ВЛИЯНИЕ  ЭТИОТРОПНОЙ  ТЕРАПИИ  НА  ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ  АКТИВНОСТЬ  ТРОМБОЦИТОВ  У  БОЛЬНЫХ  КРЫМСКОЙ  ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ  ЛИХОРАДКОЙ

Лазарева  Елена  Николаевна

канд.  мед.  наук,  старший  научный  сотрудник  клинико-иммунологической  лаборатории  НИИКИП  ГБОУ  ВПО

«Астраханский  ГМУ»  Минздрава  России 
РФ,  г.  Астрахань

E-mail: 

Кантемирова  Бела  Исмаиловна

д-р  мед.  наук,  директор 
НИИКИП  ГБОУ  ВПО

«Астраханский  ГМУ»  Минздрава  России 
РФ,  г.  Астрахань

Мирекина  Елена  Владимировна

ассистент  кафедры  инфекционных  болезней 
ГБОУ  ВПО  «Астраханский  ГМУ»  России, 
РФ,  г.  Астрахань

Бедлинская  Надия  Руслановна

ассистент  кафедры  инфекционных  болезней 
ГБОУ  ВПО  «Астраханский  ГМУ»  России, 
РФ,  г.  Астрахань

Хок  Марина  Михайловна

клинический  фармаколог 
ГБУЗ  ОИКБ  им.  А.М.  Ничоги, 
РФ,  г.  Астрахань

Бабаева  Марина  Алексеевна

Заведующая  клинико-диагностической  лабораторией 
ГБУЗ  ОИКБ  им.  А.М.  Ничоги, 
РФ,  г.  Астрахань

INFLUENCE  CAUSAL  TREATMENT  ON  FUNCTIONAL  ACTIVITY  OF  PLATELETS  IN  PATIENTS  CRIMEAN  HEMORRHAGIC  FEVER

Elena  Lazareva

cand.  honey.  Science,  senior  researcher  of  clinical  and  immunological  laboratory  NIIKIP  Medical  University

"Astrakhan  State  Medical  University"  Ministry  of  Health  of  the  Russian  Federation 
Russia,  Astrakhan

Bela  Kantemirova

doc.  honey.  Sciences,  director  of  the  Medical  University  NIIKIP  "Astrakhan  State  Medical  University  ","Russian  Ministry  of  Health  of  the  Russian  Federation, 
Russia,  Astrakhan

Elena  Mirekina

assistant  of  the  department  of  infectious-it  bolez  Medical  University  "Astrakhan  State  Medical  University"  Russia,  Russia,  Astrakhan  Bedlinskaya  Nadia  Ruslanovna

assistant  of  the  department  of  infectious-it  bolez  Medical  University  "Astrakhan  State  Medical  University" 
Russia,  Astrakhan

Marina  Hawk

clinical  pharmacologist  GBUZ  OIKB  them.  AM.  Nichogi  g.  Astrakhan

Marina  A.  Babayev

Head  of  clinical  diagnostic  laboratories,  it  GBUZ  OIKB  them.  AM.  Nichogi,

Russia,  Astrakhan

АННОТАЦИЯ

В  результате  изучения  влияния  различных  схем  этиотропной  терапии  на  функциональную  активность  тромбоцитов  у  больных  КГЛ  было  выявлено,  что  наилучшая  эффективность  прослеживается  в  монотерапии  рибавирином  или  циклофероном  у  больных  КГЛ,  чем  их  комбинации,  но  при  этом  препаратом  выбора  является  рибавирин,  так  как  он  способствует  более  раннему  повышению  количества  тромбоцитов  и  их  агрегационной  активности  по  сравнению  с  другими  противовирусными  препаратами.

ABSTRACT

A  study  of  the  impact  of  various  schemes  of  causal  treatment  on  the  functional  activity  of  platelets  in  patients  with  CHF  found  that  best  efficiency  observed  in  monotherapy  ribavirin  or  cycloferon  CHF  patients  than  their  combinations,  but  ribavirin  is  the  drug  of  choice,  as  it  contributes  to  a  higher  early-niju  platelet  counts  and  aggregation  activity  compared  with  other  anti-viral  agents.

Ключевые  слова:  агрегация  тромбоцитов;  крымская  геморрагическая  лихорадка;  рибавирин;  циклоферон.

Keywords:  platelet  aggregation;  Crimean  hemorrhagic  fever;  ribavirin;  tsikloferon.

Актуальность  изучения  клинико-патогенетических  аспектов  и  терапии  больных  Крымской  геморрагической  лихорадки  (КГЛ)  обусловлена  сложившейся  в  XX–XXI  вв.  напряженной  эпидемиологической  ситуацией  в  России.  Заболевание  КГЛ  ежегодно  регистрируются  на  территории  Южного  федерального  округа  Российской  Федерации  [2;  3].  Так  в  2014  г.  было  зафиксировано  91  случай  КГЛ  в  пяти  субъектах  страны:  Ставропольском  крае,  Ростовской,  Волгоградской  областях,  республиках  Дагестан  и  Калмыкия,  среди  которых  2  с  летальным  исходом  как  следствие  развития  полостных  кровотечений.  Данный  показатель  на  13,75  %  превышал  такового  в  2013  г.,  где  на  80  больных  приходилось  4  летальных  исхода  [4].  В  настоящее  время  Всемирная  организация  здравоохранения  рекомендует  использовать  в  качестве  этиотропного  лечения  при  КГЛ  рибавирин,  который  относится  к  антиметаболитам  нуклеозидов  и  обладает  противовирусной  активностью  в  отношении  ДНК  и  РНК-содержащих  вирусов  [5].  В  исследованиях  in  vitro  было  доказано,  что  данный  препарат  ингибирует  репликацию  вируса  КГЛ,  обеспечивая  снижение  вирусной  нагрузки  и  уменьшая  летальность  экспериментальных  животных  [8].  Одной  из  точек  приложения  рибавирина  в  организме  являются  органы  кроветворения,  что  подтверждается  фармакологическими  эффектами  в  виде  гемолитической  анемии,  лейкопении,  нейтропении,  гранулоцитопении,  тромбоцитопении.  Опыт  применения  его  во  время  эпидемии  в  Турции  показал  достаточно  хорошую  терапевтическую  эффективность  высоких  суточных  доз  рибаверина,  но  при  этом  у  больных  не  было  зафиксировано  развитие  нежелательных  побочных  реакций  со  стороны  органы  кроветворения  [5;  7].  Однако  на  современном  этапе  поиска  эффективных  схем  противовирусных  препаратов  оспариваются  пероральные  формы  применения  рибавирина  у  больных  КГЛ  [6]. 

Поэтому  целью  данного  исследования  было  изучение  влияния  различных  схем  этиотропной  терапии  на  функциональную  активность  тромбоцитов  у  больных  КГЛ.

Методы  и  материалы  исследования.  Для  решения  поставленной  цели  с  2005  по  2014  гг.  на  базе  НИИ  КИП  и  кафедре  инфекционных  болезней  ГБОУ  ВПО  «Астраханский  ГМУ»,  а  так  же  отделений  ОИКБ  им.  А.М.  Ничоги  г.  Астрахани  было  проведено  клинико-лабораторное  исследование  36  больных,  средний  возраст  которых  составил  43,3±0,7  года,  с  диагнозом  КГЛ  выставленный,  на  основании  определения  генома  РНК  вируса  ККГЛ  в  постановке  полимеразной  цепной  реакции  с  гибридизационно-флуоресцентной  детекцией  в  режиме  реального  времени.  Работа  выполнена  в  рамках  реализации  гранта  Президента  Российской  Федерации  «Разработка  алгоритмов  персонализированного  лечения  больных  Крымской  геморрагической  лихорадкой  на  основании  изучения  системы  гемостаза  и  особенностей  клинического  течения»  (НШ-2968.2014.7).

Для  оценки  влияния  этиотропной  терапии  на  функциональную  активность  тромбоцитов  наблюдаемые  пациенты  были  разделены  на  группы:  «Р»  (n=12)  ‒  больные,  получавшие  рибавирин  в  суточной  дозе  15  мг/кг  курсом  до  10  суток,  «Ц»  (n=12)  ‒  больные,  получавшие  циклоферон  по  схеме  по  250  мг  внутривенно  1,2,4,6,8,10,12  сутки,  «Р+Ц»  (n=12)  ‒  больные,  получавшие  комплексную  терапию:  рибавирин  в  суточной  дозе  15  мг/кг  и  циклоферон  по  250мг  по  схеме.  Эти  группы  были  рандоминизированы  и  сопоставимы  по  срокам  назначения  препаратов  («Р»  –  4,9±0,4  день  болезни,  «Ц»  ‒5,1  ±  0,6  день  болезни  «Р+Ц»‒  5,0  ±  0,5  день  болезни);  полу  («Р»  –  мужчин  76,5±0,4  %,  женщин  25,5  ±  0,5  %  «Ц»  ‒  мужчин  77,1  ±  0,6  %,  женщин  24,7  ±  0,4  %  «Р+Ц»‒  мужчин  78,1  ±  0,5  %,  женщин  24,6  ±  0,4  %)  и  возрасту  больных  («Р»  –  42,6  ±  0,4  года  ,  «Ц»  ‒  43,2  ±  0,8  года,  «Р+Ц»‒  44,1  ±  0,9  года). 

Функциональную  активность  тромбоцитов  исследовали  на  анализаторе  НФП  БИОЛА  с  помощью  программы  AGGR  (версия  2.53),  и  оценивали  показатели  степени  (V%)  по  Борну.  В  качестве  индуктора  агрегации  был  выбран  аденозиндифосфат  (АДФ)  в  дозе  2,5  мкМоль.

Статистический  анализ  проводили  с  использованием  «BioStat-программа  статистического  анализа.  Версия  2009»  с  расчетом  критериев  Шеффе,  Тьюки-Крамера,  Ньюмена-Кейлса,  Бонферрони,  Fisher,  Стьюдента.

Результаты  исследования.  В  группе  пациентов,  у  которых  в  качестве  этиотропного  препарата  применяли  циклоферон  такие  симптомы  как  общая  слабость  (13,8  ±  1,2  суток),  головная  боль  (8,1  ±  0,7    суток),  головокружение  (6,8  ±  0,6  суток),  миалгия  (7,2  ±  0,4  суток)  и  артралгия  (5,6  ±  0,4  суток)  были  в  1,6  раза  продолжительнее  по  сравнению  с  другими  группами  (р  <  0,001).  Размеры  печени  сокращались  на  2  суток  раньше  в  группе  больных  «Р»,  чем  в  «Ц»  со  статистической  значимостью  р<0,001.  На  фоне  применения  рибавирина  статистически  значимо  (р<0,001)  в  более  чем  в  1,5  раза  сокращался  экзантематозный  период.  Однако,  монотерапия  циклофероном  способствовала  на  одни  сутки  раньше  купированию  кровоточивости  десен  носовых  кровотечений  и  постинъекционных  кровоизлияний  по  сравнению  с  другими  группами  со  статистической  значимостью  p  <  0,01. 

Ежедневный  контроль  количества  тромбоцитов  у  больных  выявил  стабильное  увеличение  их  числа  (p<0,001)  в  группе  «Р»  с  4,0  ±  0,2  дня  болезни,  а  в  группах  «Р  +  Ц»  и  «Ц»  ‒  с  5,0  ±  0,3,  а  восстановление  до  контрольных  значений  при  приеме  циклоферона  ‒  на  7,0±0,6  сутки,  а  рибавирина  ‒  на  8,0±0,7  сутки.  В  то  время  как  сочетание  этих  препаратов  не  способствовало  повышению  пула  тромбоцитов  до  контрольных  значений. 

Рисунок  1.  Мониторинг  количества  тромбоцитов  при  различных  видах  этиотропной  терапии  у  больных  КГЛ

На  фоне  применения  рибаверина  степени  агрегации  тромбоцитов  статистически  значимо  возрастала  (p<0,001)  в  8  раз  по  сравнению  с  изначальными  значениями  периода  разгара,  в  то  время  как  в  группе  «Ц»  они  приравнивались  к  контрольным  значениям  (26,8±2,2  %),  а  в  группе  «Р+Ц»  (10,2±4,5  %)  не  достигали  их. 

Рисунок  2.  Влияние  этиотропной  терапии  на  степень  агрегации  тромбоцитов  у  больных  КГЛ.  Примечание:  статистическая  значимость  при  р<0,001(t-критерий  Стьюдента)  в  сравнении  групп:  «*»  ‒  с  контролем;  «∆»  ‒  до  лечения;  «◊»  ‒  с  «Ц+Р»

Важно  отметить,  что  однофакторный  дисперсионный  анализ  выявил  статистически  значимо  высокие  значения  агрегационной  активности  при  применении  монотерапии  рибавирином  или  циклофероном,  чем  при  их  сочитании.  Данный  факт  можно  объяснить  косвенным  антогонизмом  комбинации  этих  лекарственных  средств  по  фармакокинетическим  свойствам,  так  как  доказанное  стабилизирующее  действие  циклоферона  на  мембраны  эритроцитов  [1]  не  позволяет  достаточной  дозы  рибавирин  трифосфат  депонироваться  в  этих  клетках  крови,  тем  самым  снижая  терапевтическую  эффективность  этого  нуклеозида  [5].

Таким  образом,  полученные  результаты  данного  исследования  указывают  на  более  высокую  эффективность  назначения  монотерапии  рибавирином  или  циклофероном  у  больных  КГЛ,  чем  их  совместное  применение  в  комбинации.  Однако  препаратом  выбора  является  рибавирин,  так  как  он  способствует  более  раннему  повышению  количества  тромбоцитов  и  их  агрегационной  активности  по  сравнению  с  другими  противовирусными  препаратами. 

Список  литературы:

1. Горячев  Л.Г.  Циклоферон.  Эффективное  средство  для  педиатрии  /  М.Г.  Романцов,  В.В.  Ботвиньева  //  Руководство  предназначено  для  врачей-педиатров,  студентов  медицинских  вузов,  аспирантов,  клинических  ординаторов.  –  СПб.,  2002.  –  104  с.
2. Малеев  В.В.  Крымская  геморрагическая  лихорадка  /  В.В.  Малеев,  Х.М.  Галимзянов,  A.M.  Бутенко,  И.В.  Черенов.  –  М.-Астрахань,  2003.  –  120  с.
3. Малецкая  О.В.  Эпидемическая  ситуация  по  Крымской  геморрагической  лихорадке  в  Южном  федеральном  округе  /  О.В.  Малецкая,  А.П.  Бейер,  Д.С.  Агапитов  и  др.  //  Журнал  микробиологии.  −  2010.  −  №  6.  –  С.  51–54. 
4. Письмо  Роспотребнадзора  от  27.01.2014  г.  №  01/742-14-32  «Об  эпидемиологической  ситуации  по  КГЛ  в  субъектах  ЮФО  и  СКФО  Российской  Федерации  в  2013  году  и  прогнозе  на  2014  год»,  ‒  2014.  ‒  С.  24.
5. Bodur  H.  Effect  of  oral  ribavirin  treatment  on  the  viral  load  and  disease  progression  in  Crimean-Congo  hemorrhagic  fever  /A.  Erbay,  E.  Akıncı//  Int  J  Infect  Dis.,  ‒  2011.  ‒  №  15  ‒  С.  44–7. 
6. Jabbari  A.  Crimean-congo  hemorrhagic  fever:  treatment  and  control  strategy  in  admitted  patients/  A.  Jabbari,  S.  Tabasi,  A.  Abbasi,  E.  Alijanpour  //Caspian  J  Intern  Med.  ‒  2012.  ‒  №  3.  ‒  С.  443–4. 
7. Oestereich  L.  Evaluation  of  antiviral  efficacy  of  ribavirin,  arbidol,  and  T-705  (favipiravir)  in  a  mouse  model  forCrimean-Congo  hemorrhagic  fever/  L.  Oestereich,  T.  Rieger,  M.  Neumann  et  al.  //PLoS  Negl  Trop  Dis.  ‒  2014.  ‒  №  8(5):e2804.  doi:  10.1371/journal.pntd.0002804.  eCollection  2014  May.
8. Tignor  G.H.  Ribavirin  efficacy  in  vivo  of  Crimen-Соngo  hemorrhagic  fever  (CCHF)  infection  /  G.H.  Tignor,  C.A.  Hanham  //  Antiviral  Res.  −  1993.  −  Vol.  22.  −  P.  309–325.