ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

EFFICIENCY OF COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS

Doolatbek Ibraimov

сandidate of medical skeins, surgeon of city clinical hospital №1,

Kyrgyzstan, Bishkek

АННОТАЦИЯ

Представлены результаты консервативного лечения у 112 больных острым панкреатитом, получавшим традиционное лечение и 127 пациентов которым в комплекс лечения включены непрямая антибиотико-лимфотропная и общая озонотерапия. Лучшие результаты получены во второй группе. Осложнения составила в контрольной группе у 8,9 % больных, а в основной группе 3,1%.

ABSTRACT

The results of conservative treatment in 112 patients with acute pancreatitis who received conventional treatment and 127 patients in which complex treatment included antibiotic-lymphotropic indirect and total ozone. Best results are obtained in the second group. Complications in the control group was in 8.9% of patients in the main group and 3.1%.

Ключевые слова: Поджелудочная железа, острый панкреатит, осложнения, синдром системной воспалительной реакции, лейкоцитарный индекс интоксикации, общая озонотерапия, лимфотропная терапия.

Keywords: pancreas, acute pancreatitis, complications, systemic inflammatory response syndrome, leukocyte index of intoxication, total ozone, lymphatropic therapy.

Введение. Сегодня острый панкреатит (ОП), несмотря на достигнутые за последние годы успехи в диагностике и лечении, является одной из основных задач абдоминальной хирургии и актуальной социальной-экономической проблемой. По частоте среди острой хирургической патологии, он занимает третье место после острого холецистита и острого аппендицита [1.с.105;]. Однако, в последнее время во всем мире заболеваемость ОП имеет неуклонную тенденцию к росту, достигая от 20 до 80 случаев на 100 000 человек в год [8,с. 6; 11,с.125]. Проблема осложняется трудностями своевременной диагностики, определения стадии развивающейся патологии и оценки состояния пациента [6,с. 304; 10,с.6].

Летальность при ОП остается высокой (3,6-32,5%) и составляет 80,0-87,6% при развитии осложнений, а именно при панкреонекрозе, особенно если некроз возник в ранние сроки заболевания [3,с.336; 5,с.32].

До настоящего времени остаются полностью не решенными вопросы патогенеза, диагностики, а следовательно и затруднен выбор метода лечения ОП, особенно его перехода от острой на инфицированную форму с последующим развитием панкреонекроза [7,с.16; 12,с.9]. Не разработаны меры профилактики осложнений этого заболевания, что имеет большое значение при выборе тактики консервативного или оперативного лечения [2,с.78; 4,с.105; 9,с.27].

Учитывая частоту осложнений и летальности при остром панкреатите, продолжается поиск наиболее эффективных методов лечения и мер профилактики, которые бы улучшили исход заболевания.    

Цель работы: Улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом за счет усовершенствования методов консервативной терапии.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 239 больных с острым панкреатитом, из них между мужчинами и женщинами различия были несущественны. Наибольший удельный вес занимали больные в возрасте от 40 до 60 лет, однако и старше 70 лет было 28 пациентов, что составило 8,9%. Это была наиболее тяжелая группа, так как у всех были сопутствующие заболевания и кроме того они поступали с более длительным сроком заболевания. При поступлении мы уточняли сроки заболевания, так как этот показатель имеет немаловажное значение в выборе метода лечения и его объема. Давность заболевания поступивших колебалась от 3 часов до 4 суток.

Из числа больных были выделены две группы в зависимости от лечения: в первую группу включены больные, которые получали традиционное лечение, она служила для нас контролем, а вторая группа получала лечение по усовершенствованной нами методике – это была основная группа.

В работе использованы следующие методы исследования: общий анализ крови с вычислением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), ультразвуковое исследование, определение функционального состояния печени и почек, определяли синдром системной воспалительной реакции (температура тела, частота дыхания, характер пульса, лейкоцитоз). Показатели выражали в относительных величинах (%).

По полу, возрасту и характеру заболеваний, а также по симптоматике обе группы были равнозначны. Ведущим был болевой синдром, а также многократная рвота не приносящая облегчения, нередко уже в первые часы от начала заболевания больные отмечали вздутие живота и задержку стула и газов. Повышение температуры было отмечено у 38 (33,9%) больных контрольной группы, а в основной у 44 (34,6%). Кроме того у 11(9,8%) больных контрольной группы имело место понижение температуры ниже нормы, а в основной у 9 (7,1%) – это были более тяжелые больные с поздним сроком госпитализации. Со стороны общего анализа крови в обеих группах чаще отмечали высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокий ЛИИ и СОЭ. Выполненный анализ крови подтвердил наличие воспалительного процесса.

Анализ показателей функционального состояния печени и почек и содержание диастазы сыворотки крови показал, что при остром панкреатите имеет место нарушение функционального состояния печени. Так, достоверно в обеих группах имеет место повышение билирубина в сравнении с нормой, повышены АЛТ и АСТ, снижен уровень содержания общего белка и отмечено повышение мочевины и креатинина, что указывает на быстрое вовлечение в воспалительный процесс почек. Также отмечено повышение диастазы в сравнении с нормой. При сравнении показателей основной и контрольной групп больных установлено, что обе группы равнозначны.

Анализировали показатели синдрома системной воспалительной реакции и установили, что у большинства в обеих группах в момент поступления были выявлены 4 признака ССВР, немного меньше было больных с тремя признаками и с 2 признаками были лишь единичные больные. Результаты подтверждают тяжесть состояния поступивших больных.

Особое внимание уделяли оценке результатов ультразвукового исследования в момент поступления больных в стационар (табл. 1.), а также УЗИ выполняли в процессе лечения.

Таблица 1.

Результаты УЗИ поджелудочной железы больных контрольной и основной групп при поступлении

При поступлении больных оценить результаты УЗИ нередко бывает затруднительно из-за наличия вздутия кишечника и кроме того необходимо учесть, что в процессе наблюдения за больными ультразвуковая картина изменяется, поэтому необходимо было неоднократное выполнение этого исследования, что нами и осуществлялось. Анализируя результаты первичного осмотра необходимо отметить, что у большинства больных обеих групп уже при поступлении выявляли увеличение поджелудочной железы, почти в равной степени у больных обеих групп. У 1/3 больных отмечена неоднородность структуры железы и у многих нечеткость контуров. Главный проток не всегда удавалось выявить, но нередко уже в момент поступления обнаруживали наличие жидкости в сальниковой сумке, брюшной и плевральной полости. Полученные данные УЗИ в большей степени позволяли определить тактику лечения больных острым панкреатитом.

В контрольной группе 112 пациентов с острым панкреатитом получали традиционное лечение: спазмолитики, иммуномодуляторы, антибиотики, обезболивающие, инфузионную терапию, антисекреторную, антиферментную (контрикал, сандостатин), а основная группа – 127 больных помимо выше перечисленных лекарственных средств с момента поступления получали озонированные физиологические растворы хлорида натрия с концентрацией озона 3-4 мкг/мл-400мл два раза в сутки, внутривенно капельно и лимфотропную смесь в межостистое пространство Тh9-Тh10, по методике разработанной Пекаревым О.Г. и Любарским М.С (2010г), с целью воздействия на лимфатическую систему и основные звенья патогенеза нарушений при остром панкреатите. В межостистое пространство на глубину 1,5=2см, с 2-3 точек вводили лимфотропную смесь с антибиотиком цефтриаксоном 1,0; гепарином 70ед на 1кг веса тела, лидаза 8-12ед, тактивин 1мл, прозерином 2мл и лидокаин 4мл, два раза в сутки. Здесь антибиотики оказывали противовоспалительное действие, гепарин улучшал гемодинамику и являлся антикоагулянтом, тактивин назначали как иммуномодулятор, так как при панкреатите нарушается иммунологическая защита организма, а прозерин для нормализации функции кишечника.

Озонированные растворы при острой патологии поджелудочной железы использовали противовоспалительное, иммуномодулирующее, антиоксидант- ное и бактерицидное средство.

В процессе лечения кроме лабораторных и клинических исследований больным обеих групп каждые 2-3 дня выполняли ультразвуковое исследование которая позволила нам дать оценку течения заболевания и своевременно выявить возникшие осложнения.

Результаты и их обсуждение

Анализ течения заболевания у больных с острым панкреатитом контрольной группы показал, что на 3 сутки их состояние улучшалось незначительно, лишь уменьшился болевой синдром, прекратилась рвота, снизилась температура, а динамика показателей ССВР в этот срок была несущественной. На 6 сутки имелась тенденция к улучшению показателей и все же у большинства больных выявлялись признаки ССВР. И лишь на 10 сутки наметилась положительная динамика: снизилось количество больных с 4 и 3 признаками. Но наличие признаков ССВР на 6-10 сутки явилось основанием для углубленного обследования больных и выяснения причин. При этом у двух больных было обнаружено жидкость в сальниковой сумке с признаками ее нагноения, что потребовало оперативного вмешательства, еще у двух выявлены секвестры поджелудочной железы, им также была показана оперативное лечение, еще у 2 обнаружен выпот в плевральной полости, которым выполнены плевральные пункции. У одного пациента прогрессировали явления панкреонекроза что явилось показанием для оперативного вмешательства. Из 112 больных контрольной группы у 10 имело место показания для оперативного лечения (8,9%), а у 6 (5,4%) с сохранившимися признаками синдрома системной воспалительной реакции пересмотрены назначения – усилена противовоспалительная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Иная картина наблюдалась у больных основной группы. На 3 сутки существенно уменьшился болевой синдром, прекратилась рвота и улучшилось общее самочувствие. Отмечена и более положительная динамика в проявлении ССВР, сократилось число больных с наличием 4 признаков (на 25%) за счет увеличения больных с 3 и 2 признаками.

На 6 сутки положительная динамика была еще более выраженной в сравнении с исходными данными и больными контрольной группы. Лишь у 24,6% больных было 4 признака ССВР и существенно увеличилось число пациентов с 2-1 признаками, что подтверждало положительную динамику и на 10 сутки лишь у 4 больных (3,1%) сохранились 4 признака. У двух из них выявлено наличие нагноившейся жидкости в сальниковой сумке, что явилось показанием для оперативного вмешательства (1,6%), а еще у двух больных (1,6%) пересмотрены назначения и при обследовании обнаружен выпот в плевральной полости, что потребовало плевральной пункции, после чего состояние стабилизировалась.

Также были отмечены существенные различия в динамике ЛИИ. Более значимо снизился ЛИИ у больных основной группы, что указывало также на более быструю ликвидацию воспалительного процесса и интоксикации.

К 10 суткам в обеих обследуемых группах оставалось повышенной ЛИИ, но более высоким у больных контрольной группы за счет лиц с осложнениями панкреатита.

Анализ результатов исследования на С – реактивный белок показал, что у 14 больных (12,5%%) контрольной группы сохранялась реакция и на 10 сутки, в то время как в основной лишь у 6 (5,8%) из 104 обследованных. Содержание альбумина при поступлении было резко снижены в обеих группах и к 10 суткам в контрольной группе составил 38,8±1,12% и в основной 48,5±0,97%. Различие эти достоверны (р<0,01).

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:

1. При остром панкреатите помимо выраженной клинической симптоматики имеют место нарушения в общем анализе крови, в показателях функционального состояния печени и выраженные изменения поджелудочной железы при выполнении УЗИ, а также почти у всех больных выявляются признаки ССВР, что должно было учтено нами при выполнении комплексного консервативного лечения.
2. Включение в комплекс консервативной, медикаментозной терапии, непрямую региональную лимфостимуляцию и общую озонотерапию, способствует более быстрому улучшению состояния больных, нормализации показателей общего анализа крови и биохимических тестов и исчезновению показателей ССВР, что подтверждает эффективность использования нами метода.
3. При традиционном медикаментозном лечении частота гнойных осложнений подтребовавщих оперативного лечения составил (8,9%), а в основной группе (3,1%). Следовательно, в основной группе частоту осложнений удалось снизить. 

Список литературы:

1. Багненко С.Ф. Острый панкреатит – современное состояние проблемы и   нерешенные проблемы [Текст] / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского.-2008.-Т.3.-№3.-С.104-112.
2. Выренков Ю.Е. Эффективность эндолимфатической терапии в зависимости от   степени тяжести интоксикации при абдоминальном сепсисе [Текст] / Ю.Е.Выренков,   В.И. Вторенко, С.Ю. Городов // Материалы III съезда лимфологов России.- 2008.- С. 78-79.
3. Горбачев Н.Б. Анализ лечения острого панкреатита и панкреонекроза [Текст] / Н.Б.   Горбачев, В.Е. Хитрихеев, Ж.Б. Очиров // Бюллетень Восточно-Сибирского научного отделения Российской Академии медицинских наук.- 2005.- №3.- С. 336-337.
4. Любарский М.С. Лимфотропное введение антибиотиков в профилактике послеоперационных раневых осложнений [Текст] / М.С. Любарский, А.Б. Белужников, Э.Д. Филлипов // Проблемы в клинической экспериментальной лимфологии.- 1992.- С. 104-105.
5. Мамакеев, М.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза [Текст] /  М.М.Мамакеев, А.А. Сопуев, Б.М. Иманов // Хирургия.– 1998.– № 7.– С. 31–33.
6. Нестеренко, Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита [Текст]  / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов.– М.: ООО «БИНОМ-Пресс», 2004 – 304 с.
7. Пекарев О.Г. Состояние гемо и лимфостимуляции при обострении хронического воспалительного процесса органов малого таза у женщин в условиях коррекции [Текст] / О.Г. Пекарев, М.С. Любарский, Т.С. Овсянникова // Акушерство, гинекология и репродукция.-2010.-№3.-С. 12-20
8. Пельц, В.А. Современное состояние диагностики и хирургического лечения острого панкреатита [Текст]  / В.А. Пельц // СМЖ (Томск) 2010 № 4–1.
9. Савельев, В.С. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии [Текст] / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд // Consilium Medicum 2002; 1 (Приложение Хирургия).— С. 26–28.
10. Шелест, П.В. Диагностика и прогнозирование клинико-морфологических форм острого деструктивного панкреатита [Текст]  / П.В. Шелест, В.И. Миронов // Сибирский медицинский журнал.– 2007.– № 6.– С. 5–8.
11. Ammori, B.J. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis [Text] / B.J. Ammori // Pancreas. – 2003.– Vol. 26, № 2.– Р. 122.–129.
12. Besselink, M.G. Evidence-based treatment of acute pancreatitis: antibiotic prophylaxis in necrotizing pancreatitis [Text] / M.G. Besselink, H.C. van Santvoort, E. Buskens [et al.] // Ann Surg.– 2006 Oct.– Vol. 244 (4).– P. 637–638; author reply 8–9.