологического тестирования когнитивных функций в исследуемых группах (в баллах, M±σ).

Из данной таблицы видно, что больные БП без РПБДГ набирают по шкале MoCA в среднем на 1,6 балла больше, чем больные с РПБДГ (p<0,05). В основной группе меньше 26 баллов по шкале MoCA имели 57% пациентов. В группе сравнения лишь 27% пациентов набрали менее 26 баллов.

При оценке различных сфер когнитивной деятельности по данным шкалы MоCA были выявлены достоверные различия в выраженности регуляторных нарушений. При оценке регуляторных функций учитывались тесты: «соединение цифр и букв», тест на фонетическую речевую активность и тест на абстракцию. В группе больных РПБДГ имеется тенденция к более низким оценкам в каждой когнитивной сфере, однако статистической достоверности эти различия достигают только в случае с регуляторными функциями.

Наиболее выраженные статистически значимые различия при выполнении теста 3-КТ наблюдались в тесте рисования часов и тесте на речевую активность. Наиболее частой ошибкой пациентов с РПБДГ в тесте рисования часов являлось неправильное расположение цифр на циферблате и разделение циферблата на сектора, что свидетельствует о наличии зрительно-пространственных нарушений.

В тесте на зрительную память в обеих группах сильнее всего страдало отсроченное воспроизведение при сохранном узнавании и низком количестве ложных узнаваний, что может свидетельствовать о вторичной дисфункции лобной коры.

В тесте на речевую активность больные из группы сравнения показали невысокое количество фонетически опосредованных ассоциаций при нормальном количестве семантически опосредованных ассоциаций. В основной группе показатели по обоим видам речевой активности были снижены. Наиболее существенные различия наблюдались при выполнении теста на семантическую речевую активность, что свидетельствует о преимущественно регуляторном характере нарушения когнитивных функций. Больные с РПБДГ называли в среднем на 5 семантически опосредованных ассоциаций меньше, чем больные без РПБДГ (р<0,05). В целом, профиль когнитивных нарушений у больных с РПБДГ может свидетельствовать о наличии вторичной дисфункции лобной коры, обусловленной поражением фронтостриарных связей.

Аффективные нарушения при БП представлены депрессией, апатией, тревожностью, навязчивыми состояниями. Обычно более выраженные аффективные нарушения наблюдаются в течение первых трех лет болезни, затем происходит адаптация к заболеванию и личностная переработка ситуации со снижением психоэмоциональной реакции на болезнь.

По данным различных исследований частота депрессии у больных БП встречается в среднем у 40% пациентов [6,16].  Симптомы депрессии могут предшествовать моторным проявлениям БП, к тому же их выраженность не коррелирует с тяжестью последних, поэтому угнетенное настроение нельзя считать лишь психологической реакцией на тяжелое инвалидизирующее заболевание, хотя данный фактор может иметь значение, особенно на ранних стадиях заболевания. Основной причиной депрессии при БП, по-видимому, служат нейрохимические изменения, связанные с недостаточностью серотонинергической, норадренергической и дофаминергической, а, возможно, и холинергической систем [6].

Одной из особенностей клинической картины депрессии при болезни Паркинсона является наличие тревоги, она наблюдается в среднем в 40% случаев. Тревожные расстройства при БП могут проявляться общей тревожностью, паническими атаками, социофобией, обсессивно-компульсивными расстройствами. Панические атаки встречаются у 24% больных БП, они проявляются различными пароксизмальными соматическими, вегетативными и психическими симптомами. Тревога при БП также связана с нарушением синтеза нейромедиаторов – норэпинефрина, серотонина, дофамина, GABA [3].

Симптомы апатии, характеризующиеся притуплением аффекта, эмоциональной безучастностью, утратой интереса к происходящему, снижением инициативы, аспонтанностью, возникают почти у 40% больных с БП. Апатия может сопровождать депрессию, но у 12–15% больных возникает в отсутствие явной депрессивной симптоматики – как самостоятельный синдром. Дифференциальная диагностика апатии и депрессии трудна, но имеет важное клиническое значение. Апатия обычно резистентна к антидепрессантам, но может реагировать на другие группы медикаментозных препаратов. В отличие от депрессии, апатии не свойственны тревожный или тоскливый аффект, ангедония, самобичевание, чувство вины, беспомощности, пессимизм. Апатия в большей степени, чем депрессия, связана с когнитивным дефектом, особенно дефицитом регуляторных функций, отражающих деятельность лобных долей [12]. Таким образом, апатия может быть одним из признаков легких когнитивных нарушений наряду с такими нейродинамическими нарушениями как замедленность, аспонтанность, снижение внимания и работоспособности. Высокие оценки по шкале апатии ассоциируются со сниженной повседневной активностью, специфическим когнитивным дефектом и повышенной нагрузкой на членов семьи больного [15].

По данным последних исследований, предикторами развития аффективных нарушений могут служить тяжесть двигательного дефекта и уровень образования. Было показано, что пациенты с более грубым моторным дефицитом и с более низким уровнем образования достоверно чаще страдают от депрессии и других аффективных расстройств [17].

В нашем исследовании мы оценивали симптомы тревоги и депрессии при помощи шкалы депрессии Бека и госпитальной шкалы тревоги и депрессии. В группе больных с РПБДГ средняя оценка по шкале депрессии Бека была выше на 3,1 балла, а по госпитальной шкале тревоги на 2 балла (р<0,05), чем в группе сравнения (таб. 2).

Таблица 2.

 Оценка аффективных нарушений в исследуемых группах (в баллах, M±σ).

В основной группе симптомы депрессии присутствовали у 72% пациентов, в то время как больные без РПБДГ страдали от них несколько реже (60%) и выраженность симптомов была меньше. Симптомы требовали психофармакотерапии (умеренная, выраженная, тяжелая депрессия) у 69% пациентов с депрессией в основной группе и лишь у 39% пациентов с депрессией в группе сравнения. При этом в обеих группах наиболее частыми симптомами депрессии были неудовлетворенность и пессимизм. Среди телесных ощущений преобладали повышенная утомляемость, ипохондрия, нарушение работоспособности и сна. Наименее частыми симптомами были суицидальные мысли и пониженное настроение, потеря аппетита и снижение веса.

По данным рангового корреляционного анализа по Спирмену не было выявлено статистически значимых корреляций баллов по шкале Бека с баллами по шкалам MoCA и 3-КТ, что позволяет исключить вклад депрессии в тяжесть когнитивных нарушений у данной группы пациентов с БП. Кроме того, было показано, что риск развития аффективных нарушений повышается у пациентов с ранним началом РПБДГ (до манифестации БП).

Наличие более выраженных аффективных нарушений у больных с РПБДГ и особенно у больных с ранним началом РПБДГ (до клинической манифестации БП) может быть объяснено более распространенным поражением фронтостриарных кругов, являющихся основным способом взаимодействия лобной коры и подкорковых структур при регуляции психических функций.

Список литературы:

1. Глозман Ж.М., Левин О.С. Психические расстройства при экстрапирамидных заболеваниях.// Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению. Под ред. В.Н.Штока и др. М.:Медпресс-информ, 2002. –С. 56-73.
2. Левин О.С. Клинико-нейропсихологические и нейровизуализационные аспекты дифференциальной диагностики паркинсонизма: автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2003. – 36 с.
3. Левин О.С. Психические расстройства при болезни Паркинсона и их коррекция.//В кн.: Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению. М.:Медпресс-информ, 2002.
4. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. Изд. 2-е. М: МЕДпресс-информ. - 2012; 352.
5. Aarsland D., Bronnik K., Eht U. et al. Neuropsychiatric symptoms in patients with Parkinson disease and dementia: frequency, profile and associated care giver stress.//J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2007. –V.78. –P.36-42.
6. Aarsland D., Marsh L., Schrag А. Neuropsychiatric Symptoms in Parkinson’s Disease Movement Disorders, 2009.- V.24. - P. 2175–2186.
7. Anang JB, Gagnon JF, Bertrand JA, Romenets SR, Latreille V, Panisset M, Montplaisir J, Postuma RB. Predictors of dementia in Parkinson disease: A prospective cohort study // Neurology. 2014 Sep 30;83(14):1253-60.
8. Boeve BF. REM sleep behavior disorder: Updated review of the core features, the REM sleep behavior disorder-neurodegenerative disease association, evolving concepts, controversies, and future directions. Ann N Y Acad Sci. 2010 Jan;1184:15-54.
9. Copeland BJ, Schiess MC. Can mild cognitive impairment in Parkinson disease predict the development of dementia? // JAMA Neurol. 2013 May;70(5):553-5. 
10. Gagnon JF, Postuma RB, Joncas S, Desjardins C, Latreille V. The Montreal Cognitive Assessment: a screening tool for mild cognitive impairment in REM sleep behavior disorder // Mov Disord. 2010 May 15;25(7):936-40.
11. Kim JS, Oh YS, Lee KS, et al. Association of cognitive dysfunction with  eurocirculatory abnormalities in early Parkinson disease. Neurology 2012;79:1323–1331.
12. Levy ML, Cummings JL, Fairbanks LA, Masterman D, Miller BL, Craig AH, Paulsen JS, Litvan I. Apathy is not depression // J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998 
13. Postuma RB, Bertrand JA, Montplaisir J, Desjardins C, Vendette M, Rios Romenets S, Panisset M, Gagnon JF. Rapid eye movement sleep behavior disorder and risk of dementia in Parkinson's disease: a prospective study. Mov Disord. 2012 May;27(6):720-6.
14. Ratti PL, Terzaghi M, Minafra B, Repetto A, Pasotti C, Zangaglia R, Pacchetti C, Manni R. REM and NREM sleep enactment behaviors in Parkinson's disease, Parkinson's disease dementia, and dementia with Lewy bodies. Sleep Med. 2012 Aug;13(7):926-32.
15. Santangelo G, Trojano L, Barone P, Errico D, Grossi D, Vitale C. Apathy in Parkinson's disease: diagnosis, neuropsychological correlates, pathophysiology and treatment // Behav Neurol. 2013 Jan 1;27(4):501-13.
16. Starkstein S.E., Merello M. Psychiatric and cognitive disorders in Parkinson’s disease. Cambridge University Press, 2002. -229 P.
17. Zahodne LB, Marsiske M, Bowers D. A latent class analysis of psychological disturbance in Parkinson's disease // Int J Geriatr Psychiatry. 2013 Oct;28(10):1054-60.