ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АКТОВЕГИНОМ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Скрябина Валерия Владиславовна

канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии
ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера
Минздравсоцразвития России, г. Пермь

Е-mail: skryabina-vv@mail.ru

Фето-плацентарная недостаточность (ФПН) является одной из наиболее часто встречаемых патологий в акушерстве. В структуре осложнений беременности на ее долю приходится от 43 до 65 %, в структуре перинатальных потерь — 51,6 % [3]. Причинами формирования ФПН может быть различная экстрагенитальная патология матери, осложнения беременности, воспалительные заболевания [3]. Для лечения и профилактики ФПН проводят терапию основного заболевания (компенсируют экстрагенитальную патологию, лечат инфекцию), а так же используют препараты, улучшающие кровоток (дезагреганты, антикоагулянты), метаболизм (витамины, аминокислоты), уменьшающие выраженность тканевой гипоксии (антиоксиданты).

На сегодняшний день считают, что в большинстве случаев лечение ФПН оказывается недостаточно эффективным из-за позднего начала. Объясняют это существующими сложностями в прогнозировании и ранней диагностике ФПН, поэтому нередко терапию ее начинают только при выявлении признаков неблагополучия (нарушении развития плода или выявлении патологии при проведении аппаратных методов исследования). Вот почему актуальной является проблема ранних прогнозирования и профилактики этого осложнения гестации.

Цель исследования — на основании стандартного обследования беременных предложить методы прогнозирования и профилактики ФПН, оценить эффективность предложенных мероприятий.

Материалы и методы исследования.Исследование проводилось в два этапа. На первом - были выявлены факторы риска формирования ФПН. Для этого был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт наблюдения и историй родов — 50 случаев с диагностированной ФПН (основная группа) и 34 — с физиологической беременностью (группа сравнения). Анализировали особенности анамнеза и результаты стандартного для беременных обследования. Учитывая высокую частоту инфекционно-воспалительных заболеваний, на основании общего анализа крови, сданного в первом триметре, по методике Кальф-Калифа [4] рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (в условных единицах — усл. ед.):

(4 миелоциты* + 3 юные + 2 палочкоядерные + сегментоядерные)×(пл.кл.** + 1)

ЛИИ            =          ----------------------------------------------------------------------------------------------

               (лимфоциты + моноциты) × (эозинофилы + 1)

*   — все показатели приводятся в процентах;

** — плазматические клетки.

Нормативные показатели ЛИИ — от 0,62±0,09 до 1,6±0,5 условных единиц [1]. Увеличение ЛИИ свидетельствует о повышении уровня эндогенной интоксикации и активации процессов распада [2].

При обработке полученных данных использовали параметрические и непараметрические методы статистической оценки. Вычисляли среднюю арифметическую вариационного ряда (М) и ошибку средней (m); достоверность различий между двумя независимыми группами оценивали по t-критерию Стьюдента. Взаимосвязь признаков определяли по коэффициенту линейной корреляции (r) Пирсона. Обработка результатов проводилась с помощью компьютерных программ «MS Excel 2003» и «STATISTIKA 6».

На втором этапе в городской женской консультации (МУЗ ГКБ № 7 г. Перми) всем беременным женщинам, встающим на диспансерный учет и имеющим выявленные факторы риска формирования ФПН, предлагали пройти профилактическое лечение. Учитывая показанные положительные эффекты от включения актовегина в программы лечения беременных в ранние сроки — снижение частоты декомпенсированных форм ФПН в 2,23 раза, тяжелой гипотрофии плода — в 2,63 раза, преждевременного прерывания беременности — в 5 раз [3], именно этот препарат и рекомендовали пациенткам группы риска в сроки 7—12 недель дополнительно к проводимой фолиевой кислотой профилактике врожденных пороков развития (ВПР) и стандартной терапии выявленных осложнений беременности. Актовегин вводили внутривенно по 400 мг один раз в день в течение 5 дней. Через год были оценены показатели работы этого лечебного учреждения.

Результаты исследования. На первом этапе исследования установили, что обследованные были сопоставимы по возрасту (средний возраст женщин основной группы составил 27,55+5,24 года, группы сравнения — 27,30+4,47 года, р>0,5).

Все женщины имели в анамнезе указания на перенесенные экстрагенитальные инфекционно-воспалительные заболевания (ОРВИ, пиелонефрит, инфекционный гепатит А, В, С, тонзиллит, в единичных наблюдениях — трахеобронхит, отит, фурункулез, синусит). В среднем на одну обследованную основной группы приходилось по 2,16 «нозологической единицы», на обследованную группы сравнения — по 2,21 (р>0,5). Патологию щитовидной железы выявляли у пациенток основной группы в 4 случаях — 8,00 %, в группе сравнения в 1—2,94 % (р<0,5).

Гинекологические инфекционно — воспалительные процессы (эндометриты, цервициты, вульвовагиниты) ранее выявляли так же у всех обследованных. Их имели 20 человек (58,82 %) основной и у 36 (72,00 %) группы сравнения (р>0,5), в т. ч. рецидивирующие вульвовагиниты (17 человек — 34,00 % основной группы и 7 — 20,58 % в группе сравнения, р<0,5), эндометриты (соответственно 10 человек — 20,00 % и 10 —29,41 %, р<0,5) и цервициты (17—50,00 % и 20 — 40,00 %, р<0,5). Аборты делали 10 человек из основной группы (33,33 %) и 14 женщин (41,18 %) из группы сравнения (р<0,5); соответственно у 22 (44,00 %) и 6 человек (17,64 %) в анамнезе были неудачные исходы предыдущих беременностей (самопроизвольные выкидыши, замершие и эктопические беременности, р<0,01).

При анализе результатов обследования при настоящей беременности оказалось, что у женщин основной группы отмечалась тенденция к увеличению частоты выявляемых признаков уро-генитальных инфекционно-воспалительных процессов (бессимптомной бактериурии, клинических и микроскопических признаков вульвовагинита и кандидоза, высева мико- и уреаплазм в концентрации более 10⁴ КОЕ/мл, бактериального вагиноза) — их имели 36 человек (72,00 %) относительно 14 (41,18 %) в группе сравнения (р<0,5). Обследованные этой же группы несколько чаще болели ОРВИ (в 9 случаях (18,00 %) против 4 (11,76 %) в группе сравнения, р<0,2). Судя по рассчитанному ЛИИ, у беременных с ФПН была более выраженной степень эндогенной интоксикации — ЛИИ в этой группе составил 1,47+0,87 усл. ед., в группе сравнения — 0,86+0,39 усл. ед. (р<0,006).

У беременных с ФПН была выявлена тенденция к снижению уровня ХГЧ (в основной группе он составил 0,99+0,66 Мом, в группе сравнения — 1,43+0,56 Мом, р<0,5) и АФП (в основной группе — 1,24+0,67 Мом, в группе сравнения — 1,41+0,51 Мом, р<0,2).

При анализе результатов допплерометрии (ДМ), проведенной в сроке 30 — 32 недели (табл. 1), у женщин с ФПН отмечена тенденция к увеличению систоло-диастолического отношения (СДО) в маточных артериях, артериях пуповины и среднемозговой артерии у плода, и к снижению — в аорте плода.

Таблица 1.

Показатели систоло-диастолического отношения по данным допплерометрии в 30—32 недели у женщин с диагностированной ФПН и у здоровых беременных

Все анализируемые беременности закончились рождением живых детей. В группе сравнения в 100 % случаев имели место физиологические роды, у 9 женщин (18,36 %) основной группы в процессе родов была диагностирована угрожающая асфиксия плода (р<0,05), у 10 человек (20,4 %) в интересах плода сделали кесарево сечение (р<0,005).

В группе сравнения была несколько выше оценка по Апгар на пятой минуте (8,88+0,64 баллов против 8,61+0,61 баллов в основной группе, р<0,2). Масса тела у новорожденных в этой группе была значительно больше (3612, 48+392,16 г по сравнению с 3226,00+533,75 г в основной группе, р<0,001).

Проведение корреляционного анализа выявило (табл. 2) более выраженные связи между ультрасонографическими (УЗ) признаками ФПН и отягощенным инфекционно-воспалительными заболеваниями соматическим (r=+0,31) и гинекологическим (r=+0,29) анамнезом, а также ЛИИ в первом триместре и состоянием плода при рождении. Именно ЛИИ в первом триместре имел средней степени выраженности положительную связь с угрожающей асфиксией плода в родах (r=+0,42) и слабую отрицательную корреляционную связь с массой плода (r=–0,28) и оценкой по Апгар при рождении (r=–0,28). Остальные доступные для анализа факторы имели меньшее значение.

Таблица 2.

Корреляции между анализируемыми факторами

На втором этапе работы всем вставшим на учет беременным, имевшим отягощенный рецидивирующими соматическими и гинекологическими заболеваниями анамнез и ЛИИ в первом триместре более 1,4 усл. ед., дополнительно к стандартной профилактике ВПР фолиевой кислотой и терапии выявленной при беременности патологии проводили профилактическое лечение актовегином.

При оценке показателей работы женской консультации через год оказалось, что проведение профилактического лечения (табл. 3, данные за 2010 год) привело к изменению показателей и структуры перинатальных потерь. Произошло снижение перинатальной смертности с 6,3 %о до 5,3 %о (на 15,87 %), увеличилась доля антенатальной гибели плода — с 2,8 %о до 4,3 %о (в 1,54 раза), уменьшились существенно показатели ранней детской смертности — с 3,4 до 0,5 %о (в 6,80 раза) и незначительно — интранатальной гибели плода (с 0,6 до 0,5 %о — на 8,3 %).

При анализе перинатальных потерь (8 случаев) оказалось, что все они были связаны с осложнениями инфекционно-воспалительных заболеваний. Перинатальные потери были обусловлены декомпенсацией хронической плацентарной недостаточности, сформировавшейся на фоне плацентита и хронического эндометрита. В шести случаях декомпенсация ФПН произошла антенатально (в сроки от 29 до 39 недель) на фоне инфекционно-воспалительных процессов (в 3 случаях — перенесенной ОРВИ, в 1 — хламидиоза, в 2 — инфекции мочевыводящих путей); в одном — в латентной фазе родов; еще в одном — плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода стали причиной аспирации инфицированных околоплодных вод с развитием внутриутробной пневмонии и тяжелой сердечно-дыхательной недостаточности у плода после рождения. Большинство женщин (6 из 8) имели поздние явки и не проходили никакого лечения в ранние сроки. У двоих терапия инфекционно-воспалительных заболеваний была начата с 16 недель.

Из положительных эффектов проведенных мероприятий обращало на себя внимание незначительное снижение общей частоты гестозов с 6,8 % до 6,0 % (на 8,82 %) при практически полном исчезновение тяжелых форм этого осложнения беременности (табл. 3).