ЦИТОМОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Джабиева Анфиса Анатольевна

аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, РУДН, г. Москва

E-mail: 

Алиева Эллина Аркадьевна

аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, РУДН, г. Москва

E-mail: 

Ордиянц Ирина Михайловна

профессор, д-р мед. наук, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, РУДН, г. Москва

Проблема репродуктивных потерь продолжает оставаться одной из самых актуальных и социально значимых в современном акушерстве [4, 9, 12, 14]. Частота самопроизвольного прерывания беременности в России достаточно высока — от 15 до 23 % всех зарегистрированных беременностей, при этом около 80 % репродуктивных потерь приходится на I триместр [2, 4, 6, 13].

Среди причин репродуктивных потерь около 7 % приходится на хромосомные аномалии, встречающиеся в 50 % выкидышей в I триместре [3, 4, 8]. Эндокринные причины невынашивания беременности, среди которых ведущими являются недостаточность лютеиновой фазы фертильного цикла, гиперпролактинемия и дисфункция щитовидной железы, составляют 8—20 % случаев прерывания беременности [4, 11, 14]. Около 12—15 % женщин с невынашиванием беременности имеют анатомические особенности матки. Одно из ведущих мест среди причин невынашивания занимают латентно и хронически протекающие инфекционно-воспалительные заболевания, а также нарушения рецепторной активности эндометрия у пациенток с большим паритетом и внутриматочными вмешательствами (в связи с развитием хронического эндометрита). Большое значение в изучении патогенеза ранних гестационных потерь уделяется выявлению иммунологических нарушений, обусловленых алло- и аутоиммунными механизмами [5, 7]. Однако у 20—40 % причины неудавшейся беременности остаются неизвестными [4, 11, 12]. В последние годы при обсуждении генеза большинства акушерских осложнений особое внимание уделяют нарушениям в системе свертывания крови - генетически детерминированным, приобретенным и комбинированным формам тромбофилии [1, 5, 8, 10].

Цель исследования — улучшить прогнозирование и раннюю диагностику невынашивания на основе определения изменений интегральных морфометрических характеристик тромбоцитов.

Объем, материалы и методы исследования. Всего были обследованы 125 беременных в первом триместре, из них: 26 — с неосложненной беременностью в сроки 6—12 нед. (I группа), 35- с угрозой самопроизвольного аборта (II группа), 17 — со спонтанным абортом (III группа) и 47 — с неразвивающейся беременностью (IV группа). Критерии включения в основные группы: возраст 18—45 лет; наличие абортов и репродуктивных потерь в анамнезе; отсутствие гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в острой и подострой стадиях. Критерии исключения: пациентки с антифосфолипидным синдромом. Программа исследования включала: общее клиническое исследование (проведено всем 125 пациенткам), витальная компьютерная фазометрия тромбоцитов (125 исследований), изучение состояния плазменного звена гемостаза (524 исследования), комплексное ультразвуковое и допплерометрическое исследования во время беременности(125 исследований), морфологическое исследование хориона (64 исследования), статистическая обработка полученных результатов.

Результаты исследований. Проведенный клинико-статистический анализ подтвердил сопоставимость групп по основным анализируемым показателям и показал, что средний возраст обследованных женщин составил 27,6±0,39 лет, а основными факторами, предрасполагающими к невынашиванию ранней беременности, являются: предшествующие медицинские и самопроизвольные аборты; хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, внутриматочные манипуляции.

Согласно современным представлениям, тромбоциты играют ведущую роль в запуске процесса тромбобразования. Проведенные исследования показали, что при угрозе, самопроизвольном прерывании и неразвивающейся беременности зарегистрировано достоверное снижение количества тромбоцитов по отношению к показателям при физиологической беременности (256,6±16,4х10⁹/л.; 207,7±19,5х10⁹/л.; 197,2±18,4х10⁹/л. и 270,8±21,3 х10⁹/л соответственно). Показателем активации внутреннего пути свертывания служит уменьшение величины АЧТВ. У пациенток с неразвивающейся беременностью выявлено снижение показателей АЧТВ в 1,2 раза. При угрозе прерывания беременности отмечается тенденция к увеличению уровня фибриногена. В группе со спонтанным абортом и неразвивающейся беременностью количество фибриногена превышает показатели при неосложненной беременности в 1,5—2 раза. В наших исследованиях у женщин с физиологическим течением беременности 56 % тромбоцитов представлены клетками «покоя», 28 % — тромбоцитами с низким уровнем активации (II тип). Количество клеток с длинными отростками-«антеннами» составляет 11 %(III тип), а дегенеративно-измененных (IV тип) — всего 5 %.

Таким образом, у пациенток с невынашиванием ранней беременности на фоне резкого снижения числа тромбоцитов покоя (45 %), увеличено содержание клеток с низким (32 %) и высоким уровне активации (15 %) при значительном, практически двукратном повышении процента дегенеративных тромбоцитов (9 %). По-видимому, такое состояние можно квалифицировать как состояние напряжения с признаками декомпенсации. В жизнедеятельности организма процесс тромбообразования может иметь как положительное, так и отрицательное значение. Установлено, что величины среднего диаметра и площади тромбоцитов достоверно и положительно коррелируют с показателями АЧТВ (r=0,66, p<0,05 и r=0,68 p<0,05). Для периметра клеток выявлена положительная корреляция с АЧТВ и временем рекальцификации плазмы (r=0,44, p>0,05 и r=0,37, p>0,05), для площади — с временем рекальцификации, протромбиновым временем, тромбиновым временем (r=0,41; r=0,39; r=о,52, соответственно, p>0,05).

Использование компьютерной морфометрии в практическом акушерстве является целесообразным и оправданным, поскольку позволяет в рамках одного метода оперативно оценить индивидуальные изменения размерных показателей каждого тромбоцита, проанализировать структуру популяционного состава клеточного звена гемостаза, выявить уровень функциональной полноценности циркулирующих клеток и охарактеризовать возможные изменения показателей тромбоцитов в традиционных функциональных тромбоцитарных тестах. ИР МА в группе с угрозой прерывания беременности характеризовался постепенным снижением от 0,85±0,23 в 5—6 нед., до 0,71±0,93 в 11—12 нед. и достоверным снижением ИП МА по сравнению с контрольной группой с 1,28±0,07 до 0,96±0,012 в 11—12 нед. В группе с самопроизвольным прерыванием беременности отмечалось снижение периферического сосудистого сопротивления в динамике всего первого триместра беременности

Таким образом, суммируя полученные данные, можно заключить, что у обследованных женщин при невынашивании ранней беременности выявлены следующие нарушения в системе гемостаза: гетерогенность циркулирующей популяции тромбоцитов (снижение содержания тромбоцитов «покоя», повышение высокоактивированных и дегенеративно-измененных форм), коррелирующие со снижением индекса пульсации в маточных, спиральных и радиальных артериях, начиная с 6—8 недели беременности, что является причиной образования микроабсцессов, некроза децидуальных клеток, кровоизлияний и тромбозов в париетальный эндометрий и d.basalis и выключения важных структурных компонентов в зоне анатомического контакта ворсин хориона и эндометрия.

Список литературы:

1. Баймурадова С.М. Патогенез, принципы диагностики, профилактики и терапии синдрома потери плода, обусловленного приобретенными и генетическими дефектами гемостаза: дис. ... докт. мед. наук.-М., 2007.-286 с.
2. 3апертова Е.Ю. Роль ряда цитокинов и интегринов в генезе привычного невынашивания беременности. Aвтореф. дис. канд.мед.наук - М., 2005. - 24 с.
3. Иващенко Т.Э., Беспалова О.Н., Тарасенко О.А., Швед Н.Ю. Генетические основы предрасположенности к акушерской и гинекологической патологии // Молекулярная медицина. - 2007. - № 3. - С. 19—26.
4. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему // Рос. вестн. акуш.-гинекол. - 2007. - № 2. - С. 62—64
5. Тетруашвили Н.К. Ранние потери беременности (иммунологические аспекты, пути профилактики и терапии): дис. ... докт. мед. наук.-М., 2008. — 247 с.
6. Allison J.L., Schust D.J. Recurrent first trimester pregnancy loss: revised definitions and novel causes // Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes.-2009.-Vol.16(6). - P. 446—50
7. Bansal A.S., Bajardeen B., Shehata H. et al. Recurrent miscarriage and autoimmunity / // Expert Rev Clin Immunol. - 2011. - Vol. 7(1). - P. 37—44.
8. Carp H.J.A., Shoenfeld Y. Recurrent spontaneous abortions in antiphospholipid syndrome: natural killer cells — an additional mechanism in a multi factorial process // Rheumatology. - 2007. - 46(10). - P. 1517—9.
9. Dukhovny S., Zutshi, J.F. Recurrent second trimester pregnancy loss: evaluation and management // Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. - 2009. - 16(6). - P. 451—8
10. Kutteh W.H. Thrombophilias and recurrent pregnancy loss / W.H. Kutteh, D.A. Triplett // Semin Report Med.-2006.-Vol.24(1). - P. 54—6.
11. Marquard K., Westphal L.M., Milki A.A. et al. Etiology of recurrent pregnancy loss in women over the age of 35 years // Fertil Steril. - 2010. - Vol. 94(4).-P. 1473—7.
12. Saraswat L. et al. Maternal and perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester: a systematic review. //BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2010; 117:245—257.
13. Toth B., Jeschke U., Rogenhofer N. et al. Recurrent miscarriage: current concepts in diagnosis and treatment //J Reprod Immunol
14. Wijesiriwardana A., Bhattacharya S., Shetty A. et al. Obstetric outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester // Obstet Gynecol.-2006. - Vol. 107(3). - P.557—62.