РОЛЬ  ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО  ИССЛЕДОВАНИЯ  В  ОЦЕНКЕ  ЛОКАЛЬНОГО  ИММУНИТЕТА  ПРИ  ЭКССУДАТИВНОМ  СРЕДНЕМ  ОТИТЕ

Мирхайдарова  Зубейда  Маратовна

врач-физиотерапевт,  врач-оториноларинголог, 
научно-исследовательский  лечебно-оздоровительный  центр  «Здоровье  и  долголетие», 
РФ,  г.  Уфа

E-mail: 

THE  ROLE  OF  CYTOLOGICAL  RESEARCH  IN  VALUE  OF  LOCAL  IMMUNITY  IN  OTITIS  MEDIA  WITH  EFFUSION

Zubeyda  Mirkhaydarova

physiotherapist  ,  ENT  ,  medical  research  and

health  center  "Health  and  Longevity  ", 
Russia,  Ufa

АННОТАЦИЯ

Предложено  использовать  иммуноцитологический  анализ  мазков-перепечатков  слизистой  глоточного  устья  слуховой  трубы  для  оценки  локального  иммунитета  полости  среднего  уха  при  экссудативном  среднем  отите.  Выявлено,  что  показатель  незавершенного  фагоцитоза  меньше  50  %  свидетельствует  об  удовлетворительном  иммунным  ответе  и  благоприятном  клиническом  прогнозе,  показатель  незавершенного  фагоцитоза  больше  50  %  указывает  на  недостаточность  иммунной  реакции  и  является  прогностическим  признаком  хронизации  воспалительного  процесса. 

ABSTRACT

Proposed  use  immunocytological  analysis  smears  reprint  of  mucosal  pharyngeal  mouth  of  the  auditory  tube  to  assess  local  immunity  of  middle  ear  in  otitis  media  with  effusion.  Revealed  that  the  index  of  incomplete  phagocytosis  is  less  than  50  %  shows  a  satisfactory  immune  response  and  favorable  clinical  prognosis,  the  index  of  incomplete  phagocytosis  more  than  50  %  indicates  a  failure  of  the  immune  response  and  is  a  predictor  of  chronic  inflammation.

Ключевые  слова:  экссудативный  средний  отит;  цитологическое  исследование;  локальный  иммунитет

Keywords:  otitis  media  with  effusion;  cytological  analysis;  local  immunity

В  настоящее  время  в  России  отмечается  рост  числа  больных  с  17,9  %  в  2001  г.  до  38,7  %  в  2005  г.,  страдающих  кондуктивной  или  смешанной  формами  тугоухости  на  фоне  перенесенных  воспалительных  заболеваний  среднего  уха  [6,  с.  18].  Экссудативный  средний  отит  (ЭСО)  возникает  в  результате  нарушения  дренажной  и  вентиляционной  функций  слуховой  трубы,  развития  заболевания  и  ее  хронизации,  что  во  многом  зависит  от  состояния  локального  иммунитета  слизистой  оболочки  среднего  уха.  Для  изучения  состояния  иммунитета  цитологические  методы  широко  используются  в  оториноларингологии  [1,  с.  61,  5,  с.  34].  Возможность  оценки  состояния  местного  иммунитета  позволяет  прогнозировать  клиническое  течение  ЭСО  и  выбирать  тактику  лечебных  мероприятий.

При  поражении  слизистых  оболочек  среднего  уха  цитологическое  исследование  отделяемого  является  лабораторным  тестом  первого  уровня  [2,  с.  63].  С  учетом  современных  взглядов  на  роль  локального  иммунитета  в  развитии  воспалительных  заболеваний  среднего  уха  разработка  практических  методов  применения  иммунотубоцитограммы  для  выбора  тактики  лечения  экссудативного  среднего  отита  является  актуальной.

  Цель  исследования  состоит  в  оценке  локального  иммунитета  при  экссудативном  среднем  отите  по  мазкам-перепечаткам  из  глоточного  устья  слуховой  трубы,  для  повышения  эффективности  лечения. 

Материалы  и  методы:

Объектом  исследования  были  88  пациентов  с  ЭСО,  из  них  лиц  мужского  пола  49(55,7  %),  женского  пола  39(44,3  %)  в  возрасте  от  20  до  64  лет,  средний  возраст  составил  41,6±2,3  лет,  и  длительностью  заболевания  от  2  месяцев  до  3  лет.  Диагноз  экссудативный  средний  отит  верифицировался  согласно  МКБ  10  (Н65.2,  Н65.3).

В  качестве  группы  сравнения  обследованы  30  практически  здоровых  лиц.

Клинический  осмотр  проводился  с  отомикроскопией  барабанной  перепонки  и  глоточного  устья  слуховой  трубы  назофарингоскопом  XION  (Германия)  диаметром  2,8  мм  и  углом  зрения  80°.  Вентиляционная  функция  слуховой  трубы  оценивалась  по  акустической  импедансометрии  по  методике  ISO  8253-1  на  аудиометре-тимпанометре  АА-220хр  Interacoustics  (Дания)  с  использованием  баронагрузочных  проб  Тойнби  и  Вальсальвы.  Всем  пациентам  с  ЭСО  исследовали  состояние  клеточного  звена  иммунной  системы  слизистых  оболочек  носа  по  данным  иммунотубоцитограмм.  Анализ  мазков-перепечатков  слизистой  глоточного  устья  слуховой  трубы:  проводился  под  иммерсией  (х630).  Оценивали  клеточное  представительство,  функциональные  свойства  нейтрофилов  по  их  способ­ности  к  завершенному  фагоцитозу  аутофлоры.  Наличие  большого  количества  нейтрофилов  с  признаками  деструкции,  содержащих  непереваренные  микро­организмы,  служило  показателем  незавершенного  фагоцитоза,  прогнозиру­ющим  исход  патологического  процесса  из  острого  состояния  в  затяжное  или  в  хроническое  [5,  с.  34].  Показатель  незавершенного  фагоцитоза  рассчитывали  по  методике,  предложенной  Маянским  А.Н.:  Nd/(Nc+Nd)100,  где  Nd  –  число  деструктированных  нейтрофилов,  Nc  –  число  целых  нейтрофилов,  содержащих  в  цитоплазме  микроорганизмы,  вакуоли  и  включения  [4,  с.  89]. 

Лечение  пациентов  с  ЭСО  проводилось  по  рекомендациям  национального  руководства  по  оториноларингологии  (2009)  [7,  с.  89]  с  назначением  топических  стероидов  (мометазона  фуроат),  противовоспалительной  терапии  (эреспал),  физиотерапии(диадинамотерапия  на  проекцию  устья  слуховой  трубы);  при  отсутствии  на  14  день  положительного  эффекта  проводилось  шунтирование  барабанной  полости.

Результаты  и  обсуждение.  Ведущей  жалобой  у  82  (93  %)  пациентов  было  снижение  слуха,  ощущение  тяжести  и  полноты  в  ухе  отмечалось  у  69  (78,4  %);  наличие  ушного  шума  у  63  (71,6  %);  ощущение  переливания  жидкости  в  ухе  у  35  (39,8  %);  аутофония  у  13  (14,8  %);  боль  в  ухе  у  8  (9,1  %).

Среди  факторов,  предшествующих  заболеванию  у  32  (36,3  %)  пациентов  в  анамнезе  были  острые  респираторно-вирусные  инфекции;  у  7  (7,9  %)  патология  носа  и  околоносовых  пазух;  у  3  (7,5  %)  переохлаждение;  у  11  (12,5  %)  резкий  перепад  атмосферного  давления  на  фоне  затруднения  носового  дыхания  и  30  (34,1  %)  лиц  не  смогли  определить  провоцирующий  элемент.

Продолжительность  болезни  составила  у  46  (52,3  %)  от  двух  месяцев  до  одного  года,  у  34  (38,6  %)  от  одного  года  до  трех  лет  и  у  8  (9,1  %)  пациентов  более  трех  лет,  различия  в  клиническом  течении  ЭСО  по  гендерному  признаку  и  в  зависимости  от  возраста  не  наблюдались.

При  оториноларингологическом  осмотре  у  56  (63,6  %)  пациен­тов  была  выявлена  патология  носа  и  околоносовых  пазух:  у  29  (32,9  %)  вазомоторный  ринит,  у  13  (14,7  %)  искривление  носовой  перего­родки,  у  8  (9,1  %)  хронический  гипертрофический  ринит;  у  4  (4,5%)  хро­нический  полипозный  риносинуит,  у  2  (2,3  %)  хронический  гнойный  верх­нечелюстной  синусит.  Отомикроскопическая  картина  барабанной  перепонки  у  пациентов  отличалась  полиморфизмом:  выбухание  или  втянутость,  отсутствие  светового  конуса,  помутнение  и  утолщение  барабанной  перепонки,  изменение  цвета  барабанной  перепонки  (розовый,  желтоватый),  расширение  сосудов  по  ходу  рукоятки  молоточка.  У  68  (77,3  %)  пациентов  с  ЭСО  определялось  наличие  экссудата  в  барабанной  полости  и  часто  сочеталось  с  признаками  втянутости  барабанной  перепонки. 

При  эндоскопическом  исследовании  у  79  (89,7  %)  лиц  с  ЭСО  выявлено  нарушение  процесса  раскрытия  слуховой  трубы  в  области  глоточного  устья  при  глотании;  у  большинства  пациентов  отмечалось  скопление  слизисто­го  экссудата  в  области  глоточного  устья  трубы.

При  импедансобарометрии  у  47  (53,4  %)  пациентов  с  ЭСО  выявили  изменения  типа  "В",  указывающие  на  наличие  экссудата  в  барабанной  полости;  у  30  (34,1  %)  типа  "С"  соответствующие  отрицательному  давлению  в  барабанной  полости  и  у  11  (12,5  %)  лиц  тип  "F",  отражающие  полную  неподвижность  барабанной  перепонки.  При  регистрации  внутрибарабанного  давления  среднее  значение  составило  201,3±16,8  дПа  и  барабанонагрузочные  пробы  у  всех  пациентов  с  ЭСО  были  отрицательными,  акустический  мышечный  рефлекс  не  регистрировался.

При  исследовании  мазков-перепечатков  со  слизистой  устья  слуховой  трубы  в  группе  здоровых  лиц  цитоз  составил  225,9±56,04  клеток  в  мазке,  где  преобладали  нейтрофилы  до  48,43±3,39  %,  а  лимфоциты  были  в  незначительном  количестве  0,56±0,11  %  и  незавершенный  фагоцитоз  выявлен  у  33,5±5,45  %.  У  пациентов  с  ЭСО  наблюдалось  повышенное  содержание  клеток  в  мазках-перепечатках  до  650±41,3.  Цитоз  характеризовался  преобладанием  нейтрофилов  58,54±5,74  %,  лимфоци­тов  1,31±0,29  %.  В  зависимости  от  показателя  незавершенного  фагоцитоза  (ПНФ)  были  выделены  две  группы:  I  группа  пациенты  с  ЭСО  у  которых  ПНФ<50  %  –  39(44,3%)  и  II  группа  ПНФ  >  50  %  –  49(55,7  %).

В  результате  проводимой  консервативной  терапии  на  14  день  улучшение  клинической  картины  (восстановление  порога  слуха,  нормализация  вентиляционной  функции  слуховой  трубы)  по  данным  импедансограммы  отмечено  у  36  (40,9  %)  пациентов  с  ЭСО,  а  52  (59,1  %)  лицам  потребовалось  шунтирование  барабанной  полости.

Сравнительный  анализ  результатов  лечения  пациентов  с  ЭСО  в  зависимости  от  ПНФ  показал,  что  при  ПНФ  <50  %  необходимость  в  шунтировании  была  у  10  (19  %),  а  при  ПНФ>50  %  уже  у  42(80,8  %)  лиц.  У  пациентов  с  ЭСО  адекватный  иммунный  ответ  слизистой  оболочки  среднего  уха  при  ПНФ  <50  %  коррелирует  с  хорошим  клиническим  эффектом  от  консервативной  терапии,  а  при  ПНФ  >50  %,  свидетельствующем  о  нарушении  фагоцитарной  функции  большого  количества  нейтрофилов,  соответствовал  затяжному  течению  ЭСО,  требующему  хирургического  вмешательства.

Таким  образом,  результаты  проведенного  исследования  свидетельствуют,  что  анализ  иммунотубоцитограммы  у  больных  с  ЭСО  является  информативным  методом  оценки  состояния  локального  иммунитета  слизистой  оболочки  барабанной  полости  и  может  служить  критерием  выбора  тактики  лечения. 

Список  литературы:

1. Арефьева  Н.А.,  Гусева  Е.Д.  Риноцитологический  метод  в  диагностике  инфекционного  и  аллергического  ринита  и  синусита  у  детей.  Вестник  оториноларингологии  2012;6  –  С.  61–62. 
2.   Кильсенбаева  Ф.А.  Местный  иммунитет  слизистой  оболочки  полости  носа  у  практически  здоровых  лиц  разных  возрастных  групп  //  Российская  ринология.  –  2004.  –  №  1.  –  С.  63–65.
3. Кильсенбаева  Ф.А.;  Азнабаева  Л.Ф.;  Арефьева  Н.А.;  Машко  П.Н.  //  Патент  РФ  №  2200319.  2007.
4. Маянский  А.Н.,  Маянский  Д.Н.  Очерки  о  нейтрофиле  и  макрофаге.  Новосибирск:  Наука,  1989  –  134  с. 
5. Сакович  А.Р.  Риноцитограмма  и  риногемограмма  при  остром  гнойном  синусите//  Здравоохранение  –  2009;  5  –  С.  34–36.
6. Саликов  А.В.  Экссудативный  средний  отит:  функционально-морфологические  изменения  в  носоглотке  и  барабанной  полости  //  Вестник  оториноларингологии  2009;4  –  С.  18–19.
7. Пальчун  В.Т.  Оториноларингология:  национальное  руководство/  под  ред.  Пальчуна  В.Т.–  М.:  ГЭОТАР-Медиа,  2009  –  236  с.