ГРЕТЕРОВСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ: АТИПИЧНЫЙ ПСИХОЗ ИЛИ КОМОРБИДНОСТЬ?

Ихсанова Дина Тахировна

врач-психиатр, Городской психоневрологический диспансер (со стационаром) № 7, г. Санкт-Петербург

E-mail: idina2006@yandex.ru

В последние годы в клинической психиатрии происходят изменения, требующие дополнительного анализа и оценок. Одним из направлений является интенсивное формирование раздела клинической психиатрии, суть которого заключается в выделении в качестве самостоятельных форм психической патологии сосуществующих (коморбидных) психических заболеваний [1]. Коморбидностью(лат. со — вместе, morbus — болезнь) принято считать наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него. Особый интерес в психиатрии представляет сочетание двух процессуальных заболеваний — шизофрении и алкоголизма, как нозологий, наиболее часто составляющих двойной диагноз.

В 1909 году K. Graeter описал 11 больных dementia praecox с алкогольными психозами. Автор полагал, что алкогольная интоксикация способствовала выявлению dementia praecox, которую E. Bleuler годом ранее назвал шизофренией. По мнению K. Graeter, при комбинации раннего слабоумия и алкоголизма происходит суммация психопатологических проявлений, свойственных обоим процессам. Так, если при алкоголизме и шизофрении встречаются общие симптомы, такие как галлюцинации или психомоторное возбуждение, то от совместного действия они усиливаются. Те же черты личности и симптомы, которые идут в этих процессах в противоположных направлениях, взаимно ослабляются. В этих случаях автор говорил о взаимном ослаблении, интерференции симптомов, что видоизменяет течение шизофрении. Принято считать, что термин «Гретеровская шизофрения» должен употребляться только при сочетании шизофрении с перенесённым алкогольным делирием, а шизофрения у больных с алкогольным делирием в анамнезе имеет относительно благоприятное течение [6], хотя практически последнее подтверждается далеко не всегда.

Учитывая нарастающую распространенность атипичных металкогольных психозов в течение ряда лет, одной из наиболее трудных является дифференциальная диагностика их с психозами при коморбидной патологии. В рамках последних чаще возникают псевдогаллюцинации, проявления синдрома психического автоматизма, фантастический бред или галлюциноз, выраженные депрессивные или экспансивные расстройства. Характерна для них и трансформация синдрома. Кроме того, существует возможность развития типичного алкогольного психоза у больного шизофренией [2], равно как и развитие психоза с псевдошизофренной симптоматикой у больного алкоголизмом. Нельзя не учитывать склонность к патоморфозу в течении психических расстройств и, в частности, алкогольных психозов. Это позволяет предполагать, что считавшиеся ранее атипичными формы психозов сегодня все чаще начинают занимать место в ряду распространенных, а ранее встречавшиеся часто - постепенно начинают отступать на задний план. Помимо трансформации самого синдрома, нередко видоизменяется клиническая картина алкогольных психозов при их повторном развитии [7].

Существует точка зрения, что в этиологии болезней ведущим компонентом сложного комплекса всегда является эндогенный, даже когда речь идет об экзогенном психозе, что клинически проявляется симптоматикой эндогенно-функционального (эндоформного) синдрома. В то же время и алкогольные психозы, являясь критическими периодами в течении алкоголизма как процесса, способны обнажать эндогенную почву [4]. Сама неоднородность патогенетических механизмов при атипичных алкогольных психозах обусловливается взаимовлиянием качественно разных факторов: хронической алкогольной интоксикации и психических заболеваний неалкогольной этиологии [5] и, в том числе, шизофрении.

Сформирована группа взглядов о возможном генезе атипичных клинических проявлений (в первую очередь, синдрома психического автоматизма, а также абортивного делирия, обонятельных галлюцинаций, вербального псевдогаллюциноза, кататонических включений, онейроидных переживаний) у пациентов с алкогольной зависимостью, которые можно условно связать со следующими факторами: 1) сочетание алкогольной зависимости с эндогенными психозами; 2) наличие органически неполноценной почвы — поражения головного мозга неалкогольной этиологии [7]; 3) использование антипсихотиков; 4) ошибочная интерпретация психотической симптоматики; 5) наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии; 6) отнесение проявлений синдрома Кандинского с «некоторыми характерными типовыми особенностями» к проявлениям типичных алкогольных психозов [3]; 7) патоморфоз острых алкогольных психозов [3]. Однако сочетание алкогольной зависимости именно с эндогенным заболеванием наиболее часто ведет к развитию атипичных психозов, и в конечном итоге именно шизофрения начинает занимать ведущее место в клинической картине коморбидной патологии, т. к. по мере развития «двух процессов» изменения личности эндогенного круга начинают превалировать, нередко оттесняя психозы на второй план. И наибольшую значимость имеет оценка состояния пациента по завершении психоза, а это, прежде всего, оценка личностных изменений, т. к. разграничение алкогольных психозов от психозов при коморбидной патологии не может основываться на принципе возможности развития «всего после всего»: у больных алкогольной зависимостью не могут появиться изменения личности, характерные для эндогенного заболевания.

Следовательно, признаки атипичности в клинике психотических состояний у страдающих алкогольной зависимостью пациентов всегда имеет смысл рассматривать в качестве возможных «маркеров» сопутствующего эндогенного процесса, на что необходимо обращать внимание в плане своевременной диагностики и дифференцированного подхода в терапии.

Вниманию читателей предлагается разбор клинического случая коморбидной патологии — сочетания шизофрении и алкогольной зависимости.

Больной Б-н, 1974 г.р., находится в ГПНДС № 7 с 13.05.12.

Из анамнеза: данных о психопатологически отягощенной наследственности, протекании беременности и родов у матери нет. Родился первым по счету, есть младший на 9 лет брат. Уроженец Алма-Аты, в детстве после развода родителей переехал с матерью и братом в Ленинград. Отец уехал на некоторое время в Ереван в связи со сменой работы, а когда вернулся к семье, пациент, которому на тот момент было лет 10, стал заикаться («отец лупил ремнем», «а мамочка святая»). Раннее развитие без особенностей. В детстве ничем серьезным не болел. В школу пошел в срок, окончил 8 классов и ПТУ по специальности «повар-кондитер». По характеру был мягким, спокойным, тихим, малообщительным, чувствительным. Любил стихи, игру на гитаре. Взаимоотношения с окружающими складывались удовлетворительно. Однако переживал из-за низкого роста; занимался рукопашным боем. Служил в армии полный срок с 1993 по 1995 гг. в ракетных войсках. Со школы был влюблен в девушку, с которой в последующем недолго состоял в гражданском браке, переживал гибель девушки. Переносил несколько ЧМТ с потерей сознания в армии и в драках. Из перенесенных заболеваний — хронический отит, грыжа дисков шейных позвонков. ОНМК, судорог не было. После армии стал выпивать. Работал несколько лет поваром в ресторанах. Потом приобрел специальность сантехника и стал работать уже по ней. Повторно около 5-лет состоял в гражданском браке, от которого две дочери — 8-ми и 11-ти лет. В последние годы живет в одной квартире с родителями и братом. Взаимоотношения в семье напряженные, конфликтные; отца боится, стесняется. С детьми практически не общается. Много лет достаточно регулярно алкоголизируется: запои по нескольку недель-месяцев с небольшими перерывами. Пьет в компании соседей-приятелей почти ежедневно пиво и водку, сформирован «похмельный синдром». Пять раз по настоянию родителей «кодировался». Пьет нередко в подъезде, выходя из квартиры на лестницу, чтобы не видели родители. Периодически отмечаются палимпсесты. Какое-то время пытался снимать отдельное от родителей жилье, но не смог долго оплачивать и вернулся. В последние годы нарушена социальная адаптация: не может устроить личную жизнь, хотя периодически знакомится с женщинами; стал чаще менять места работы из-за алкоголизаций. Сделал три татуировки. Нарастала замкнутость, «все стало серым и бессмысленным». Работал продавцом бытовой техники в магазине «Телемакс» примерно до января 2012 года. Работой был также неудовлетворен. Психическое состояние изменилось зимой 2011 года. Развивалась апатия, пассивность. Стал слышать в голове мысленно звучащий «голос самого себя», разговаривал с ним и спорил. «Голос» направлял его, менял настроение, говорил, что, «мол, пару баночек пива можно и выпить». Стал чаще задумываться о неустроенности жизни: «понял, что это все не моё», «все как-то вместе навалилось», «справедливости нигде нет» и т. п. Стали «с подачи голоса» появляться мысли о смерти: «думал — или резаться, или веревка»; чувствовал свою измененность. Понял, что «голос — это внутренний второй я». 17.01.12 в состоянии алкогольного опьянения поднялся на чердак дома, где нанес глубокий порез лезвием на правом локтевом сгибе. Кричал, был обнаружен каким-то мужчиной, вызвана полиция и «скорая помощь», пациент доставлен в многопрофильную горбольницу № 26, где находился с 17.01.12 по 18.01.12 с диагнозом: «Резаная рана правой локтевой ямки. Острая кровопотеря. Шок I. Депрессивный синдром. Суицидная попытка в состоянии алкогольного опьянения от 17.01.12. Постгеморрагическая анемия». В стационаре проводилось: противошоковая терапия, анитибиотикотерапия, симптоматическое лечение. Рана начала заживать первичным натяжением. Был консультирован трансфузиологом, психиатром. Выдано направление в ГПНДС № 7 с диагнозом: «Депрессивный синдром. Суицидная попытка от 17.01.12. Алкогольная депрессия?»; пациент госпитализирован. При поступлении называл свое поведение «ошибкой», признаков психотических расстройств не обнаруживал. Находился на лечении ГПНДС № 7 с 19.01.12 по 16.02.12 с диагнозом: «Шизоидное расстройство личности. F 60.12. Суицидная попытка от 17.01.12. Х 78. Алкоголизм II. F 10.25». Причину госпитализации объяснял так: «Был попытка суицида. Была неудачная неделя. С работой нехорошо. Работу не мог найти, а эта перестала нравиться. Перед Новым годом понял, что все не моё. Дома из-за мелочей ссоры. Папа строит меня — всем командует и заправляет. Семью не получается завести, времени нет. Все обманывают, льстят. И ростом я не велик. И общаться трудно из-за заикания. Но все получилось спонтанно, потому что пьяненьким был. Залез на чердак, чтобы не видели…». В отделении первые дни проводил в постели. Был обособленным и бездеятельным. Неизменно вежлив, немногословен, эмоционально нивелирован, однообразен. Жалоб не предъявлял, своё состояние считал «таким, как обычно», высказывал сожаления по поводу суицидной попытки. Признаков депрессии, психотических расстройств и опасных тенденций за все время госпитализации не выявлялось. Однако в беседе выявлялась склонность к резонерству, аутистическое мышление с эйдетическим феноменом, аморфностью, амбивалентностью, склонностью к сверхценным интересам. Отмечал у себя наклонность к несложному фантазированию — «в солнечную погоду хожу-брожу, думаю о птичках, о кладке камня; представляю себя на самолете…». Заметно оживлялся только при затрагивании темы о сантехнике, восхищенно называл это «конструктором Лего», искал глазами отопительные приборы и пускался в рассказы о трубах, «муфточках, соединениях» и пр. Скрыл от врачей психотические переживания. Обнаруживал критику к поведению, планировал «жить и работать», намеревался обратиться к наркологу по месту регистрации. Проводилась дифференциальная диагностика между малопрогредиентным психопатоподобным процессуальным заболеванием и психопатией шизоидного круга. В итоге установлен диагноз шизоидного расстройства личности. Всё же рекомендована постановка на диспансерный учет. В удовлетворительном состоянии был выписан. Почти сразу устроился на работу в магазин «Метрика» продавцом-консультантом бытовой техники, откуда уволился 11.05.12. ПНД не посещал. Сразу после выписки возобновил алкоголизацию: пил ежедневно пиво от 2-х до 5 литров в сутки, вначале вечерами, потом и днем, по утрам похмелялся. Сразу актуализировались психотические переживания. В семье отношения оставались напряженными, конфликтовал с отцом. Работой оставался недовольным, хотя и справлялся. В течение почти всего времени испытывал ощущение «раздвоения», слышал свой голос в голове или рядом с собой. «Голос» комментировал его действия, приказывал что-либо сделать, иногда делал противоположные по характеру суждения. Пациент разговаривал с ним вслух, «голос» отвечал мысленно. Ночами спал плохо. Последние 1—1,5 недели дома не жил, скитался по городу, ночевал в подъездах. По приказу «голоса» дважды нападал на случайных прохожих, избивал их. «Голос» говорил, что необходимо совершить суицид, убить кого-нибудь. 12.05.12 явился сам в больницу, но не был пропущен охранником. Затем явился в полицию с просьбой вызвать «скорую помощь», т. к. испытывал тревогу и опасался кому-нибудь навредить. Бригадой СПП доставлен в ГПНДС № 7, госпитализирован.

Психический статус: при первичном осмотре пациент спокоен, контактен. Выглядит подавленным, опускает голову вниз, на собеседника почти не смотрит. Ориентирован достаточно. Сидит во время беседы в одной позе, амимичен, не жестикулирует. Отвечает в плане заданного. В начале беседы заикается, но затем заикание сглаживается. Голос еле слышный, речь монотонная. Причину госпитализации объясняет так: «Срывы у меня. Стал думать о суициде. Не просто о себе, но и о том, чтобы еще кого-нибудь… Пить стал много. Просто пил и пил. С работы ушел — график был тяжелым, платили не так. Последнее время дома не живу, заговариваюсь. Вспышки агрессии — пару раз нападал, избивал прохожих. Голос свой слышу рядом с плечом, внутри головы. Он тоже мой. Вообще я — это не я. Один я говорит так, а другой — этак. Хорошее и плохое. О себе и о жизни. Мол, жить так нельзя, а с другой стороны — да нет, нормально. Или: Так пить нельзя и — да нет, одна-две банки-то не помешают. Внезапно сильный гнев может появиться…». Мышление несколько обстоятельное, аутистическое, с резонерством. Объективных признаков психотических расстройств не выявляется, на момент осмотра «голоса» отрицает, говорит, что «голос был вчера». Отмечает, что иногда мысли путаются, пропадают, «голос направляет, говорит, как надо сделать», «бывает тревога, в течение дня одинаково плохо». Фиксирован на своих переживаниях, тяготится ими. Пускается в рассуждения о том, что «тяга к жизни так и не появилась. Всё не так, всё кривое, всё косое… Стоит ли оно того, чтобы жить?!». Хочет лечиться в больнице.

В отделении за время госпитализации состояние оставалось без перемен. Залеживался в постели, не стремился к общению. Апатичен, пассивен, монотонен. Аутичен, погружен в свои переживания. Активно жалоб не высказывал. Рассказал о «голосе». Пояснил: «Я понял, что я — это теперь не я. Настоящий я стоит рядом со мной и направляет, а этот я стал другим». Объективных признаков психотических переживаний в отделении не обнаруживал, говорил о них очень неохотно, без критики, полностью не раскрывая. Эмоционально опустошен, отгорожен от окружающего. Совершенно непродуктивен. Вербализовал желание «найти работу с хорошей зарплатой и жить отдельно от семьи». Без агрессии и аутоагрессии. На первом плане - выраженные дефицитарные расстройства и структурные нарушения мышления.

Диагноз по МКБ-10: «Шизофрения параноидная. Параноидный синдром. Эмоционально-волевой дефект. F 20.0. Синдром алкогольной зависимости. F 10.25».

Анализ клинической картины заболевания

Этот клинический случай демонстрирует коморбидность шизофрении и алкогольной зависимости. Наследственность пациента явно не отягощена психопатологичски, хотя семья довольно «непрос­тая», с противоположными, амбивалентными моделями поведения родителей. С детско-подросткового возраста формировался скорее как сенситивный шизоид с реакциями гиперкомпенсации. Также выявляется органический «фон» — перенёс, правда, уже во взрослом возрасте, ЧМТ. Был дезадаптированным: при кажущейся лишь внешне «отно­сительной устроенности», не смог «ужиться» ни в своей, ни в родительской семье, всегда оставался неудовлетворенным работой. Быстро стал массивно алкоголизироваться с формированием зависимос­ти. Обращал на себя внимание дисгармоничностью: с одной стороны, завышенные притязания и требования к окружающим, отражающие переоценку собственной личности, а с другой — чувство неполно­ценности и оторванное от реальности, непродуктивное и довольно примитивное фантазирование. На фоне алкоголизации длительно отмечались постепенно нарастающие дефицитарные и мыслительные расстройства, к которым только через несколько лет присоединились психотические в виде параноидной симптоматики. В клинической картине минимум полгода выявляется галлюцинаторно-параноидный синдром с вербальными псевдогаллюцинациями императивного, комментирующего и антагонистического характера с экстра- и интрапроекцией, элементами идеаторных и сенсорных психических автоматизмов, деперсонализацией на фоне специфических личностных изменений эндогенного круга, а также проявления алкоголизма. Впервые лечился в связи с суицидной попыткой, спровоцированной императивными обманами чувств. Выявлялась вторичная тревожно-депрессивная симптоматика, структурные нарушения мышления, агрессивные и аутоагрессивные тенденции. Поступил повторно, вновь в связи с суицидными тенденциями. В отделении состояние определялось в основном дефицитарными расстройствами. Эндогенный процесс здесь первичен и представлен параноидной шизофренией, но постепенно трансформировавшейся из относительно малопрогредиентного психопатоподобного процесса на фоне длительной злостной алкоголизации. Уже изначально в клинике преобладают специфические «минус»-симптомы, и манифестация психоза скорее всего спровоцирована употреблением алкоголя. Да и сам психоз не отличается «красочностью» – он относительно несложен, однообразен, переживания довольно «обыденны» и приближены к реальности. Очень вероятно, что в будущем дефицитарные расстройства будут продолжать нарастать и «отодвигать» на второй план проявления алкогольной зависимости и видоизменять или сглаживать психотические симптомы.

Таким образом, описанный пример демонстрирует коморбидную патологию с преобладанием в клинической картине симптоматики шизофрении над проявлениями алкоголизма, и психоз в данном случае не атипичный алкогольный, а эндогенный, но всё же в структуре Гретеровской шизофрении.

Список литературы:

1. Барденштейн Л.М., Пивень Б.Н. Коморбидные формы психических заболеваний. М.: РИФ «Стройматериалы», 2008. — 120 с.
2. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М.: Миклош, 2003. — 214 с.
3. Гулямов М.Г. Диагностическое и прогностическое значение синдрома Кандинского-Клерамбо. Душанбе: Ирфон, 1972. — 257 с.
4. Гуревич Г.Л. Коморбидные расстройства в наркологической практике. М.: Медпрактика-М, 2007. — 120 с.
5. Даниелян К.Г. Атипичные алкогольные психозы и атипичные психозы сложной этиологии. Ереван: Айастан, 1980. — 132 с.
6. Двирский А.А. К уточнению термина «Гретеровская шизофрения». Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии\ Под общ. ред. П. Т. Петрюка, А. Н. Бачерикова. — Киев—Харьков, 2010. — Т. 5. — URL: http://www.psychiatry.ua/books/actual/paper031.htm. (дата обращения 24.05.12)
7. Шнейдер В.Г. К вопросу дифференциального диагноза онейроидного помрачения сознания при острых алкогольных психозах и приступообразной шизофрении. В кн.: Патогенез и клиника алкогольных заболеваний. М., 1970. С. 292—299.