ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАЗНЫХ ВИДАХ ОСТРОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Николенко Владимир Николаевич

д-р мед. наук, проф., ПМГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва

Милюков Владимир Ефимович

д-р мед. наук, проф., ПМГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва

Долгов Евгений Николаевич

начальник ВОГ 1586, г Подольск

Телепанов Дмитрий Николаевич

внешний соискатель, ПМГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва

E-mail: 

Введение. Любая острая хирургическая патология, в том числе и острая тонкокишечная непроходимость, ведет к тем или иным наруше­ниям функции почек, поэтому профилактика и лечение почечных ос­ложнений острых хирургических заболеваний является одной из наи­более актуальных проблем в отделениях анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии и хирургии [3, с. 50; 5, с. 12; 6, с. 99]. В доступ­ной литературе патоморфологические и функциональные изменения изменения микроциркуляторного компонента почечных телец в пре­дыдущих исследованиях не нашли достаточного отражения, хотя, по данным многих авторов, именно морфологические и функциональные нарушения в микроциркуляторном русле почек являются основой патогенеза острой почечной недостаточности при острой тонкокишеч­ной непроходимости. Практически отсутствуют работы, в которых отслеживались патоморфологические механизмы поражения почечных телец в динамике развития этого грозного заболевания и репаративные процессы в них после устранения причины непроходимости. Механиз­мы и сроки развития странгуляционной и низкой обтурационной тон­кокишечной непроходимости различны, очевидно, что и морфологи­ческие изменения в тонкой кишке и в почках в динамике развития заболевания будут разными [1, с. 57; 2, с. 37; 4, с. 132]. Таким образом, выявление морфофункциональных изменений в почечных тельцах в динамике развития заболевания позволят разработать патогенетически обоснованную терапию для профилактики и лечения почечной недос­таточности при разных видах острой тонкокишечной непроходимости, установить возможность обратимости этих изменений и восстановле­ния функции почек после устранения заболевания.

Методика. Исследование выполнено на 90 взрослых беспород­ных собаках обоего пола весом 7—20 кг с соблюдением «Правил про­ведения работ с экспериментальными животными». На 10 интактных собаках, служивших первым контролем, выполнено изучение морфо­логии стенки тонкой кишки и почечных телец в норме. У животных второй группы (40 животных) выполнено моделирование странгуля­ционной тонкокишечной непроходимости на срок наблюдения 3, 6, 12 и 24 часа. Животным третьей группы выполнено моделирование низ­кой обтурационной тонкокишечной непроходимости у 40 животных на срок наблюдения 1, 2, 3 и 6 суток.

В результате выполненной работы были изучены все звенья гемомикроциркуляторного русла подслизистой основы приводящей петли тонкой кишки, а также выполнены морфометрия и математичес­кий анализ изменений почечных телец в корковом слое почек. В кор­ковом слое почек содержится до 95 % от всех сосудистых клубочков почек, поэтому можно говорить о том, что именно они выполняют основную часть функции клубочковой фильтрации.

Результаты. В динамике развития как странгуляционной, так и обтурационной тонкокишечной непроходимости нами выделено шесть стадий морфофункциональных изменений в почках: I — реактивная стадия; II — без выраженных морфофункциональных изменений; 
III — с реактивностью сосудов гемомикроциркуляторного русла (гемор­рагии, спазм артериолярного, дилатация венулярного звена гемомикро­циркуляторного русла почки) без интерстициальных проявлений воспаления;IV — с возможностью полного восстановления функции почек; V — с возможностью частичного восстановления функции почек; VI — с последующим стойким нарушением функции почек.

Для диагностической и прогностической оценки СПОН наиболее целесообразно пользоваться концепцией Н. Selye в интерпретации проф. И. А. Ерюхина, т. е. оценивать функцию каждого органа или системы как удовлетворительную (все показатели в покое в пределах возрастной нормы), компенсированную или декомпенсированную не­достаточность (когда имеются отклонения от нормы, представляющие или не представляющие непосредственную угрозу жизни организма) и несостоятельность, когда по клинико-лабораторным данным можно судить о полной утрате функции того или иного органа или системы. Такая 4-степенная оценка функций важнейших органов и систем жиз­необеспечения позволяет как нельзя лучше характеризовать прогноз и выработать правильную лечебную тактику.

Учитывая малозначительные морфологические изменения в по­чечных тельцах коркового слоя при I, II, III стадиях при острой тонко­кишечной непроходимости, мы полагаем, что в клинике целесообразно использовать следующую градацию степеней выраженности почечной недостаточности:

ОПН 0 — морфологические изменения в почках отсутствуют;

ОПН 1 (1-ая степень выраженности почечной недостаточнос­ти) — с возможностью полного восстановления функции почек (I, II, III, IV стадии морфофункциональных изменений),

ОПН 2 (2-ая степень выраженности почечной недостаточнос­ти) — с возможностью частичного восстановления функции почек (V стадия морфофункциональных изменений),

ОПН 3 (3-я степень выраженности почечной недостаточнос­ти) — со стойким нарушением функции почек (VI стадия).

Нами установлено, что при моделировании странгуляционной тонкокишечной непроходимости в почках наблюдается умеренно выра­женное уменьшение диаметра капилляров сосудистого клубочка и нез­начительное расширение венозных сосудов. Изменения в сосудистом компоненте почечных телец — сосудистом клубочке и возникающие на их фоне морфологические изменения в почках коррелируют с изменениями диаметра в капиллярах подслизистой основы приводящей петли.

При обтурационной тонкокишечной непроходимости выявлен спазм капилляров сосудистого клубочка, который с увеличением срока эксперимента меняется на паралитическую вазодилатацию, стаз и пол­нокровие венозного отдела, нарушение проницаемости стенок гемо­капилляров, завершающиеся тромбозом капилляров клубочков. В ди­намике развития заболевания с увеличением длительности острой низ­кой обтурационной тонкокишечной непроходимости в почках нарас­тают проявления повышенной сосудистой проницаемости и миграции клеток крови периваскулярно, отек интерстиция увеличивается, что приводит к сдавлению в первую очередь венозных сосудов с умень­шением диаметра их просвета.

Заключение. В значительной части экстренных операций, направленных на устранение тонкокишечной непроходимости, проис­ходит резекция участка тонкой кишки. Учитывая значительную прямую корреляционную связь (r=+0,95) между морфологическими изменениями в почечных тельцах и сосудах подслизистой основы приводящей петли тонкой кишки при острой тонкокишечной непро­ходимости, по стадии морфофункциональных изменений в гемомикро­циркуляторном русле подслизистой основы резецированной приводя­щей петли тонкой кишки можно судить о стадии морфофункциональ­ных изменений в почечных тельцах и степени выраженности почечной недостаточности, и, руководствуясь этим, назначать уже в раннем послеоперационном периоде патогенетически обоснованную терапию.

Морфологической основой патогенеза возникновения и развития почечных осложнений при острой тонкокишечной непроходимости является нарушение гемодинамики в сосудистых клубочках почек. При разных видах острой тонкокишечной непроходимости эти измене­ния различны, но они коррелируют с изменениями в подслизистой основе приводящей петли тонкой кишки. Использование предложен­ных новых диагностических параметров верификации стадии морфо­функциональных изменений в почках при острой тонкокишечной непроходимости позволяет объективизировать, быстро и достоверно правильно установить стадии морфофункциональных изменений в почках, установить возможность обратимости этих изменений и восстановления функций почек для прогноза вероятности развития осложнений в течение раннего и позднего послеоперационного периода после устранения острой тонкокишечной непроходимости, сократить время диагностики почечных осложнений при острой тонкокишечной непроходимости, расширить арсенал методик оценки состояния здоровья данной категории больных.

Список литературы.

1. Баранов Г. А. Отдаленные результаты оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости 2006 // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. — 2006. № 7. С. 56—60.
2. Беляев Л. Б., Юдин Е. В., Скоробогатов В. М., Пикуза В. И. Острая кишечная непроходимость как проблема неотложной хирургии // Неотложная медицинская помощь: Состояние, проблемы, перспективы развития: Тез. докл. науч.-практ. конф. М., 1998. С. 37—38.
3. Гранкин В. И. Острая почечная недостаточность: механизмы развития, диаг­ностика и лечение // Военно-медицинский журнал. 2006.  Т. 327, № 5. С. 49—55.
4. Гринев М. В., Курыгин А. А., Ханевич М. Д. Острая кишечная непроходи­мость как проблема неотложной хирургии // Вестн. хир. 1992. № 5. С. 130—138.
5. Ермоленко В. М. Острая почечная недостаточность / Ермоленко В. М., Николаев А. Ю. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 240 с.
6. Румянцев А. Ш. Особенности врачебной тактики при лечении преренальной острой почечной недостаточности // Нефрология. 2005. Т. 9, № 1. С. 98—100.