БРОНХИАЛЬНАЯ  АСТМА  НА  ФОНЕ  ОЖИРЕНИЯ  И  ЛЕПТИН  КРОВИ

Радченко  Елена  Мирославовна

д-р  мед.  наук,  профессор,  Львовского  национального  медицинского  университета  им.  Данила  Галицкого,  г.  Львов,  Украина

Слаба  Оксана  Романовна

ассистент  кафедры  Львовского  национального  медицинского  университета  им.  Данила  Галицкого,  г.  Львов,  Украина

E-mail:  slabiyr@mail.ru

Актуальность  темы.  В  последнее  время  распространенность  ожирения  в  мире  растет  со  скоростью  эпидемии.  Стандартизированный  по  возрасту  показатель  распространения  избыточной  массы  тела  составляет  33  %  для  мужчин  и  27  %  у  женщин.  Избыточный  вес  и  ожирение  относятся  к  числу  пяти  основных  факторов  риска  смерти.  Ежегодно  по  меньшей  мере  2,8  миллиона  взрослых  умирают  по  причине  избыточного  веса  или  ожирения.  Еще  одна  тенденция  состояния  здоровья  населения  —  увеличение  частоты  аллергических  заболеваний.  Эпидемиологические  исследования  показали,  что  бронхиальной  астмой  (БА)  болеет  3—12  %  трудоспособного  населения  в  мире.  Считается,  что  к  2025  г.  БА  возникнет  еще  в  100—150  млн.  человек  [1].  Рост  распространенности  БА  и  ожирения  среди  населения  обуславливает  высокую  вероятность  их  сочетания.  Именно  поэтому  в  последнее  время  особое  внимание  привлекает  проблема  изучения  особенностей  их  течения  у  больных  с  избыточной  массой  тела  и  ожирением.  Еще  в  80-х  годах  ХХ  ст.  на  основе  результатов  эпидемиологических  исследований  выявлено,  что  ожирение  приводит  к  появлению  респираторных  симптомов  [3].  Также  некоторые  исследования  показывают,  что  БА  чаще  встречается  у  людей  с  избыточной  массой  тела  [9],  а  больные  с  ожирением  в  2,5  раза  чаще  жалуются  на  одышку,  чаще  принимают  лекарства  и  требуют  более  длительной  госпитализации  [8].  В  программе  «Глобальная  стратегия  лечения  и  профилактики  БА  —  просмотр  2007»  [1]  отмечается  целесообразность  снижения  массы  тела  в  случае  ожирения  для  профилактики  БА.

Рассматривается  несколько  возможных  механизмов  взаимосвязи  ожирения  и  БА:  торакодиафрагмальний  механизм  [3],  уменьшение  калибра  дыхательных  путей  [12],  а  также  изменение  сократительной  способности  дыхательных  мышц  в  связи  с  удлинением  вдоха  и  выдоха,  что  приводит  к  гиперреактивности  бронхов  [11].  Особая  роль  в  патогенезе  БА,  сочетанной  с  ожирением,  отводится  висцеральной  жировой  ткани,  которая  производит  ряд  гормонально  активных  веществ  —  адипокинов  (лептин,  адипонектин,  резистин,  фактор  некроза  опухолей  (ФНО)-α,  интерлейкин-(ИЛ)  6  и  др.)  [7],  принимающих  участие  в  углеводном  и  липидном  обменах,  регулировании  процессов  воспаления  и  иммунного  гомеостаза  [2].  Наиболее  известным  является  лептин,  однако  информация  о  его  количестве  и  патогенетическом  значении  при  БА  отсутствует,  что  требует  дальнейших  исследований.  Во  время  экспериментов  на  животных  обнаружено,  что  алергические  реакции  исчезают  во  время  голодания,  что  также  может  свидетельствовать  о  влиянии  лептина  на  лимфоциты.  И  наоборот,  при  введении  лептина  сенсибилизированным  овальбумином  мышам,  появлялась  гиперреактивность  бронхов  и  повышался  сывороточный  Іg-Е  [11].  В  нашем  исследовании  мы  проанализировали  изменения  уровней  лептина  крови  у  больных  БА  с  разной  массой  тела. 

Материалы  и  методы  исследования.  Уровень  лептина  определяли  с  помощью  иммуноферментного  анализа  («DRG  Лептин  Elisa»,  Германия).  Обследовано  47  больных  (25  мужчин  и  22  женщины)  в  возрасте  51  [39;  56]  год  с  индексом  массы  тела  (ИМТ)  27,7  [24,  50;  32,0]  кг/м²,  которые  болели  БА  15  [10;  26]  лет.  На  момент  исследования  все  пациенты  находились  на  стационарном  лечении  в  связи  с  обострением.  Для  контроля  набрано  20  человек  без  бронхиальной  астмы  в  возрасте  60  [52;  75]  лет  и  c  ИМТ  32,5  [27,  5;  49,  1]  кг/м².  Результаты  обработаны  методами  непараметрической  статистики  «Statistica  6»,  представлены  как  медиана  [первый,  четвертый  квартиль].  Корреляционные  связи  определяли  с  помощью  ранговой  корреляции  Кендалла  (τ). 

Результаты  и  обсуждение.  У  больных  БА  медиана  уровня  лептина  составила  8,89  [4,  4;  38,  45]  нг/мл,  а  в  контрольной  группе  —  6,94  [1,  95;  9,  31]  нг/мл,  что  существенно  ниже  (р  =  0,009),  хотя  ИМТ  в  обеих  группах  существенно  не  отличался.  Возможно,  это  связано  с  приемом  системных  глюкокортикостероидов,  которые  повышают  уровень  циркулирующего  лептина,  больными  БА  [5]. 

У  больных  с  нормальной  массой  тела  (ИМТ  18—24,9  кг/м²)  медиана  лептина  составила  4,09  [2,  30;  7,  60]  нг/мл,  у  больных  с  избыточным  весом  (ИМТ  25—29,9  кг/м²  )  —  8,90  [5,  90;  20,  84]  нг/мл,  (р>0,05),  а  в  группе  больных  с  ожирением  (ИМТ  ≥  30  кг/м²)  была  существенно  выше  —  40,91  [15,  63;  77,  79]  нг/мл,  чем  у  пациентов  с  нормальной  массой  тела  (р  =  0,00003)  (табл.  1).  Среди  больных  с  нормальной  массой  тела  частота  нормального  уровня  лептина  составляла  67  %,  что  существенно  чаще,  чем  у  больных  с  избыточным  весом  и  ожирением  (15  %,  р  <0,05).

Таблица  1.

Уровень  лептина  у  больных  БА  с  разным  ИМТ

Примечание:  ^*  —  разница  достоверная  (р<0,05).

Также  существенно  отличался  уровень  лептина  у  мужчин  и  женщин:  7,12  [3,  88;  8,  90]  нг/мл,  против  37,6  [18,  03;  62,  55]  нг/мл  (р  =  0,0002),  причем  это  наблюдалось  как  в  условиях  избыточного  веса  так  и  ожирения  (табл.  2).  Более  низкий  уровень  лептина  у  мужчин  можно  объяснить  супрессирующим  влиянием  андрогенов  на  его  секрецию,  тогда  как  у  женщин  эстроген  и  прогестерон  обладают  стимулирующим  эффектом  [10].

Таблица  2. 

Уровень  лептина  у  мужчин  и  женщин  с  разным  ИМТ

Более  важно  то,  что  уровень  лептина  возрастал  по  мере  увеличения  тяжести  БА.  Так,  у  больных  с  тяжелой  персистирующей  БА  (n  =  17)  медиана  лептина  составила  36,83  [9,  48;  56,  06]  нг/мл,  что  существенно  выше,  чем  у  больных  с  персистирующей  БА  средней  тяжести  (n  =  30)  —  7,55  [3,  91;  15,  63]  нг/мл  (р  =  0,003).  Это  можно  объяснить  тем,  что  лептин  способен  активировать  воспаление  в  бронхах  вследствие  усиления  высвобождение  ИЛ-1β,  ИЛ-6  и  ФНО-α,  ИЛ-8,  ростового  онкогена-α  и  других  провоспалительных  цитокинов  [6,  4].

Также  был  проведен  ранговый  корреляционный  анализ  Кендалла,  который  позволил  выявить  существенные  связи  в  общей  группе.  У  всех  больных  констатированы  положительные  связи  между  лептином  с  одной  стороны  и  ИМТ  (τ=0,54;  р=0,000023),  полом  (τ=0,46;  р=0,000006),  систолическим  артериальным  давлением  (τ=0,3;  р=0,02)  с  другой.

Для  выявления  возможного  влияния  уровня  лептина  на  клинико-инструментальные  характеристики  мы  разделили  больных  по  содержанию  лептина  на  2  подгруппы:  в  первую  вошли  пациенты  с  уровнем  лептина  ниже  медианы  (8,89  нг/мл),  а  во  вторую  —  выше  медианы.  Первая  подгруппа  насчитывала  23  больных  (20  мужчин  и  3  женщины),  а  вторая  подгруппа  —  24  (7  мужчин  и  17  женщин).  Медиана  возраста  у  мужчин  первой  подгруппы  составила  38  [24;  56]  лет,  а  во  второй  —  48  [45,  50]  лет,  (р  =  0,43).  Мужчины  1  подгруппы  имели  меньший  ИМТ  (23,85  [21,  65;  26,  05]  кг/м²  и  30,15  [28,8;  33,95]  кг/м²  ,  р  =  0,002).  Женщины  обеих  подгрупп  были  примерно  одинакового  возраста  (51  [42,  80]  год  и  52  [50;  66]  года,  р  >  0,05)  и  не  отличались  по  ИМТ  (31,13  [29,55;  32,70]  кг/м²  и  31,2  [27,51;  33,30]  кг/м²,  р  >  0,05).  Без  учета  гендерной  разницы  подгруппы  были  сопоставимы  по  возрасту,  ИМТ,  степени  тяжести  БА.

По  данным  компьютерной  спирометрии,  у  54  %  больных  1  подгруппы,  и  у  83  %  пациентов  2  подгруппы  наблюдались  тяжелые  обструктивные  изменения,  что  существенно  чаще  (р  <  0,05).  Это  свидетельствует  о  более  тяжелом  течении  болезни  у  больных  с  гиперлептинемией.  Вероятно,  это  связано  со  способностью  лептина  стимулировать  выделение  провоспалительных  цитокинов,  в  частности  ИЛ-6,  который  принимает  непосредственное  участие  в  фиброгенезе  и  ремоделировании  дыхательных  путей,  поскольку  описаны  рецепторы  к  лептину  в  легочной  ткани,  а  сам  гормон,  хотя  и  в  незначительном  количестве,  производится  альвеолярными  интерстициальными  фибробластами  [12].

Ранговый  корреляционный  анализ  Кендалла  показал,  что  корреляционные  связи  зависели  от  уровня  лептина  крови.  Так,  в  подгруппе  пациентов  с  уровнем  лептина  ниже  медианы  не  выявлено  достоверных  корреляционных  связей  лептина  ни  с  одним  клиническим,  лабораторным  или  инструментальным  показателем.  В  подгруппе  2  уровень  лептина  положительно  коррелировал  с  полом  (τ  =0,48;  р=0,001),  частотой  сердечных  сокращений  (τ=0,4;  р=0,02),  уровнем  систолического  (τ=0,47;  р=0,02)  и  диастолического  артериального  давления  (τ=0,4;  р=0,03),  содержанием  диастазы  в  крови  (τ=1;  р=0,04)  и  негативно  с  уровнем  гемоглобина  (τ  =-0,34;  р=0,048)  и  содержанием  аспартатаминотрансферазы  (τ=-0,44;  р=0,01).  То  есть  повышение  лептина  у  больных  БА  сопровождается  повышением  артериального  давления  и  тахикардией,  развитием  анемического  сидрома  и  изменениеми  функции  печении  и  поджелудочной  железы,  что  требует  внимания  клинициста. 

Выводы.

1.   Уровень  лептина  крови  у  больных  БА  достоверно  выше,  чем  у  пациентов  без  астмы  (8,89  нг/мл  против  6,94  нг/мл,  р=0,009). 

2.   Более  высокие  показатели  уровня  лептина  наблюдались  у  женщин:  37,6  нг/мл,  против  7,12  нг/мл  у  мужчин,  р  =  0,0002,  причем  это  наблюдалось  и  при  избыточном  весе  пациентов,  и  при  ожирении.

3.   У  больных  с  тяжелым  течением  БА  наблюдался  достоверно  более  высокий  уровень  лептина  крови,  чем  у  больных  со  средней  степенью  тяжести  болезни  (36,83  нг/мл  и  7,55  нг/мл,  р  =  0,003).

4.   У  всех  больных  уровень  лептина  коррелировал  с  ИМТ,  полом,  систолическим  артериальным  давлением.  Повышенный  уровень  лептина  выше  медианы  положительно  коррелировал  с  полом,  частотой  сердечных  сокращений,  уровнем  систолического  и  диастолического  артериального  давления,  диастазой  крови  и  был  обратно  пропорциональным  уровню  гемоглобина  и  содержанию  аспартатаминотрансферазы.

Список  литературы:

1. Глобальная  стратегия  лечения  и  прoфилактики  бронхиальной  астмы  (GINA)  /  Пер.  с  англ.  —  М.:  Атмосфера,  2008.  —  106  c.
2. Лептин  та  його  роль  у  внутрішній  патології  /  О.М.  Радченко,  О.Р.  Слаба,  Н.С.  Бек,  Л.М.  Радченко//Медична  гідрологія  та  реабілітація.  —  2011.  —  №  4.  —  С.  102—107.
3. Огородова  Л.М.  Ожирение  и  бронхиальная  астма:  новый  взгляд  (обзор)  /  Л.М.  Огородова,  Е.С.  Куликов,  Е.Л.  Тимошина//Терапевтический  архив.  —  2007.  —  №  10  (69).  —  C.  32—34.
4. Содержание  лептина  в  плазме  крови  при  бронхиальной  астме  /  В.Н.  Минеев,  Л.Н.  Сорокина,  В.С.  Берестовская  [и  др.]//Клин.  мед.  —  2009.  —  №  7.  —  С.  33—37.
5. Фадєєва  Г.А.  Гіперлептинемія  як  посередник  між  ожирінням  і  бронхіальною  астмою  [Текст]  /  Г.А.  Фадєєва,  Л.Н.  Приступа//Астма  та  алергія.  —  2008.  —  №  1—2.  —  С.  5—10.
6. Circulating  IL-6  concentrations  and  abdominal  adipocyte  isoproterenol-stimulated  lipolysis  in  women  /  A.  Morisset,  C.  Huot,  D.  Légaré  [et  al.]//Obesity.  —  2008.  —  Vol.  16.  —  P.  1487—1492.
7. Dixon  A.E.  Adipokines  and  asthma  /  A.E.  Dixon//Chest.  —  2009.  —  Vol.  135.  —  P.  255—256.
8. Enfield  K.  Asthma,  obesity  and  type  2  diabetes  —  mechanisms,  management  and  prevention  /  K.  Enfield,  M.  Shim,  G.  Sharma//Diabetes  voice.  —  2009.  —Vol.  54.  —  P.  30—33.
9. Obesity  and  adult  asthma:  potential  effect  modification  by  gender,  but  not  by  hay  fever  /A.  Loerbroks,  C.  Apfelbacher,  M.  Amelang  [et  al.]//Annals  of  Epidemiology.  —  2008.  —  Vol.  18.  —  P.  283—289.
10. Ruhl  C.E.  Leptin  concentrations  in  the  United  States:  relations  with  demographic  and  anthropometric  measures  [Text]  /  C.E.  Ruhl,  J.  E.Everhart//American  Journal  of  Clinical  Nutrition.  —  2001.  —  Vol.  74.  —  P.  295—301.
11. Shore  S.A.  Obesity  and  asthma:  Possibe  mechanisms  /  S.A.  Shore//J.  Allergy  Clin.  Immunol.  —  2008.  —  Vol.  121.  —  P.  1087—1092.
12. The  effects  of  body  weight  on  airway  caliber  /  G.G.  King,  N.J.  Brown,  C.  Diba  [et  al.]//The  European  Respiratory  Journal.  —  2005.  —  №  25.  —  Р.  896—901.