РАННИЙ  КАТАМНЕЗ  ФИЗИЧЕСКОГО  И  НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО  РАЗВИТИЯ  ДЕТЕЙ,  РОЖДЕННЫХ  ПРЕЖДЕВРЕМЕННО

Великанова  Татьяна  Васильевна

ассистент, 
государственный  медицинский  университет, 
Украина,  г.  Запорожье

E-mail: 

Боярская  Людмила  Николаевна

профессор, 
государственный  медицинский  университет, 
Украина,  г.  Запорожье

E-mail: 

Подлианова  Елена  Ивановна

канд.  мед.  наук,  доцент, 
государственный  медицинский  университет, 
Украина,  г.  Запорожье

E-mail: 

EARLY  CATAMNESIS  PHYSICAL  AND  NEUROLOGICAL  DEVELOPMENT  OF  CHILDREN  BORN  PREMATURELY

Tatyan  Velykanovaa

associate  professor 
of  Zaporozhye  State  Medical  University, 
Ukraine,  Zaporozhye

Liudmyla  Boyarskay

professor 
of  Zaporozhye  State  Medical  University, 
Ukraine,  Zaporozhye

Elena  Podlianova

candidate  of  Medical  Science,  associate  professor 
of  Zaporozhye  State  Medical  University, 
Ukraine,  Zaporozhye

АННОТАЦИЯ

В  статье  проанализированы  результаты  раннего  (с  рождения  до  37  недели  постконцептуального  возраста  (ПКВ))  катамнеза  108  детей,  рожденных  преждевременно.  В  соматическом  статусе  детей  первых  недель  жизни  преобладала  патология  нервной  системы  в  сочетании  с  коморбидными  состояниями.  К  37  неделе  ПКВ  показатели  неврологического  и  физического  развития  достигали  оптимальних  величин  практически  у  всех  обследованных,  и  только  у  23,5  %  детей  с  экстримально  низкой  массой  тела  при  рождении  они  были  ниже  нормы,  что  может  стать  фактором  риска  развития  инвалидизирующих  состояний. 

ABSTRACT

The  article  analyzes  the  results  of  early  (from  birth  to  37  weeks  post-conceptual  age  (PCI))  catamnesis  108  children  born  prematurely.  In  somatic  status  of  children  during  the  first  weeks  of  life  dominated  by  the  pathology  of  the  nervous  system  in  combination  with  comorbid  conditions.  By  week  37  PKV  indicators  of  neurological  and  physical  development  to  reach  optimum  values  in  almost  all  surveyed,  and  only  23,5  %  of  children  with  Extreme  low  birth  weight  were  lower  than  normal,  which  can  be  a  risk  factor  for  the  development  of  disabling  conditions.

Ключевые  слова:  преждевременно  рожденные  дети;  катамнез;  неврологическое  и  физическое  развитие.

Keywords:  prematurely  born  children;  catamnesis;  neurological  and  physical  development.

Общепринятым  является  признание  важности  мониторинга  долгосрочных  результатов  развития  детей,  рожденных  преждевременно,  как  показателя  качества  и  эталона  эффективности  помощи,  которую  получает  ребенок.  На  эти  результаты  влияет,  в  первую  очередь,  сам  факт  незрелости,  а  во-вторых  –  особенности  «дозревания»  ребенка  после  рождения.  Поэтому  исследования  состояния  физического  и  неврологического  развития  детей  младшего  возраста,  рожденных  преждевременно,  остается  актуальной  проблемой  современной  педиатрии  [1,  с.  26;  3,  с.  2].

Цель  работы:  Оценить  результаты  неврологического  и  физического  развития  детей,  родившихся  преждевременно,  и  находившихся  на  лечении  в  специализированном  отделении  детской  городской  больницы  №  5  г.  Запорожье.

Материалы  и  методы:  обследовано  108  преждевременно  рожденных  детей  от  100  матерей  (8  детей  из  двойни),  которые  находились  на  лечении  в  детской  больнице  г.Запорожье  в  2009–2011  гг.  Пациенты  были  разделены  на  группы  по  массе  тела  при  рождении:  с  экстримально  низкой  массой  тела  (ЭНМТ)  –  17  детей,  с  очень  низкой  массой  тела  (ОНМТ)  –  41  ребенок,  с  низкой  массой  тела  (НМТ)  –  50  детей.  Для  их  обследования  использовали  методы:  лабораторные  (общеклинические  анализы),  инструментальные  (ультразвуковое  исследование,  нейросонография,  электрокардиография,  пульсоксиметрия,  рентгенография).  Дети  осматривались  узкими  специалистами  (неврологом,  окулистом,  кардиологом).  Еженедельно  проводили  оценку  параметров  физического  развития  с  помощью  центильных  таблиц  и  нормативов  Tanis  R.  Fenton  (2013)  [4,  с.  1475–2410],  неврологического  развития  по  методике  Пальчика  А.  (2008)  [2,  с.  145–155].  Для  удобного  оценивания  полученных  результатов  на  каждого  ребенка  была  составлена  электронная  карта  катамнеза.  Кроме  уже  названных  параметров,  в  нее  вносили  информацию  о  родителях  и  состоянии  их  здоровья,  течении  беременности  и  родов,  коморбидных  состояниях  и  лечении  ребенка.  Статистический  анализ  проводился  с  помощью  приложения  «Statistiсa  6.0».  Достоверность  различий  между  группами  определяли  с  помощью  t-критерия  Стюдента  и  теста  Мана-Уитни.

Результаты.  Хроническую  экстрагенитальную  патологию  имели  39  матерей.  Чаще  диагностировали  болезни  системы  кровообращения  в  форме  артериальной  гипертензии  II–III  степени  (20,0  %),  инфекции  мочеполовой  системы  (32,0  %).  Генитальные  инфекции  имели  16,0  %  матерей.  Преждевременному  рождению  детей  предшествовали  осложнения  течения  беременности  и  родов.  Так,  угрозу  прерывания  беременности  имели  42,0  %  матерей,  преэклампсию  средней  степени  –  20,0  %,  хроническую  фетоплацентарную  недостаточность  субкомпенсированной  формы  –  53,0  %,  истмико-цервикальную  недостаточность  –  25,0  %.  Наступление  беременности  у  6  %  матерей  произошло  в  результате  процедур  вспомогательных  репродуктивных  технологий.  Оперативные  вмешательства  осуществлены  в  случае  31,0  %  родов.

Определенные  по  Kainer  F  (1997)  показатели  оптимальности  течения  беременности  и  родов  для  всех  матерей  были  практически  одинаковы  (таб.  1).  Однако  показатель  шкалы  оптимальности  родов  для  ребенка  был  статистически  ниже  в  группе  с  ЭНМТ  (12,6  против  14,2  и  16,4  в  других  группах,  р>  0,05).

Таблица  1. 

Показатели  шкалы  оптимальности  течения  беременности  (ОТБ)  и  родов  (ОР)  у  матерей  и  оптимальности  для  обследованных  новорожденных

()*  –  р>0,05  в  сравнении  с  показателем  детей  с  ОНМТ

Объем  медицинской  помощи,  которую  получили  дети  в  стационаре,  зависел  от  гестационного  возраста  (ГВ),  массы  тела  при  рождении,  количества  и  выраженности  коморбидных  состояний.  Все  дети  были  выписаны  из  стационара  в  удовлетворительном  состоянии  и  в  календарном  возрасте  79,2  ±  6,1  дней  в  группе  с  ЭНМТ,  48,1  ±  3,1  дней  в  группе  с  ОНМТ,  24,5  ±  2,1  дней  в  группе  с  НМТ.  Постконцептуальный  возраст  детей  при  выписке  в  среднем  составлял  36,8  ±  1,2  недель.

В  структуре  заболеваемости  в  неонатальный  период  преобладала  коморбидная  патология.  На  первом  месте  были  перинатальные  поражения  нервной  системы  (дети  с  ЭНМТ  и  ОНМТ  –  100  %,  дети  с  НМТ  –  62  %)  и  синдром  дыхательных  расстройств  (дети  с  ЭНМТ  –  100  %,  дети  с  ОНМТ  –  73,2  %,  дети  с  НМТ  –  50  %).  На  втором  месте  по  частоте  была  внутриутробная  пневмония  (дети  с  ЭНМТ  –  94,1  %,  дети  с  ОНМТ  –  63,4  %,  дети  с  НМТ  –  46  %).  Открытый  артериальный  проток  и  транзиторная  постгипоксическая  ишемия  миокарда  занимали  третье  место  (дети  с  ЭНМТ  –  88,2  %,  дети  с  ОНМТ  –  61,0  %,  дети  с  НМТ  –  54,0  %).

Перинатальные  поражения  ЦНС  имели  гипоксический,  ишемический  и  травматический  анамнез,  сопровождались  патологическими  синдромами:  эпилептическим,  судорожным,  повышенной  нейро-рефлекторной  возбудимости,  пирамидной  недостаточности,  угнетения  и  синдромом  двигательных  нарушений,  и  с  одинаковой  частотой  были  представлены  во  всех  трех  группах  обследованных  (таб.  2).  Причиной  такой  распространенности  неврологических  синдромов,  возможно,  был  острый  период  перинатального  поражения,  который  протекал  на  фоне  общей  незрелости  организма  и,  в  первую  очередь,  нервной  системы  ребенка.  Также  неблагоприятными  факторами  были  разные  анамнезы  родов  и  большое  количество  коморбидных  состояний  у  обследованных.  Ухудшало  неврологический  статус  наличие  внутрижелудочковых  кровоизлияний  (ВЖК)  3  степени  и  перивентрикулярной  лейкомаляции  (ПВЛ),  чаще  выявляемых  у  детей  с  ЭНМТ:  ВЖК  диагностировали  у  47,1  %  детей  с  ЭНМТ  (против  17,1  %  детей  с  ОНМТ  и  2,0  %  детей  с  НМТ,  р>  0,05),  а  ПВЛ  регистрировалась  у  23,5  %  детей  с  ЭНМТ  (против  12,2  %  детей  с  ОНМТ,  р>  0,1  и  4,0  %  детей  с  НМТ  р>  0,05).

Таблица  2. 

Неврологическая  патология  обследованных  новорожденных

()*  –  р>0,05  в  сравнении  с  показателем  детей  с  ОНМТ

При  рождении  количество  детей  с  физическим  развитием  ниже  10  перцентиля,  было  одинаковым  во  всех  группах  (17,6  %  в  группе  с  ЭНМТ,  12,2  %  в  группе  с  ОНМТ,  10,0  %  в  группе  с  НМТ).  Ожидаемо  низкими  антропометрические  показатели  были  у  детей  с  ЭНМТ,  а  высокие  –  с  НМТ  (таб.  3).  При  выписке  из  стационара  длина,  масса  тела,  объемы  головы  и  грудной  клетки  были  одинаковы  практически  у  всех  детей.  Однако  у  23,5  %  пациентов  с  ЭНМТ  и  17  %  детей  с  ОНМТ  антропометрические  показатели  в  пересчете  на  ГВ  оставались  ниже  3  перцентиля.

Таблица  3. 

Динамика  антропометрических  показателей  обследованных  детей

()*  –  р>0,05  в  сравнении  с  показателем  детей  с  ОНМТ

Динамический  анализ  по  методике  Пальчика  А.  (2008)  неврологического  состояния  детей,  который  включал  сводную  схему  качественной  и  количественной  его  оценки,  показал  значительное  отставание  неврологического  развития  у  100  %  детей  с  ЭНМТ  в  начале  обследования,  что  выражалось  в  низком  суммарном  показателе  –  9,9  ±  1,2  баллов  (нормальный  показатель  должен  составлять  ≥14  баллов,  оптимальный-≥16,5  баллов).  В  других  группах  таких  пациентов  было  меньше:  среди  детей  с  ДНМТ  –  36,5  %,  среди  детей  с  НМТ  –  40,0  %  (р>  0,05).  Перед  выпиской  у  всех  детей  неврологическое  состояние  улучшилось,  его  суммарный  показатель  увеличился  до  оптимального  уровня  у  92,3  %  детей  с  ОНМТ  и  100  %  детей  с  НМТ.  Однако  в  группе  с  ЭНМТ  у  большинства  детей  этот  показатель  оставался  не  выше  нормального  –  28,3  ±  1,6  балла  (нормальный  показатель  должен  составлять  ≥28  баллов,  оптимальный  -  ≥34  балла),  а  у  4  детей  (23,5  %)  на  момент  выписки  из  стационара  показатель  неврологического  состояния  был  меньше  нормального  и  составлял  25–27  баллов.  Обращает  на  себя  внимание  тот  факт,  что  именно  эти  дети  при  выписке  имели  физическое  развитие  ниже  3  перцентили.

Выводы:

1. Основными  патологическими  состояниями  у  преждевременно  рожденных  детей  в  первые  недели  их  жизни,  являются  сочетание  поражений  нервной  системы  (100–62  %  детей)  с  заболеваниями  органов  дыхания  (100–50  %  детей)  и  сердечно-сосудистой  системы  (88,2–54,0  %  детей  ).
2. Перинатальные  поражения  нервной  системы  сопровождаются  различными  неврологическими  синдромами  независимо  от  ГВ  и  массы  при  рождении.  Однако,  ухудшают  неврологическое  состояние  ребенка  наличие  ВЖК  3  степени  и  ПВЛ,  которые  чаще  возникают  у  детей  с  ЭНМТ  (47,1  %  детей  с  ВЖК  и  23,5  %  детей  с  ПВЛ,  р>  0,05).
3. Определенный  по  схеме  Пальчика  суммарный  показатель  неврологического  развития  при  рождении  низкий  у  100%  детей  с  ЭНМТ,  у  36,5  %  детей  с  ОНМТ  и  40,0  %  детей  с  НМТ  (р>  0,05).  Перед  выпиской  суммарный  неврологический  показатель  увеличивается  до  оптимального  уровня  у  92,3  %  детей  с  ОНМТ  и  100  %  детей  с  НМТ,  и  достигает  нормальних  величин  у  76,5  %  детей  с  ЭНМТ.
4. На  момент  выписки  у  23,5  %  детей  с  ЭМТ  остаются  низкими  показатель  неврологического  развития  (25–27  баллов)  и  физического  развития  (ниже  3  перцентиля).  Именно  такие  дети  требуют  особого  внимания  в  отношении  дальнейшей  ре-  и  абелитации,  так  как  они  могут  формировать  контингент  по  развитию  инвалидизирующих  состояний.

Перспективы  дальнейшей  работы  заключаются  в  продолжении  наблюдения  за  преждевременно  рожденными  детьми  в  течение  3–5  лет  с  оценкой  их  нервного,  стато-кинетической  и  физического  развития  и  дальнейшем  исследовании  факторов,  влияющих  на  здоровье  этих  детей.

Список  литературы:

1. Крывкина  Н.Н.  Сравнительная  характеристика  здоровья  детей  младенческого  возраста,  родившихся  недоношенными,  в  зависимости  от  массы  тела  при  рождении  /  Н.Н.,  Э.Н.  Ахмадеева,  А.Я.  Валиулина  //  Вестник  современной  клинической  медицины.  –  2013.  –Т.  6.  –  вып.  1.  –  С.  26–30. 
2. Пальчик  А.  Неврология  недоношенных  детей  /  А.  Пальчик,  Л.  Федорова,  А.  Понятишин.  –  МЕДпресс-информ.  –  2012.  –  352  с.
3. Яблонь  О.С.  Оптимізація  лікувально-профілактичної  допомоги  новонародженим  з  дуже  малою  масою  тіла:  автореф.  дис.  на  здобуття  наук.  ступеня  д-ра  мед.  наук:  спец.:  14.01.10  «Педіатрія»  /  Яблонь  Ольга  Степанівна.  Державна  установа  „Інститут  педіатрії,  акушерства  і  гінекології  Академії  медичних  наук  України”.  –  К.,  2008  –  31  с.
4. Fenton  TR.Validating  the  weight  gain  of  preterm  infants  between  the  reference  growth  curve  of  the  fetus  and  the  term  infant/  TR.  Fenton,  R.  Nasser,  M.  Eliasziw,  JH.  Kim,  D.  Bilan,  R.  Sauve  //  BMC  Pediatr.  2013;  13(1):92.  Free  download:  http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/92