НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ  РЕЗИСТЕНТНОСТЬ  ОРГАНИЗМА  ПСИХИЧЕСКИ  БОЛЬНЫХ  С  НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ  КАРДИОМИОПАТИЕЙ  ПРИ  ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМ  НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОМ  СИНДРОМЕ

 Волков  Владимир  Петрович

канд.  мед.  наук,  зав.  патологоанатомическим  отделением,  ГКУЗ  «Областная  клиническая  психиатрическая  больница  №  1  им.  М.П.  Ли  твинова»,  г.  Тверь

E-mail:  patowolf@yandex.ru

Наиболее  серьёзным  следствием  побочного  кардиотиксического  действия  нейролептиков,  которое  свойственно  в  той  или  иной  степени  всем  антипсихотическим  препаратам  [6,  11,  30,  32],  является  развитие  своеобразной,  так  называемой  нейролептической  кардиомиопатии  (НКМП)  [4,  6,  7,  30,  32].

Клиническое  течение  заболевания  относительно  благоприятное.  Однако  в  чрезвычайных  условиях,  в  частности,  при  развитии  у  больных-психохроников  острой  интеркуррентной  соматической  патологии,  может  наступить  быстрая  декомпенсация  сердца,  ремоделированного  в  ходе  морфогенеза  НКМП  [8].

Одним  из  таких  стрессовых  состояний  служит  злокачественный  нейролептический  синдром  (ЗНС)  —  ещё  одно  ятрогенное  осложнение  лечения  антипсихотиками,  нередко  имеющее  весьма  серьёзный  прогноз  для  жизни  [26,  31,  34].  Гипертермия,  вегетативные  сдвиги,  нарушения  гомеостаза,  характерные  для  ЗНС  [5,  26,  31,  33,  35],  предъявляют  повышенные  требования  к  организму  больного.  Поэтому  в  подобных  случаях  для  прогноза  и  подходов  к  лечению  большое  значение  имеет  характеристика  адаптационного  потенциала  организма  (АПО),  определяющего  уровень  неспецифической  резистентности  последнего  (НРО).  Однако  подобных  исследований  до  настоящего  времени  не  проводилось.

Объективным  методом  изучения  НРО  является  анализ  интегральных  лейкоцитарных  индексов  (ИЛИ),  отражающих  состояние  нейрогуморального  гомеостаза  в  организме  [9,  10]  и  позволяющих  оценить  работу  эффекторных  механизмов  иммунной  системы,  а  также  уровень  иммунологической  реактивности  у  больных  разного  возраста  и  при  поражении  различных  органов  [24].

Цель  настоящего  исследования  —  определение  НРО  психически  больных  с  НКМП,  обусловленной  длительной  антипсихотической  терапией,  при  развитии  у  них  ЗНС  с  помощью  вычисления  различных  ИЛИ.

МАТЕРИАЛ  И  МЕТОДЫ

Проанализированы  данные  анализов  крови  20  психически  больных  (мужчин  —  11,  женщин  —  9;  средний  возраст  —  40,3±3,7  лет),  у  которых  антипсихотическая  терапия  осложнилась  развитием  сначала  НКМП,  а  затем  ЗНС.  Среди  них  шизофренией  страдали  12  пациентов,  другими  психическими  заболеваниями  —  8.  У  11  пациентов  анализы  брались  как  до  начала  приступа  ЗНС,  так  и  в  ходе  его  течения,  у  9  —  только  во  время  приступа.  В  связи  с  тем,  что  почти  в  каждом  случае  число  анализов  было  довольно  велико,  формировался  один  интегративный  условный  анализ  на  основе  средних  значений  показателей  лейкоцитограммы  и  показателям  скорости  оседания  эритроцитов  (СОЭ),  который  и  подвергался  дальнейшему  изучению.  Подобных  обобщённых  анализов  оказалось  31.

Уровень  НРО  оценивался  по  характеристике  лейкоцитограммы  периферической  крови  и  СОЭ.  По  формулам,  представленным  в  литературе  [13,  16,  18,  19,  20,  21,  22,  24],  рассчитывались  различные  ИЛИ:  1)  индексы  интоксикации  —  ЛИИ  Я.Я.  Кальф-Калифа  (1941)  [15];  модифицированный  лейкоцитарный  индекс  интоксикации  (ЛИИм)  В.К.  Островского  с  соавторами  (1983)  [20];  гематологический  показатель  интоксикации  (ГПИ)  по  В.С.  Васильеву  и  В.И.  Комару  (1983)  [3];  реактивный  ответ  нейтрофилов  (РОН)  Т.Ш.  Хабирова  (2000)  [25];  индекс  сдвига  лейкоцитов  (ИСЛК)  по  Н.И.  Яблучанскому  (1983)  [29];  2)  индексы  неспецифической  реактивности  —  лейкоцитарный  индекс  (ЛИ)  [22];  индекс  адаптации  (СПНР)  по  Л.Х.  Гаркави  с  соавторами  (1990,  1998)  [9,  10];  индекс  соотношения  нейтрофилов  и  лимфоцитов  (ИСНЛ)  В.  М.  Угрюмова  (1974)  [23];  индекс  иммунореактивности  (ИИР)  Д.  О.  Иванова  с  соавторами  (2002)  [13];  индекс  аллергизации  (ИА)  Т.В.  Кобеца  с  соавторами  (2012)  [14];  индекс  резистентности  организма  (ИРО)  О.С.  Кочнева  и  Б.Х.  Кима  (1987)  [17];  индекс  соотношения  нейтрофилов  и  моноцитов  (ИСНМ)  [18];  индекс  соотношения  лимфоцитов  и  моноцитов  (ИСЛМ)  [18];  3)  индексы  активности  воспаления  —  лимфоцитарно-гранулоцитарный  индекс  (ИЛГ)  по  И.  С.  Шевченко  с  соавторами  (1986)  [27];  индекс  соотношения  лейкоцитов  и  СОЭ  (ИЛСОЭ)  [18,  27].

Кроме  того,  изучены  реакции  адаптации  (РА)  и  уровня  реактивности  (УР)  организма  по  критериям  Л.Х.  Гаркави  с  соавторами  (1998)  [10].

Исследование  проведено  по  следующим  позициям:  1)  суммарные  данные  по  всем  наблюдениям;  2)  раздельное  изучение  ИЛИ,  РА  и  УР  у  больных  шизофренией  и  другой  психопатологией;  3)  в  группе  больных  шизофренией  анализ  ИЛИ,  РА  и  УР  до  начала  ЗНС  и  во  время  приступа;  4)  то  же,  что  и  в  пункте  3,  но  относительно  больных  не  шизофренией.

Полученные  количественные  данные  обработаны  статистически  с  помощью  пакета  прикладных  компьютерных  программ  “Statistica  6.0”.  Различие  показателей  считалось  статистически  достоверным  при  уровне  значимости  95  %  и  более  (p≤0,05). 

РЕЗУЛЬТАТЫ  И  ОБСУЖДЕНИЕ

В  таблице  1  представлены  результаты  исследования  ИЛИ.

У  психически  больных  с  НКМП  при  развитии  ЗНС  большинство  показателей  ИЛИ  заметно  отличаются  от  нормальных  значений,  приводимых  в  литературе  [1,  16,  18,  19,  21,  22].  Однако  довольно  значительная  часть  ИЛИ  не  выходит  за  рамки  нормы.  Сюда  относятся  РОН,  ИСЛК,  ЛИ,  ИА,  ИРО,  ИСЛМ.

При  сравнении  групп  больных  шизофренией  и  другой  психопатологией,  в  целом,  выявлены  статистически  значимые  различия  в  показателях  следующих  ИЛИ:  РОН,  ИИР,  ИА,  ИСНМ,  ИСЛМ. 

Таблица  1. 

Интегральные  лейкоцитарные  индексы  при  ЗНС  у  больных  с  НКМП

При  этом  вне  приступа  ЗНС  5  из  15  изученных  ИЛИ  (ЛИИ,  ГПИ,  ИИР,  ИРО,  ИСЛМ)  достоверно  различны  при  шизофрении  и  при  другой  психопатологии.  При  манифестации  ЗНС  по  этой  позиции  различаются  6  показателей  (ЛИИм,  РОН,  ИСЛК,  ИСНЛ,  ИСНМ,  ИЛГ).  Эти  данные  подтверждают  сведения  литературы  об  определённом  влиянии  шизофренического  процесса  на  уровень  НРО  [2,  12,  28].

У  больных  шизофренией,  страдающих  НКМП,  при  развитии  ЗНС  отмечены  выраженные  и  статистически  значимые  изменения  подавляющего  большинства  ИЛИ  (12  из  15).  Исключение  составляют  лишь  ИИР,  ИРО  и  ИСЛМ.  При  прочей  психопатологии  ЗНС  сопровождается  достоверным  сдвигом  только  одного  показателя  —  ИРО,  что,  по-видимому,  не  имеет  весомого  диагностического  значения.  Остальные  14  ИЛИ  не  различаются  между  собой,  как  до,  так  и  во  время  приступа  ЗНС. 

Таким  образом,  полученные  результаты  свидетельствуют  о  заметных  нарушениях  НРО,  появляющихся  во  время  ЗНС,  протекающего  на  фоне  шизофренического  процесса,  который,  как  уже  указывалось,  сам  по  себе  изменяет  НРО  [2,  12,  28].

В  целом,  у  всех  психически  больных  при  развитии  ЗНС  наблюдаются  значительные  и  статистически  достоверные  различия  80  %  значений  ИЛИ.  При  этом  одни  из  них  (ЛИИ,  ЛИИм,  ГПИ,  РОН,  ИСЛК,  ИСНЛ,  ИСНМ,  ИЛСОЭ)  повышаются,  а  другие  (ЛИ,  СПНР,  ИА,  ИЛГ)  снижаются.  Не  изменяются  лишь  ИИР,  ИРО  и  ИСЛМ.  Эти  данные  указывают  на  определённые  нарушения  НРО  у  психически  больных  с  НКМП  при  развитии  у  них  ЗНС.

Итоги  статистического  анализа  параметров,  характеризующих  РА  и  УР  организма  [10],  представлены  в  таблице  2.

Так,  в  целом,  почти  у  половины  (48,39  %)  психически  больных  наблюдается  реакция  стресса  (РС),  у  35,48  %  —  реакция  тренировки  (РТ),  реже  —  реакция  спокойной  активации  (РСА)  и  реакция  повышенной  активации  (РПА)  —  9,68  %  и  6,45  %  соответственно.  При  этом  показатели  РС  и  РСА  статистически  значимо  отличаются  от  нормальных,  приводимых  в  литературе  [1]. 

Характер  спектра  РА  при  шизофрении  и  при  других  психических  заболеваниях  практически  одинаков  —  частота  различных  типов  РА  статистически  не  различается  между  собой. 

В  группе  больных  шизофренией  частота  РС  значительно  и  статистически  достоверно  выше  при  ЗНС.  При  прочей  психопатологии  различий  в  частоте  РА  до  и  во  время  манифестации  ЗНС  нет.

Таблица  2. 

Типы  реакции  адаптации  (РА)  и  уровень  реактивности  (УР)  при  ЗНС  у  больных  с  НКМП  (в  процентах)

Вне  приступа  ЗНС  при  шизофрении  по  сравнению  с  другими  психическими  заболеваниями  существенно  чаще  наблюдается  РТ;  частота  остальных  показателей  РА  одинакова.  Кажущееся  преобладание  у  больных  не  шизофренией  РС  статистически  не  подтверждается.  Вероятнее  всего,  на  результате  сказывается  относительно  небольшое  число  наблюдений.

При  развитии  ЗНС,  как  у  пациентов  с  шизофренией,  так  и  без  таковой,  различий  в  спектре  неспецифических  адаптационных  реакций  крови  не  выявлено.

Показатели  УР  по  всем  изученным  позициям  не  отличаются  друг  от  друга.  В  подавляющем  большинстве  случаев  УР  низкий  (НУР),  что  говорит  о  напряжённости  РА  и  нарушении  гармоничности  в  функционировании  систем  организма,  обеспечивающих  гомеостаз  [1,  9,  10].

Таким  образом,  данные,  полученные  в  ходе  проведённого  исследования,  в  своей  совокупности  указывают  на  имеющиеся  нарушения  НРО  у  психически  больных  с  НКМП  при  развитии  у  них  ЗНС.  Однако  выявленные  отклонения  связаны,  вероятнее  всего,  не  столько  с  манифестацией  ЗНС,  сколько  с  самим  шизофреническим  процессом.  Вместе  с  тем,  роль  НКМП  в  генезе  указанных  изменений  НРО  остаётся  пока  до  конца  не  раскрытой,  что  требует  дальнейших  исследований  в  этом  направлении. 

Список  литературы:

1. Аникин  В.В.,  Калинкин  М.Н.,  Вороная  Ю.Л.  Показатели  иммунной  системы  у  больных  с  нарушениями  сердечного  ритма//Рос.  кард.  журн.  —  2001.  —  №  6.  —  С.  42—45.
2. Вартанян  М.Е.  Биологические  нарушения  и  их  генетическая  детерминация  /  Шизофрения.  Мультидисциплинарное  исследование:  под  ред.  А.В.  Снежневского.  —  М.:  Медицина,  1972.  —  Гл.  9.  —  С.  338—379.
3. Васильев  В.С.,  Комар  В.И.  Критерии  оценки  тяжести  болезни  и  выздоровления  при  скарлатине  //  Здравоохранение  Белоруссии.  —  1983.  —  №  2.  —  С.  38—40.
4. Волков  В.П.  Фенотиазиновая  дилатационная  кардиомиопатия:  некоторые  аспекты  клиники  и  морфологии//Клин.  мед.  —  2009.  —  №  8.  —  С.  13—16.
5. Волков  В.П.  Злокачественный  нейролептический  синдром  (обзор  современной  иностранной  литературы)//Психиат.  психофармакотер.  —  2010.  —  Т.  12,  №  6.  —  С.  28—35.
6. Волков  В.П.  Кардиотоксичность  фенотиазиновых  нейролептиков  (обзор  литературы)//Психиат.  психофармакотер.  —  2010.  —  №  2.  —  С.  41—45.
7. Волков  В.П.  Особенности  электрокардиограммы  при  фенотиазиновой  кардиомиопатии//Клин.  мед.  —  2011.  —  №  4.  —  С.  27—30.
8. Волков  В.П.  Нейролептическая  кардиомиопатия  и  злокачественный  нейролептический  синдром:  две  стороны  одной  медали//Актуальные  вопросы  медицинской  науки:  материалы  международной  заочной  научно-практической  конференции  (05  сентября  2012  г.).  —  Новосибирск:  Сибирская  ассоциация  консультантов,  2012.  —  С.  14—23.
9. Гаркави  Л.Х.,  Квакина  Е.Б.,  Уколова  М.А.  Адаптационные  реакции  и  резистентность  организма.  —  2-е  изд.,  доп.  —  Ростов-н/Д.:  Изд-во  Ростов.  ун-та,  1990.  —  224  с.
10. Гаркави  Л.Х.,  Квакина  Е.Б.,  Кузьменко  Т.С.  Антистрессорные  реакции  и  активационная  терапия.  —  М.:  «ИМЕДИС»  1998.  —  656  с.
11. Дробижев  М.Ю.  Кардиологические  проблемы  переносимости  и  безопасности  нейролептика//Психиат.  психофармакотер.  —  2004.  —  Т.  6,  №  2.  —  С.  13—17.
12. Ефимова  О.В.  Изменение  неспецифической  реактивности  организма  больных  шизофренией  и  другими  психическими  заболеваниями  в  процессе  аминазинотерапии:  автореф.  дис.  канд.  мед.  наук  Ижевск,  1965.  —  16  с. 
13. Иванов  Д.О.  Клинико-лабораторные  варианты  течения  сепсиса  новорожденных:  автореф.  дис.  д-ра.  мед.  наук.  —  СПб.,  2002.  —  62  с.
14. Интегральные  лейкоцитарные  индексы  как  критерий  оценки  тяжести  течения  эндогенной  интоксикации  и  эффективности  проводимого  лечения  у  детей  с  атопическим  дерматитом  /  Кобец  Т.В.,  Гостищева  Е.В.,  Кобец  А.А.  [и  др.]//Республиканская  научно-практическая  конференция  «От  научных  разработок  к  внедрению  в  практику:  педиатрия  и  детская  хирургия».  Алушта,  4—5  октября  2012.  —  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://drcobez.narod.ru/st  025.htm  (дата  обращения  03.12.2012).
15. Кальф-Калиф  Я.Я.  О  лейкоцитарном  индексе  интоксикации  и  его  практическом  значении//Врачебное  дело.  —  1941.  —  №  1.  —  С.  31—35.
16. Киеня  А.И.,  Банджевский  Ю.А.  Здоровый  человек:  основные  показатели.  —  Минск:  Экоперспектива,  1997.  —  36  с. 
17. Кочнев  О.С.,  Ким  Б.Х.  Дренирование  грудного  лимфатического  протока  при  перитоните//Хирургия.  —  1987.  —  №  3.  —  С.  44—48. 
18. Мустафина  Ж.Г.,  Крамаренко  Ю.С.,  Кобцева  В.Ю.  Интегральные  гематологические  показатели  в  оценке  иммунологической  реактивности  организма  у  больных  с  офтальмопатологией//  Клин.  лаб.  диагностика.  —  1999.  —  №  5.  —  С.  47—48.
19. Объективная  оценка  тяжести  состояния  больных  и  прогноз  в  хирургии  /  Гаин  Ю.М.,  Хулуп  Г.Я.,  Завада  Н.В.  и  [др.].  —  Минск:  БелМАПО,  2005.  —  299  с.
20. Островский  В.К.,  Свитич  Ю.М.,  Вебер  В.Р.  Лейкоцитарный  индекс  интоксикации  при  острых  гнойных  и  воспалительных  заболеваниях  легких  //  Вестн.  хирургии.  —  1983.  —  Т.  131,  №  11.  —  С.  21—24.
21. Походенько-Чудакова  И.О.,  Казакова  Ю.М.  Прогнозирование  течения  гнойно-воспалительных  процессов  в  челюстно-лицевой  области:  учеб.-метод.  пособие.  —  Минск:  БГМУ,  2008.  —  28  с.
22. Сперанский  И.И.,  Самойленко  Г.Е.,  Лобачева  М.В..  Общий  анализ  крови  —  все  ли  его  возможности  исчерпаны?  Интегральные  индексы  интоксикации  как  критерии  оценки  тяжести  течения  эндогенной  интоксикации,  ее  осложнений  и  эффективности  проводимого  лечения  //  Здоровье  Украины.  —  2009.  —  №  6  (19).  —  С.  51—57.
23. Тяжелая  закрытая  травма  черепа  и  головного  мозга  (диагностика  и  лечение)  /  под  ред.  В.М.  Угрюмова.  —  М.:  Медицина,  1974.  —  328  с.
24. Федорова  О.И.  Особенности  нарушения  состояния  периферической  крови  у  больных  пожилого  возраста  с  внебольничной  пневмонией:  автореф.  дис.  канд.  мед.  наук.  —  Самара,  2011.  —  26  с.
25. Хабиров  Т.Ш.  Уровень  реактивного  ответа  нейтрофилов  как  показатель  степени  тяжести  эндогенной  интоксикации  при  абдоминальном  сепсисе  //  Труди  ІХ  конгресу  СФУЛТ.  —  Луганськ,  2002.  —  С.  223.
26. Цыганков  Б.Д.  Клинико-патогенетические  закономерности  развития  фебрильных  приступов  шизофрении  и  система  их  терапии.  —  М.:  Норма,  1997.  —  232  с.
27. Шевченко  С.И.  с  соавт.,  1986.  —  Цит.  24.
28. Шизофрения  /  Наджаров  Р.А.,  Тиганов  А.С.,  Смулевич  А.Б.  [и  др.]  //  Руководство  по  психиатрии:  под  ред.  Г.В.  Морозова.  —  М.:  Медицина,  1988.  —  Т.  I.  —  Разд.  III,  гл.  1.  —  С.  420—485.
29. Яблучанский  Н.И.,  Пилипенко  В.А.,  Кондратенко  П.Г.  Индекс  сдвига  лейкоцитов  крови  как  маркер  реактивности  организма  при  остром  воспалении  //  Лаб.  дело.  —  1983.  —  №  1.  —  С.  60—61.
30. Antipsychotic  drugs  and  heart  muscle  disorder  in  international  pharmacovigilance:  data  mining  study  /  Coulter  D.M.,  Bate  A.,  Meyboom  R.H.B.  [et  al.]  //  Br.  Med.  J.  —  2001.  —  V.  322.  —  P.  1207—1209.
31. Benzer  T.  Neuroleptic  Malignant  Syndrome  //  eMedicine  2010.  [Электронный  ресурс]  Дата  обновления:  01.09.2010.  Режим  доступа.  —  URL:  medscape.com/816018-overview  (дата  обращения  20.10.2010).
32. Buckley  N.A.,  Sanders  P.  Cardiovascular  adverse  effects  of  antipsychotic  drugs  //  Drug  Saf.  —  2000.  —  V.  23.  —  P.  215—228. 
33. Hall  R.C.W.,  Hall  R.C.W.,  Chapman  M.  Neuroleptic  Malignant  Syndrome  in  the  Elderly:  Diagnostic  Criteria,  Incidence,  Risk  Factors,  Pathophysiology,  and  Treatment  //  Clin.  Geriatrics.  —  2006.  —  V.  14,  №  5.  —  P.  39—46.
34. Hammergren  D.J.  Neuroleptic  malignant  syndrome:  an  online  resource  for  healthcare  providers.  The  university  of  Arizona;  2006.  —  61  p.
35. Tonkonogy  J.,  Sholevar  D.P.  Neuroleptic  Malignant  Syndrome  //  eMedicine  2010.  [Электронный  ресурс]  —  Дата  обновления:  07.05.2010.  Режим  доступа.  —  URL:  medscape.com/article/288482-overview  (дата  обращения  20.10.2010).