СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ПАТОМОРФОЗА ШИЗОФРЕНИИ

Ихсанова Дина Тахировна

врач-психиатр, зав. психоинфекционным отделением,

Городской психоневрологический диспансер (со стационаром) № 7,

г. Санкт-Петербург

E-mail: idina2006@yandex.ru

Патоморфоз (от др.-греч. πάθος — страдание, болезнь и μορφή — вид, форма), иногда нозоморфоз — изменение признаков отдельной болезни (нозологической формы), а также изменение заболеваемости и причин смертности под влиянием различных воздействий и внешних факторов (биологических, социальных). В связи с изменениями последних понятию патоморфоза в медицине и, в частности, в психиатрии уделяется большое внимание.

Патоморфоз в группе психических заболеваний можно обозначить как психозоморфоз или алиеноморфоз. Видоизменение характера отдельной нозологической единицы Л.К. Хохловым (1977) предложено называть интранозоморфозом, и происходить он может по следующим основным взаимосвязанным направлениям:
1. «отклонения от «типового» морфологического выражения»;
2. перемены в клинике (клинический патоморфоз); 3. изменение социальных характеристик [7]. Собственно клинический интранозоморфоз может касаться различных характеристик той или иной конкретной болезни; симптоматики (интрасиндромальный патоморфоз); соотношений в составе симптомокомплексов (интерсиндромальный патоморфоз); последовательности развития синдромов в рамках тех или иных форм течения (интрадинамичный патоморфоз); соотношений между формами течения (интердинамичный патоморфоз). Специальное рассмотрение перемен в социальном статусе, поведении больных (социально-психологический патоморфоз) обусловлено тем, что изменения в клинике не во всем совпадают с динамикой социальных характеристик. Часто авторы полагают, что сохраняется тенденция к возрастанию числа больных с клинически благоприятно протекающими, неразвернутыми формами психических заболеваний [4, 5, 6, 7], а в связи с этим улучшается социально-трудовая адаптация больных.

Наибольший интерес в психиатрии вызывает патоморфоз шизофрении, к которому применимы все вышеперечисленные характеристики интранозоморфоза, и который многие годы остается под пристальным вниманием специалистов.

Было обнаружено влияние инсулиношоковой терапии, психотропных препаратов на гистологическую картину мозга при шизофрении (лекарственный патоморфоз) [7]. Правда, лекарственный патоморфоз является относительно нестойким.

Также авторы выделяют такие варианты патоморфоза, как положительный (нормоморфоз) и отрицательный. При положительном патоморфозе проявляется тенденция к развитию защитно-компенсаторных механизмов организма и личности и к сглаживанию или к редукции проявлений болезни. Примером положительного патоморфоза уже несколько десятилетий считается сдвиг течения шизофрении с психотического уровня на субпсихотический и неврозоподобный, что привело к возрастанию роли психотерапии в лечении этого заболевания в последние годы. При отрицательном патоморфозе наблюдается обратная тенденция, а примером такого патоморфоза может являться увеличение частоты приступов периодической шизофрении и биполярного аффективного психоза в результате применения психотропных препаратов, что, в свою очередь, может приводить к госпитализациям больных по типу «вертящихся дверей» [4].

В подростковом возрасте патоморфоз, очевидно, не может являться лекарственным — он связан с изменениями в природе самого заболевания. Считается, что почти исчезла классическая кататоническая форма, уменьшилась частота злокачественной гебефренической шизофрении. Высказано предположение, что «модифицирующим» шизофрению у подростков фактором может быть акселерация [6].

Отмечено, что увеличилось количество случаев диагностирования параноидной формы заболевания; уменьшилась встречаемость простой, гебефренической и кататонической форм у взрослых пациентов [2, 3]. Причем, такие изменения в клинике шизофрении, как возраст, начало болезни, характеристика манифестных проявлений, а также изменения соотношения клинических форм заболевания, которые выявляются еще до  назначения терапии нейролептиками, в значительной мере определяя его течение, определённо не могут являться отражением нейролептического патоморфоза [1].

В целом, по мнению одних авторов, в отношении шизофрении патоморфоз направлен от эволюционно более древних приступообразных форм к непрерывным и малопрогредиентным (неврозо- и психопатоподобным). По мнению других — патоморфоз шизофрении характеризуется «депрессивно-апатическим сдвигом» клинической картины, но все же большей склонностью к фазному, а не непрерывному протеканию процесса. Соответственно, многообразие наблюдаемой в результате патоморфоза симптоматики так и не позволило прийти к какому-либо единому мнению, хотя, общие тенденции патоморфоза намечены. Но вот сохраняют ли намеченные тенденции свою актуальность сейчас, при продолжающей активно развиваться психофармакотерапии, изменениях в подходах к терапии шизофрении и изменениях в социуме?

За время работы в течение 8 лет нами отмечено, что ранее действительно чаще отмечались «сглаженные» формы заболеваний, клиническая картина чаще была стертой, хотя нередко и более полиморфной, а за последние 2—3 года заметно возросло число пациентов с более очерченной клинической картиной болезни. Симптоматика шизофрении больше приближена к описанным в классической литературе случаям [8]. Если у наблюдаемых за первые годы работы пациентов медленно нарастали проявления негативной симптоматики, сглаживалась острота психотических переживаний, то за последние 2—3 года наблюдается диаметрально противоположная ситуация. Заболевание зачастую развивается более быстро, прогрессивно нарастают дефицитарные расстройства, манифестные формы психозов отличаются развернутой и ярко выраженной симптоматикой. При сохраняющемся довольно высоком уровне диагностирования параноидной шизофрении чаще стала встречаться кататоническая шизофрения, причем, как впервые выявленная, так и в виде более частых экзацербаций и присоединения в качестве вторичной кататонической симптоматики (вплоть до ступора) к иным формам шизофрении. Так, например, процент диагностирования параноидной формы от общего числа наблюдаемых нами больных шизофренией за последние 4 года (271 человек за 2008—2011 гг.) составил в 2008 году 63,6 %, в 2009 — 65,5 %, в 2010 — 57,7 %, в 2011 — 73,9 %. Кататоническая шизофрения диагностировалась в 2008 году в 4,5 % случаев, в 2009 — 6,9 %, в 2010 — 11,5 %, в 2011 — 11,6 %. Простая форма шизофрении: в 2008 г. — 13,6 %, в 2009 — 17,2 %, в 2010 — 11,5 %, в 2011 — 5,8 %. Диагностирование других форм шизофрении колебалось в зависимости от преобладания то пропфшизофрении, то шизотипического расстройства, многими специалистами считаемого не очень компетентным, «искусственным», диагнозом: 18 %, 10,3 %, 19 %, 8,7 % соответственно; гебефреническая шизофрения диагностировалась в единичных случаях. В целом, патоморфоз затронул как стержневую симптоматику болезни, так и соотношение форм болезни, симптомокомплексов, скорость течения процесса, последовательность развития синдромов. Однако стоит упомянуть, что в 2010—2011 гг. возможность приобретения нашими пациентами лекарств, предусмотренных программой ДЛО, и особенно дорогостоящих, несколько уменьшилась. Возросла стоимость лекарств, появляется все больше дженериков, более доступных по цене, но не всегда способных заменить по эффективности оригинальный препарат. Многие пациенты районного ПНД отказались от соцпакета. Нельзя исключить влияние этих объективных факторов на учащение и утяжеление повторных приступов, нарастание прогредиентности процесса.

Вниманию читателей представляется клинический пример, отражающий тенденции изменения течения шизофрении за последние 2—3 года.

Пациент Б-в, 1986 г.р., находился в ГПНДС № 7 с 14.12.10 по 14.07.11.

Из анамнеза: точных данных о психопатологически отягощенной наследственности, беременности и родах у матери, раннем развитии, перенесенных заболеваниях нет. Единственный ребенок, воспитывался матерью, отца не знает (т. к. брак не заключался, отец уехал в Грузию, не зная о ребенке). В школу пошел в срок, учился неплохо, окончил 10 классов и 1 курс кораблестроительного института, который бросил, «т. к. не было денег». В армию не призывался. Работал водителем в ООО «N» («ушел из-за низкой зарплаты»), затем раздавал рекламные листовки в метро. Проживал вдвоем с матерью в 2-комнатной квартире. В декабре 2009 года мать умерла. Психические расстройства, по всей видимости, начались незадолго до смерти матери. Отгородился от окружающего мира, перестал справляться с учебой, а затем с работой, стал непродуктивным. После смерти матери состояние значительно ухудшилось, пациент полностью утратил социальные связи, мог лишь элементарно себя обслуживать. В период времени с июня по сентябрь 2010 года участвовал в сделке, связанной с продажей его квартиры некоему гражданину N (двоюродному брату больного? Соседу?). По словам больного, «подписывал ему какие-то бумаги». Был снят с постоянной регистрации в СПб в июле 2010 года. Этот человек поселил пациента вначале в дачном домике в садоводстве «Простор», где больной проживал один, навещался им, питался принесенной им едой. С наступлением холодов пациент был поселён в полуподвальном помещении при суши-баре, где выполнял простую работу (убирал снег, раздавал рекламные листовки), за что и получал кров и еду. Психическое состояние продолжало ухудшаться. Нарастало эмоционально-волевое снижение, пациент стал говорить нелепости, называл себя чужим именем, говорил о себе в третьем лице. Стал прожорливым, много курил, перестал справляться с элементарной работой. Последние несколько дней перед госпитализацией стал совершенно недоступен контакту, только повторял услышанную речь. Испытывал вербальные императивные псевдогаллюцинации: «голоса говорили — выпрыгни в окно». Уход за больным осуществляли «брат» и его приятель. Пациент доставлен ими в амбулаторное отделение многопрофильной горбольницы № 26 на консультацию; согласно направлению психиатра ГБ № 26, «состояние изменилось около года назад — стал замкнут, нелеп в поведении и высказываниях, насторожен, плохо ел. К психиатру не обращались, т. к. боялись госпитализации». Выявлял эхолалии, периодически выглядел испуганным, к чему-то прислушивался. Психиатром ГБ № 26 направлен на госпитализацию в ГПНДС № 7. При поступлении был труднодоступен контакту, повторял вопросы врача, осмотру не сопротивлялся.

Психический статус: при первичном осмотре в отделении пациент лежит в кровати на боку. Услышав свою фамилию, сразу поднялся, послушно прошел за врачом в кабинет, сел на стул. Опрятен, ухожен. Позу во время беседы не меняет, не жестикулирует. Голову опускает вниз, глаза полузакрыты. Парамимичен: то подергивает бровью, то наморщивает лоб, то криво улыбается, то вытягивает губы трубочкой, то часто моргает, то посмеивается. Контакт малопродуктивный. Отзывается на имя, но на заданный вопрос стереотипно реагирует фразой: «Привет, Тимур!», после которой повторяет без какой-либо эмоциональной окраски заданный вопрос: «Привет, Тимур, где вы живете… Привет, Тимур, где ваши родители… Привет, Тимур, вы ночью спали…» и т. п. Голос тихий, речь монотонная. Назвал только возраст: «24 года», сообщил, что «работает в суши», «чистил снег». На вопросы, заданные шепотом, ответил, что живет «на съемной квартире с Димой и дядей Сашей», «мама умерла, папа уехал в Грузию», в последующем шепотные вопросы также стал повторять. Письменный вопрос прочитал вслух, озвучив знак вопроса, и оставив его без ответа. Жалоб не высказывает. Когда перед больным положили лист бумаги и ручку, развернул лист, взял в руки ручку и стал рисовать стереотипно горизонтальные, а затем вертикальные линии, постепенно рисуя их короче и ближе расположенными одна к другой. Поднятую правую руку больной удерживал в приданном ей положении больше минуты, опускал тогда, когда была поднята вторая рука, либо, реагируя на произнесенную шепотом просьбу опустить руку. Повторяет за врачом хлопки в ладоши. Выполняет простые инструкции, не сопротивляется осмотру. Послушно возвращается в отделение, услышав фразу «Можете идти». Отчетливых данных за наличие актуальных психотических расстройств вывить не удается. В отделении лег на кровать, приняв вычурную позу и задумчивое, но все же отрешенное выражение лица.

Состояние больного длительно оставалось нестабильным: сохранялись кататонические симптомы, контакт был затруднен из-за эхолалии. Говорил о себе в 3-м лице, разговор всегда начинал с фразы «привет, Тимур». Был парамимичен, монотонен, первые дни «собирал крошки» с пола в отделении, складывал их на ладонь и выбрасывал в мусорное ведро. Позже рассказал, что перед госпитализацией «голоса приказывали выпрыгнуть в окно». Был опрятен, следил за собой, дотошно контролировал наличие предметов личной гигиены, много курил, госпитализацией не тяготился. Жалоб не высказывал, признаков сенсорных расстройств не обнаруживал. Говорил, что «квартира стала принадлежать Диме по непонятным причинам». Постепенно стала сглаживаться кататоническая симптоматика, в последнюю очередь «ушла» эхолалия (по прошествии четырех-пяти месяцев). Длительно совершенно не мог писал, стереотипно выводя «палочки» или копируя написанные врачом цифры. Посещал групповую психотерапию, писал в прописях. Был подвижен, но «задирал» слабых больных; со временем стал общаться с молодыми эндогенными пациентами, упорядочился в поведении. В марте 2011 года был представлен на МСЭ, определена 2 группа инвалидности сроком на 1 год. В апреле 2011 г. написал заявление в районную прокуратуру о проверке законности сделки, связанной с продажей квартиры. Продолжительное время оставался амбивалентным в отношении госпитализации: то просил о выписке, то говорил «мне тут хорошо, подержите еще». В последующем стал настаивать на выписке.

К выписке: спокоен, полностью ориентирован. Контактен, отвечает в плане заданного, жалоб не высказывает. Эмоционально сглажен. Критика к перенесенному психозу относительная: соглашается, что его состояние было болезненным, однако, внутренней убежденности в этом нет. Говорит о намерении работать, «делать суши». Актуальных психотических расстройств, депрессии, опасных тенденций нет. Показаний для продления госпитализации в недобровольном порядке нет.

Выписан по заявлению, решением ВК, в удовлетворительном состоянии, в сопровождении навещавшего его родственника. В день выписки отправлено обращение в прокуратуру и отделение милиции в отношении контроля за регистрацией пациента и предоставлением ему жилплощади.

Диагноз по МКБ-10: «Шизофрения, кататоническая форма. F 20.2».

Катамнез: повторных госпитализаций после выписки не было. Пациент несколько раз звонил в отделение, разговаривал с врачами, сообщал о хорошем самочувствии, интересовался ответом на запрос из военкомата, каких-либо жалоб не высказывал. Он занят на несложной работе, принимает поддерживающую терапию с хорошим эффектом (лекарственная ремиссия).

Анализ клинической картины заболевания

О наследственной отягощенности этого пациента и анамнезе жизни практически ничего не известно. Пациент впервые госпитализирован в психиатрический стационар в связи с болезненно неправильным, нелепым поведением. Давность заболевания к моменту госпитализации приблизительно около года, нарастание симптомов довольно быстрое. На первом плане в клинической картине выступают разнообразные кататонические расстройства: резкая моторная обедненность и вычурность, симптомы Павлова, Бернштейна, Сегла, фотографического чтения Осипова, а также эхолалия, эхопраксия, с-м восковой гибкости. Выражена эмоциональная опустошенность, аутичность, амбивалентность. С одной стороны, элементы пассивного негативизма, с другой — пассивная подчиняемость. Единичные кататонические симптомы в психиатрической практике встречаются нередко, здесь же мы видим констелляцию симптомов, составляющих довольно яркую клиническую картину. Очерченного кататонического ступора и возбуждения у больного не выявлялось, но были транзиторные галлюцинаторные расстройства в виде императивных вербальных обманов восприятия, могущих повлечь за собой аутоагрессивные действия. Выраженная эмоционально-волевая недостаточность, вероятно, и помешала пациенту осуществить суицидную попытку. Обращает на себя внимание сохранность навыков самообслуживания, прививаемых в раннем возрасте, и практически полный распад устной и, особенно, письменной речи в течение нескольких месяцев. На фоне приема азалептина кататоническая симптоматика длительно подвергалась редукции, но к моменту выписки полностью сгладилась. Возможность лекарственного патоморфоза в приведенном примере изначально исключена; патоморфоз затронул основную симптоматику кататонической шизофрении, скорость развития симптомов болезни.

Таким образом, с учетом вышеизложенного, на наш взгляд, можно говорить о новых тенденциях интранозоморфоза в психиатрии, а именно, в отношении шизофрении, наметившихся за последние годы. Основное направление — «возврат к классическим формам» болезни, описанным в начале прошлого столетия. Но следует также учитывать, что отмеченные перемены наблюдаются в течение довольно недолгого времени. И сохранят ли эти тенденции свою актуальность, или же процессуальное заболевание будет продолжать демонстрировать многообразие своих проявлений, а наблюдаемые нами перемены носят преходящий (объективный или же аутохтонный) характер, покажет время.

Список литературы:

1. Двирский А.Е. Факторы патоморфоза шизофрении// Архів психіатрії. — 2004. — № 3. — С. 86—88.
2. Медицинская библиотека. Глава 23. Общий патоморфоз и патоморфоз в психиатрии.URL:http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=1761. (дата обращения 06.07.12)
3. Педак А.А., Чуприков А.П. Дестигматизация: психиатрия или нейропсихиатрия, шизофрения или нейрокогнитивная дисфункция. Факты и комментарии, 2010 г. URL: http://anatoliypedak.blogspot.com/2010/11/blog-post_10.html. (дата обращения 06.07.12).
4. Перехов А.Я. Патоморфоз психических расстройств на примере эндогенных заболеваний. Психиатрия на рубеже тысячелетий: Материалы научно-практической конференции психиатров Юга России (с международным и Всероссийским участием) (21—23 декабря 1999 г.; Ростов-на-Дону, Россия). URL: http://www.centerphoenix.ru/paper79.html. (дата обращения 11.07.12).
5. Руководство по психиатрии под ред. А.С. Тиганова. М., «Медицина», 1999. Том 1. — С. 551—555.
6. Сосюкало О.Д., Кашникова А.А. О патоморфозе шизофрении у детей и подростков. — Журн. невропатол. и психиатр. 1977. — № 10. — С. 1539.
7. Хохлов Л.К. Общие вопросы эпидемиологии и патоморфоза психических заболеваний. Статья из сборника: Эпидемиология и патоморфоз психических заболеваний. 2009. URL: http://psymat.ucoz.ru/publ/5-1-0-5/(дата обращения 11.07.12).
8. Bleuler E. Руководство по психиатрии. Издательство независимой психиатрической ассоциации. 1993. — С. 331—339, 342—348.