ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ ГРАЖДАН НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ОКАЗЫВАЮЩИМИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

Герман Светлана Владимировна

аспирант кафедры медицинской экспертизы факультета
повышения квалификации врачей Института последипломного образования ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», г. Нижний Новгород

Е-mail: kafedra-mse-nn@mail.ru

Введение.

Процесс формирования инвалидности населения субъекта Российской Федерации имеет особенности, которые обусловлены региональными факторами, влияющими на этот процесс. Из всех факторов, влияющих на процесс формирования инвалидности населения в Нижегородской области, одним из наиболее «влиятельных», но в то же время и наиболее управляемых, является организация клинико-экспертной работы в медицинских организациях, в первую очередь — в территориальных поликлиниках, которые являются основным источником формирования контингента больных для направления на освидетельствование в федеральные казенные учреждения медико-социальной экспертизы (ФКУ МСЭ).

Для успешного решения проблем социальной защиты больных и инвалидов в современных условиях необходимо обеспечить единство, качество и эффективность экспертно-реабилитационного процесса на всех его этапах. Определение показаний для направления граждан на освидетельствование в ФКУ МСЭ на уровне лечащего врача, оформление документов для МСЭ, в том числе утверждение направления на МСЭ на уровне врачебной комиссии (ВК) медицинской организации — первый этап экспертно-реабилита­ционного процесса при проведении МСЭ. Для качественного предоставления государственной услуги по проведению МСЭ в условиях регламентированных административных процедур сущест­венно повышается значимость вопросов конструктивного взаимо­действия ФКУ МСЭ и учреждений здравоохранения. Это обусловило цель настоящего исследования.

Цель исследования— сформулировать основные проблемы при направлении граждан на медико-социальную экспертизу организа­циями, оказывающими лечебно-профилактическую помощь, и предло­жить пути их решения.

Материалы и методы.

Информационной базой исследования были данные статисти­ческой отчетности ФКУ «ГБ МСЭ по Нижегородской области» (форма «7», «7-собес») за 1983—2011 гг.; акты освидетельствования больных, впервые направленных на МСЭ (1017 актов); «Направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» по форме 088/у-06 (1000 направлений). Статистическая обработка материала выполнена с использования стандартного пакета программ Microsoft Offiсе 2007.

Результаты и обсуждение.

Организационно-методическая работа с целью повышения эффективности взаимодействия ФКУ «ГБ МСЭ по Нижегородской области» с медицинскими организациями при направлении граждан на МСЭ проводится на протяжении многих лет совместными усилиями ГБ МСЭ, Министерства здравоохранения Нижегородской области, кафедры медицинской экспертизы ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии, в тесном контакте с председателями врачебных комиссий, и дает определенные положительные результаты. Однако продолжают иметь место случаи необоснованного направления граждан на МСЭ, несоблюдения стандартов обследования, дефекты и ошибки при оформлении «Направления на МСЭ».

Основными проблемами, которые следует решать на уровне медицинской организации при направлении больных на МСЭ, можно считать следующие:

1. Определение показаний для обоснованного направления граждан на МСЭ.

2. Разработка и реализация рационального экспертно-реабили­тационного маршрута пациентов, в том числе определение объема обследования, необходимого и достаточного для определения структуры и степени выраженности функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности.

3. Качественное оформление «Направления на МСЭ органи­зацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь».

Проблема необоснованного направления граждан на МСЭ в последние годы становится все более актуальной для Нижегородской области (Таблица 1).

Таблица 1.

Результаты первичного освидетельствования взрослого населения в учреждениях медико-социальной (врачебно-трудовой) экспертизы Нижегородской области в динамике за 1983—2011 гг.

Результаты анализа 1017 случаев неустановления инвалидности при первичном направлении граждан на МСЭ организациями, оказывающими лечебно-профилактическую помощь, позволяют определить основные причины необоснованного направления на МСЭ (Табл. 2):

1.Направление на МСЭ до наступления стойких функцио­нальных нарушений в случаях, когда при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе завершение полного курса лечебных и реабилитационных мероприятий может привести к выздоровлению или существенному уменьшению степени выраженности функ­циональных нарушений и ограничений жизнедеятельности (210 случаев — 20,65 %).

В то же время продление лечения в рамках временной нетрудоспособности при правильно составленном клинико-трудовом прогнозе способствует профилактике инвалидности или уменьшению ее тяжести. Это стало возможным с началом действия Приказа МЗ РФ № 206 и Постановления ФСС № 21 от 19.10.1994 г., утвердивших соответствующую Инструкцию о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, что позволило сократить число больных, направленных на МСЭ с целью «консультации», для «одобрения» врачами-экспертами ВТЭК продления листка нетрудоспособности. В настоящее время врачебные комиссии медицинских организаций недостаточно используют право продлевать лечение в рамках временной нетрудоспособности (особенно у больных с последствиями травм опорно-двигательного аппарата) до 10-ти, а в некоторых случаях — до 12-ти месяцев, хотя это право закреплено за ВК законодательно: Приказом МЗСР РФ от 29.06.2011 г. № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности» и Приказом МЗСР РФ от 24.01.2012 г. N 31н.

2.Неверная оценка степени выраженности медико-социальных последствий болезни, травмы или дефекта (705 случаев — 69,32 %), когда на МСЭ направляются больные с незначительными функциональными нарушениями (338 случаев — 33,23 %), а в некоторых случаях и без функциональных нарушений, либо когда при направлении на МСЭ степень выраженности функциональных нарушений завышена, незначительные нарушения оценены как умеренные или выраженные (367 случаев — 36,09 %). Отчасти это можно объяснить отсутствием единых подходов к оценке функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности специалистами МСЭ и врачами ЛПУ.

Таблица 2.

Основные причины вынесения экспертного решения «инвалидность не установлена» при первичном направлении граждан на МСЭ организациями, оказывающими лечебно-профилактическую помощь

В 10 % случаев в результате первичного освидетельствования инвалидность не была установлена в силу других причин: например, цель направления на МСЭ сформулирована врачами ЛПУ «для установления инвалидности», а больному определена только степень утраты профессиональной трудоспособности, и др.

Существующие проблемы в проведении МСЭ на региональном уровне, особенно в филиалах главного бюро — бюро МСЭ, нередко связаны с некачественным оформлением направительных документов, отсутствием в них данных, необходимых для принятия экспертного решения. Основным документом, отражающим состояние больного при направлении гражданина на освидетельствование, является форма 088/у-06 — «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь». Качественное оформление «Направления на МСЭ» обеспечивает преемственность и обмен информацией о конкретном пациенте между специалистами ЛПУ и БМСЭ. Полнота, объективность и досто­верность данных при оформлении этого документа является одним из важнейших условий своевременного и обоснованного решения БМСЭ. При низком качестве медицинских документов, с которыми больной направляется в БМСЭ, неизбежны затруднения и даже ошибки при оценке имеющихся ограничений жизнедеятельности и вынесении экспертного решения. Дефекты оформления медицинской документации при направлении больных на МСЭ существенно затрудняют работу врачей-экспертов, часто приводят к необходимости направления больных и инвалидов на дообследование, затягиванию сроков экспертизы и конфликтным ситуациям. По данным статистической отчетности ФКУ «ГБ МСЭ по Нижегородской области», при проведении медико-социальной экспертизы в БМСЭ было направлено на дообследование в медицинские организации в 2009 г. — 1869 человек (2,01 %), в 2010 г. — 1723 человека (2,50 %), в 2011 г. — 1515 человек (2,43 %).

В результате анализа качества оформления «Направлений на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» выявлено, что наиболее частыми дефектами являются:

·           незаполненные строки, графы, имеющие экспертное значение;

·           наличие незаверенных исправлений, зачеркиваний, нечитаемые записи;

·           краткий, малоинформативный анамнез;

·           малоинформативное описание объективного статуса;

·           несоблюдение стандартов обследования;

·           ошибки при формулировании основного и сопутствующего диагнозов;

·           ошибки при определении прогноза — клинического, трудового;

·           ошибки при формулировании цели направления на МСЭ;

·           некачественное заполнение п. 34 (рекомендации по медицинской реабилитации);

·           отсутствие в форме 088/у-06 печати, подписи, расшифровки подписи членов врачебной комиссии;

·           форма № 088/у-06 заверена специалистами, не входящими в состав ВК ЛПУ;

·      наличие заключений специалистов ЛПУ по вопросам, не относящимся к их компетенции (например, рекомендации по установлению конкретной группы инвалидности).

Ошибки и дефекты оформления формы 088/у-06 во многом обусловлены отсутствием четкой регламентации оказания экспертных услуг врачами ЛПУ. Отсутствуют нормативы врачебной нагрузки для участия специалистов в работе ВК при обсуждении экспертных случаев; посещения пациентов с целью оформления направления на МСЭ часто занимают гораздо больше времени, чем посещения с диагностической или лечебной целью, однако отдельно не учитываются и не оплачиваются и т. д. Этим отчасти можно объяснить низкий уровень или вообще отсутствие мотивации врачей к качественному решению медико-социальных проблем своих пациентов, в частности, при направлении их на МСЭ.

Выводы.

Таким образом, основными проблемами при направлении граждан на медико-социальную экспертизу организациями, оказывающими лечебно-профилактическую помощь, являются:

1.         Необоснованное направление больных на МСЭ до наступления стойких функциональных нарушений.

2.         Неверная оценка степени выраженности функциональных нарушений.

3.         Несоблюдение стандартов обследования.

4.         Низкое качество оформления «Направления на МСЭ».

5.         Недостаточное знание специалистами медицинских организаций действующего законодательства по МСЭ.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости совершенствования экспертной работы ЛПУ по направлению граждан на МСЭ.

Заключение.

В настоящее время представляются целесообразными следующие пути решения проблем при направлении граждан на МСЭ:

1.Оптимизация взаимодействия специалистов БМСЭ с врачеб­ными комиссиями медицинских организаций по вопросам направления граждан на МСЭ (предварительные консультации, представление больных на МСЭ лечащими врачами и председателями ВК).

2.Систематическое проведение углубленного анализа причин необоснованного направления граждан на МСЭ, обсуждение результатов исследования со специалистами медицинских организаций, а также с органами управления здравоохранением региона на совместных конференциях, семинарах и т. п.

3.Повышение уровня знаний лечащих врачей, специалистов ЛПУ по вопросам МСЭ и реабилитации, совершенствование образовательных программ последипломной подготовки врачей лечебных специальностей, с обязательным включением в учебную программу вопросов медико-социальной экспертизы.

4.Совершенствование методики, обеспечение единых подходов к оценке структуры и степени выраженности функцио­нальных нарушений и ограничений жизнедеятельности специалистами МСЭ и врачами ЛПУ.

5.Разработка и внедрение новой формы «Направления на МСЭ организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» с учетом стандартов обследования, новых классификаций и критериев установления инвалидности, в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

6.Разработка и внедрение на региональном уровне Адми­нистративного регламента по направлению граждан на медико-социальную экспертизу, с учетом региональных особенностей формирования инвалидности и организации МСЭ в Нижегородской области.

7.Совершенствование межведомственного взаимодействия по вопросам организации и проведения МСЭ, в том числе в условиях электронного документооборота.

Совершенствование медико-социальной экспертизы как государ­ственной услуги, как отрасли научных знаний и системы практической деятельности возможно только в результате совместных усилий органов социальной защиты с учреждениями и органами здраво­охранения. В период реформирования организации МСЭ особенно важно уделять должное внимание отработке организационно-методических аспектов взаимодействия ВК ЛПУ и ФКУ МСЭ, с учетом современных требований, порядков и регламентов. Это позволит улучшить качество, упростить процедуру и сократить сроки проведения МСЭ, а значит, будет способствовать повышению уровня социальной защиты больных и инвалидов.