ПРИМЕНЕНИЕ АРГОНО-ПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА

Бабич Максим Иванович

отделение торакальной хирургии

областного противотуберкулезного диспансера,

 г. Херсон, Украина

E-mail: 

Вступление. Туберкулез остается сложной медико-биологи­ческой и социальной проблемой для многих стран мира [5, 6, 8]. Частота специфического поражения плевры в структуре заболевае­мости туберкулезом составляет от 3,2 % до 31,0 % [1, 4]. С учетом тенденции прироста абсолютного количества и удельного веса пациентов с плевральным выпотом среди больных фтизио-пульмонологического профиля в последние годы в 2,3 раза [3], проблема повышения эффективности их лечения является актуальной. Перспективными с точки зрения достижения высокой эффективности лечения является впервые диагностированы больные, поскольку у них возможен адекватный контроль течением болезни и ее излечение еще до истощения защитных возможностей организма и развития химиорезистентных форм заболевания.

Цель работы: повысить эффективность комплексного лечения больных с впервые диагностированным туберкулезным плевритом (ТП) за счет применения видеоторакоскопических (ВТС) методик санации плевральной полости с использованием аргоно-плазменной коагуляции (АПК).

Материалы и методы. Работа выполнена автором в рамках научно-исследовательской темы ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского НАМН Украины» «Оценить эффективность современных методов лечения плевральных выпотов различного генеза и разработать новую технологию их лечения» (№ государственной регистрации 0110U001215). Разработанная методика АПК при ВТС защищена патентом Украины № 58366 [2].

По данным предварительных подсчетов средний срок лечения больных ТП при применении ВТС перед началом проведения исследования в 2009 году в торакальном отделении Херсонского областного противотуберкулезного диспансера (ХОПТД) составил (27,4 ± 10,23) койко-дня. Клинически значимым уровнем повышения эффективности лечения больных ТП за счет АПК эмпирическим путем с учетом стоимости оборудования выбрано 20—25 %. Согласно рекомендаций по надлежащей клинической практики, исходя из данных предварительного анализа для выявления запланированной разницы в сроках стационарного лечения при уровне значимости α = 0,05 и мощности исследования 80 % размер одной группы [7] должен составлять 34 больных. Таким образом, выборка из n = 68, разделена на 2 равные группы по 34 больных является достаточной для выявления запланированной разницы в эффективности лечения в одну неделю с 80 % мощностью на уровне 95 % достоверности.

В проспективном рандомизированном контролируемом исследо­вании изучены результаты комплексного стационарного лечения с применением ВТС у 68 больных с впервые диагностированным ТП, проходивших лечение в ХОПТД в течение 2010—2011 гг.

Критерии включения больных в исследование: 1) впервые диагностированный ТП; 2) диагноз подтвержден положительным результатом микроскопии и/или микробиологическим исследованием плевральной жидкости и гистологическим исследованием плевры; 3) отсутствие при спиральной компьютерной томографии (СКТ) легких очаговых, инфильтративных или деструктивных изменений туберкулезного характера; 4) минимум 10 дней противовоспа­лительного и десенсибилизирующего лечения перед ВТС; 5) наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании; 6) возраст от 18 до 70 лет.

Критерии исключения больных из исследования: 1) наличие абсолютных противопоказаний к выполнению ВТС; 2) сопутствующая патология в стадии декомпенсации, 3) нарушения больным режима лечения; 4) отсутствие информированного согласия пациента; 5) отказ от участия в исследовании на любом этапе.

Прямые критерии оценки эффективности лечения: 1) срок стационарного лечения больных в отделении; 2) количество и сроки экссудации из плевральной полости; 3) сроки удаления дренажей из плевральной полости. Дополнительные (косвенные) критерии оценки: 1) время, затраченное на выполнение ВТС в обеих группах; 2) выраженность болевого синдрома; 3) полное рассасывание жидкости в плевральной полости и восстановление прозрачности легочного рисунка.

Все больные, включенные в исследование, проходили полное комплексное общее обследование согласно требованиям приказа МОЗ Украины № 384 от 09.06.2006 «Об утверждении Протокола оказания помощи больным туберкулезом» с использованием комплекса общепринятых методов клинического и лабораторного обследования. Бронхоскопия проводилась с помощью видеобронхоскопа "Fudginon-2500" с обязательным забором промывных вод для микроскопического и микробиологического исследования. Рентгенологическое исследо­вание проводилось методом многоосевой рентгенографии, полипо­зиционной рентгеноскопии и СКТ с применением компьютерного томографа Philips CT Aura (Голландия).

ВТС выполнялись по общепринятой методике при помощи видеоторакоскопа фирмы "Olympus" (Япония) в боковом положении больного на здоровом боку под общим обезболиванием с раздельной интубацией бронхов. После удаления экссудата и его забора для микроскопического и бактериологического исследования, удалялся фибрин и разделялись обнаруженные сращения. Оценивалось наличие высыпаний на плевре, их вид, количество и распространенность. Биопсийными щипцами брали 3—5 биоптатов из наиболее измененных участков плевры и отправляли для микроскопического и бакте­риологического исследования. После гемостаза плевральная полость обрабатывалась водным раствором антисептика. Активность больных возобновляли после пробуждения, рентгенологический контроль выполняли в течение первых суток после ВТС. Специфическую антимикобактериальную терапию назначали после получения подтвер­ждения диагноза туберкулеза. Показанием к удалению дренажей были устойчивый аеростаз и уменьшения экссудации до 50 мл в сутки.

Для АПК в данном исследовании использовался электрохирур­гический высокочастотный аппарат для аргоновой коагуляции «ЭКОНТ-0701». Режим работы аппарата состоял из подачи газа 5—6 л/мин при мощности 80—100 Вт. Чередуя 5 секунд активной коагуляции 1—2 секундным перерывом обрабатывалась вся поверхность визуально измененной плевры.

Комплексное лечение больных ТП проводили по индивиду­альным схемам специфической антибактериальной химиотерапии согласно требованиям действующих приказов МЗ Украины по третьей клинической категории: изониазид в дозе 5 мг/кг, рифампицин — 10 мг/кг, пиразинамид — 25 мг/кг, стрептомицин — 15 мг/кг, этамбутол — 15 мг/кг.

Характеристика больных. Все больные путем рандомизации методом случайных чисел были разделены на 2 равные группы: I группа — контрольная, в которой больные получали комплексное лечение с использованием традиционной ВТС; II группа (основная), состояла из больных, которым во время ВТС проводилась дополнительная обработка плевры АПК.

Левосторонний плеврит отмечался у 31 (45,6 ± 6,04) % больного, правосторонний — 37 (54,4 ± 6,04) % больных. В структуре пациентов преобладали мужчины — 45 (66,2 ± 5,74) % больных, женщин было — 23 (33,8 ± 5,74) %. Возраст больных колебался от 19,2 до 63,1 лет, составляя в среднем (35,8 ± 1,29) лет (здесь и далее указана погрешность репрезентативности средней). В целом в возрасте до 20 лет было (2,9 ± 2,05) % больных, в возрасте от 20 до 29 лет — (33,4 ± 5,74) % больных, в возрасте 30—39 лет — (32, 4 ± 5,67) %, в возрасте 40—49 лет – (17,6 ± 4,62) %, в возрасте 50—59 лет — (10,3 ± 3,69) %, 60 лет и старше — 2 (2,9 ± 2,05) % больных. Городских жителей было 38 (55,9 ± 6,02) %, сельских — 30 (44,1 ± 6,02) %.

Длительность заболевания от первых признаков болезни до проведения ВТС в среднем составила (36,6 ± 2,46) дней, минимальный срок от начала заболевания до ВТС — 12 дней, максимальный — 135 дней. Продолжительность анамнеза до одного месяца имели 25 (36,8 ± 5,85) % больных, от месяца до 2—37 (45,4 ± 6,04) % больных, от 2 до 3 месяцев — 4 (5,9 ± 2,85) % больных, и более 3 месяцев — 2 (2,9 ± 2,05) % больных.

Сопутствующая патология была зарегистрирована в 38 (55,9 ± 6,02) % больных, причем у 13 (19,1 ± 4,77) % из них выявлено сочетание различных патологических процессов. Среди нозологи­ческих форм преобладал хронический бронхит — 17 (25,0 ± 5,25) % случаев и заболевания желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь) — в 7 (10,3 ± 3,69) % случаях. Реже встречались хронический гепатит (различного генеза) — 4 (5,9 ± 2,85) % больных, заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь, артериальная гипертензия, атеросклероз) — 3 (4,4 ± 2,49) % больных, Другая сопутствующая патология (хронический пиелонефрит, вегето-сосудистая дистония, хронический аднексит и др.) обнаружена у 7 (10,3 ± 3,69) % больных.

Распределение в группах по данным признакам статистически не отличалось.

Результаты исследования. В I группе (контроля) срок лечения составил от 15 до 69 койко-дней, в среднем — (29,4 ± 2,05) койко-дней, а во II группе (с дополнительной обработкой АПК) — от 14 до 43 койко-дней, в среднем — (21,6 ± 1,24) койко-дней.

При анализе влияния АПК на объем, и сроки экссудации было установлено, что в I группе средний срок дренирование плевральной полости составил (4,7 ± 0,38) дня, а во II (основной) группе с — (3,4 ± 0,28) дня. Среднее количество экссудата соответственно в I группе — (560,7 ± 50,49) мл, и (381,8 ± 33,54) мл — во II группе.

Очевидно, что дополнительная обработка плевры АПК при торакоскопии в некоторой степени увеличивает время ВТС. Для уточнения временных потерь было проанализирована разница в показателях среднего времени выполнения ВТС в обеих группах. Так в контрольной группе с выполнением традиционной санации плевральной полости среднее время выполнения ВТС составил (51,9 ± 2,46) мин при минимальном значении 25 мин и максимальном — 85 мин. В группе с дополнительной обработкой плевры АПК соответственно — (57,5 ± 2,90) мин, минимум — 30 мин, максимум — 95 мин. Средняя разница во времени выполнения ВТС составила 5,6 мин.

Основные результаты приведены в табл.1.

Таблица 1.

Основные показатели эффективности лечения ТП

Примечание: * —различия достоверны (p<0,05).

Учитывая, что дополнительная обработка плевры АПК может увеличить травматичность ВТС, проведена оценка болевых ощущений пациентов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в обеих группах: средние показатели интенсивности болевых ощущений в обеих группах не отличались: (4,0 ± 1,5) баллов в 1 сутки, (3,5 ± 1,0) на 2 сутки и (3,0 ± 1,0) на 3 сутки после ВТС. Отмечалась закономерная тенденция к увеличению баллов ВАШ при переходе больного от состояния покоя к физической активности, но уже на 4—5 сутки она становилась минимальной.

Выводы: Обработка АПК пораженной плевры при ВТС в комплексном лечении больных ТП позволяет достоверно сократить срок стационарного лечения, время дренирования плевральной полости и уменьшить количество экссудата. При этом время выполнения ВТС увеличился не более чем на 10 %, а выраженность болевого синдрома по ВАШ в обеих группах достоверно не отличалась.

Приведенные результаты исследования позволяют положительно оценить влияние указанной методики на эффективность лечения ТП и рекомендовать при ВТС обработку АПК всей поверхности визуально измененной плевры.

Список литературы:

1. Опанасенко М. C. Использование различных инструментальных методов для диагностики плевральных выпотов неясной этиологии // Украинский пульмонологический журнал. — 2008. — № 3. — C. 77—78.
2. Пат. № 58366 Україна, МПК (2011.01) A61В 17/00 Спосіб лікування ексудативного плевриту різного ґенезу / Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Опанасенко М.С., Бабич М.І., Веремеєнко Р.А., Терешкович О.В., Конік Б.М., Каленіченко М.І., Бичковський В.Б.; заявник і патентовласник ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”. — № U201011320; заявл. 23.09.2010; опубл. 11.04.2011, Бюл. № 7. — C. 2.
3. Плевральные выпоты/ Ю.И. Фещенко, Н.С. Опанасенко, И.В. Лискина // В кн. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов дыхания; под ред. Ю.И. Фещенко, Л.А. Яшиной // «Справочник врача Пульмонолог — Фтизиатр». К. : Тов. «Доктор-Медиа», 2007. — С. 128—135.
4. Современные методы лечения плевральных выпотов различного генеза / НИФП НАМН. — Методическое пособие для врачей (укр.) — Киев, 2012. [Электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: http://www.ifp.kiev.ua/ ftp1/metoddoc/posibnyk_5_2012.pdf.
5. Фещенко Ю.B. Современная стратегия борьбы с туберкулезом в Украине / Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник. К.: Здоров’я, 2007. — 664 с.
6. Фтизиатрия: Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. — М., 2007. — 437 c.
7. Bland M. An Introduction to Medical Statistics, 3rd. ed. — Oxford University Press, Oxford, 2000. — 523 p.
8. World Health Organization. Global tuberculosis control — surveillance, planning, financing / WHO Report 2007. WHO/HTM/TB/2007. — 376 p.