ОСОБЕННОСТИ  УЛЬТРАЗВУКОВОГО  ИССЛЕДОВАНИЯ  СЕРДЦА,  ЛИПИДНОГО  СПЕКТРА  КРОВИ  У  ПАЦИЕНТОВ  С  СОЧЕТАНИЕМ  ИБС  И  СУБКЛИНИЧЕСКОГО  ГИПОТИРЕОЗА

Ширяева  Антонина  Владимировна

аспирант,  ГОУ  ВПО  «Сургутский  государственный  университет  Ханты-Мансийского  автономного  округа»,  г.  Сургут

E-mail:  shi-antonina@yandex.ru

Актуальность  темы  исследования:

В  современной  медицине  накоплены  обширные  данные,  свидетельствующие  о  влиянии  манифестного  гипотиреоза  на  сердечно-сосудистую  систему.  Известно,  что  клинически  выраженные  формы  гипотиреоза  оказывают  существенное  влияние  на  липидный  обмен,  параметры  гемодинамики,  систолическую  и  диастолическую  функции  миокарда.  В  то  же  время  данные  о  связи  субклинического  гипотиреоза  с  кардиальной  патологией  носят  противоречивый  характер.  Возможные  изменения  систолической  и  диастолической  функции  левого  желудочка  в  условиях  субклинического  гипотиреоза  недостаточно  изучены  и  нуждаются  в  дальнейших  исследованиях. 

Цель  и  задачи  исследования:

·Оценить  частоту  встречаемости  субклинического  гипотиреоза  на  основе  определения  содержания  в  крови  свободной  фракции  тироксина  (Т4  св.),  тиреотропного  гормона  гипофиза  (ТТГ)  у  больных  ИБС.

·В  сравнительном  аспекте  изучить  морфофункциональные  особенности  сердца  больных  ИБС  с  сочетанием  субклинического  гипотиреоза  (СГ)  и  больных  ИБС  с  неизмененной  функцией  щитовидной  железы.

·Изучить  липидный  спектр  крови  у  пациентов  с  ИБС  и  СГ. 

Материалы  и  методы  исследования:  Было  исследовано  67  больных  ИБС  (30  мужчин  и  37  женщин)  в  возрасте  от  44  до  75  лет.  Стенокардия  напряжения  I-III  ФК  была  выявлена  у  67  больных,  у  15  —  перенесенный  в  прошлом  инфаркт  миокарда,  гипертоническая  болезнь  II-III  стадий  у  62  пациентов. 

Всем  больным  проводили  лабораторное  исследование  содержания  свободной  фракции  тироксина  (св.  Т4)  и  тиреотропного  гормона  гипофиза  (ТТГ),  антител  к  тиреопероксидазе  (АТ-ТПО).  Использовали  набор  реактивов  «Architect»,  Германия.  Оборудование:  биохимический  анализатор  «Architect»,  Германия. 

Была  выделена  группа  пациентов  с  субклиническим  гипотиреозом  (18  человек).  У  14  пациентов  по  данным  УЗИ  щитовидной  железы  имелись  диффузные  изменения  щитовидной  железы,  у  4  больных  картина  узлового  коллоидного  нетоксического  зоба.  Так  же  была  выделена  группа  сравнения  —  пациенты  с  ИБС  с  нормальной  функцией  щитовидной  железы  (15  человек),  сопоставимой  по  полу,  возрасту  и  данным  анамнеза  с  основной  группой.

Также  было  проведено  исследование  липидного  спектра  крови  с  определением  общего  холестерина,  липопротеинов  высокой  (ЛПВП)  и  низкой  плотности  (ЛПНП),  триглицеридов  (ТГ).

Морфофункциональные  особенности  сердца  исследовались  при  помощи  ультразвукового  диагностического  сканера  Fukuda  Denshi  UF-850  XTD,  (Япония).  Изучались  структурные  параметры  сердца:  переднезадний  размер  левого  предсердия  (ЛП,  см),  полости  правого  предсердия  (ПП,  см),  полости  правого  желудочка  в  конце  диастолы  (ПЖ,  см),  конечный  систолический  размер  левого  желудочка  (КСР  ЛЖ,  см),  конечный  диастолический  размер  левого  желудочка  (КДР  ЛЖ,  см),  толщина  задней  стенки  левого  желудочка  в  диастолу  (ТЗСЛЖд,  см),  толщина  межжелудочковой  перегородки  в  диастолу  (ТМЖПд,  см),  конечный  систолический  объем  левого  желудочка  (КСО,  мл)  и  конечный  диастолический  объем  левого  желудочка  (КДО,  мл),  ударный  объем  (УО),  ударный  индекс  (УИ),  минутный  объем  крови  (МОК,  л/мин),  общее  периферическое  сосудистое  сопротивление  (ОПСС,  дин.с.см).  Массу  миокарда  левого  желудочка  (ММЛЖ)  рассчитывали  по  кубической  формуле,  рекомендованной  Американским  обществом  эхокардиографии  (American  Society  of  Echocardiography  —  ASE),  первоначально  предложенной  B.L.  Troy  и  соавторами  и  модифицированной  R.B.  Devereux  и  соавторами. 

ММЛЖ  =  1,04  х  ([КДР  +  ТЗСЛЖ  +  ТМЖП]3  −  [КДР]3)  +0,6,

где:  КДР  —  конечный  диастолический  размер, 

ТЗСЛЖ  —  толщина  задней  стенки  левого  желудочка, 

ТМЖП  —  толщина  межжелудочковой  перегородки,  выраженные  в  сантиметрах.

Также  рассчитывали  индекс  массы  миокарда  ЛЖ  (ИММ)  как  отношение  ММЛЖ  к  площади  поверхности  тела.  Гипертрофию  миокарда  ЛЖ  (ГЛЖ)  диагностировали  при  ИММЛЖ  134  г/м2  и  более  у  мужчин  и  110  г/м2  и  более  у  женщин.  Относительную  толщину  стенки  (ОТС)  ЛЖ  рассчитывали  по  формуле:  ОТС  =  2  х  ЗСЛЖ/КДР  Нормальной  геометрией  считали  ОТС<0,45  при  нормальном  ИММЛЖ,  концентрическое  ремоделирование  диагностировали  при  ОТС>0,45  и  нормальном  ИММЛЖ,  концентрическую  ГЛЖ  —  при  ОТС>0,45  и  увеличенном  ИММЛЖ,  эксцентрическую  ГЛЖ  —  при  ОТС<0,45  и  увеличенном  ИММЛЖ.  Для  оценки  диастолической  функции  левого  желудочка  рассчитывали  следующие  показатели  трансмитрального  кровотока:  максимальную  скорость  раннего  диастолического  наполнения  (VЕ),  максимальную  скорость  наполнения  левого  желудочка  во  время  систолы  предсердий  (VА),  отношение  этих  скоростей  VE/VA  и  время  изоволюметрического  расслабления  (ВИР,  с).

Результаты  и  обсуждение

В  основную  группу  исследования  были  включены  18  больных  ИБС  с  верифицированным  диагнозом  АИТ  в  фазу  субклинического  гипотиреоза.  Среди  пациентов  с  ИБС  и  с  субклиническим  гипотиреозом  было  15  женщин  (83,3  %)  и  3  мужчин  (16,7  %).  Критерии  исключения  составили:  манифестный  гипотиреоз,  сахарный  диабет,  хроническая  и  пароксизмальная  фибрилляция  предсердий,  неконтролируемая  артериальная  гипертензия.

Средний  возраст  больных  60,27  ±  7,4  лет.  Длительность  заболевания  АИТ,  по  анамнестическим  данным,  составила,  в  среднем  3,5±1,29  лет.  У  всех  пациентов  субклинический  гипотиреоз  был  верифицирован  в  2012  году.  При  анализе  данных  медицинской  документации  было  выявлено  наличие  в  анамнезе  у  17  (94,4  %)  пациентов  гипертонической  болезни  II—III  стадии.  Стаж  артериальной  гипертензии  18,9  ±  5,04  лет.  Средняя  длительность  ИБС  5,4  ±  2,32  лет.  2  пациента  перенесли  в  прошлом  инфаркт  миокарда  (11,1  %). 

У  двух  больных  в  анамнезе  кардиохирургическое  лечение:  одному  выполнено  АКШ,  другому  ЧКВ.  Средний  ИМТ  29,1  ±  6,35  кг/м²,  что  свидетельствует  об  избыточной  массе  тела. 

Лабораторные  данные:  средний  уровень  ТТГ  в  группе  пациентов  с  субклиническим  гипотиреозом  составил  11,61  ±  5,89  мЕД/л,  свободной  фракции  Т4  0,96  ±  0,23  нг/дл. 

Средний  уровень  общего  холестерина  6,17  ±  1,76  ммоль/л,  холестерина  ЛПВП  1,21  ±  0,22  ммоль/л,  холестерина  ЛПНП  3,64  ±  0,79  ммоль/л,  триглицеридов  1,64  ±  1,04  ммоль/л.

Между  показателями  липидного  спектра  крови  и  ТТГ  были  выявлены  достоверные  корреляционные  связи:  между  уровнем  общего  холестерина  сыворотки  крови  и  ТТГ  достоверная  положительная  корреляционная  связь  средней  силы  (r=0,5709,  p=0,0167).  Между  уровнем  ТТГ  и  триглицеридов  достоверная  положительная  корреляционная  связь  средней  силы  (r=0,5956,  p=0,027).  Между  уровнем  холестерина  ЛПВП  и  св.  Т4  достоверная  положительная  сильная  корреляционная  связь  (r=0,7035,  p=0,051).

Морфофункциональные  особенности  сердца:  в  группе  больных  ИБС  с  сочетанием  с  субклиническим  гипотиреозом  средний  размер  ПП  3,26  ±  0,36  см,  ПЖ  2,8  ±  0,29  см,  ЛП  3,56  ±  0,45  см.  ТМЖПд  1,19  ±  0,24  см,  ТЗСЛЖд  1,15  ±  0,2  см.  КСР  ЛЖ  2,78  ±  0,46  см,  КДР  ЛЖ  4,26  ±  0,53  см,  КСО  30,22  ±  12,72  мл,  КДО  78,68  ±  16,8  мл,  УО  56,59  ±  9,88  мл.  Фракция  выброса  67,28  ±  6,04  %.  У  10  (55,6  %)  пациентов  выявлена  концентрическая  ГЛЖ,  у  3  (16,7  %)  концентрическое  ремоделирование  миокарда  левого  желудочка,  у  5  пациентов  (27,7  %)  нормальная  геометрия  ЛЖ.

Диастолическая  дисфункция  1  типа  была  выявлена  у  17  (94,4  %)  пациентов.  Наличие  перикардиального  выпота  в  данной  группе  не  наблюдалось.  Между  ФВ  левого  желудочка  и  уровнем  ТТГ  была  выявлена  достоверная  отрицательная  корреляционная  связь  средней  силы  (r=  –0,579,  p=0,079),  между  ФВ  левого  желудочка  и  св.  Т4  достоверная  положительная  корреляционная  связь  средней  силы  (r=0,553,  p=0,097).

В  группе  сравнения  средний  размер  ПП  3,2  ±  0,32  см,  ПЖ  2,75  ±  0,25  см,  ЛП  3,56  ±  0,45  см.  ТМЖПд  1,09  ±  0,21  см,  ТЗСЛЖд  1,01  ±  0,18  см.  КСР  ЛЖ  3,07  ±  0,4  см,  КДР  ЛЖ  4,77  ±  0,32  см,  КСО  37,92  ±  11,46  мл,  КДО  107,81  ±  17,03  мл,  УО  68,87  ±  12,49  мл.  У  10  (66,6  %)  пациентов  выявлена  концентрическая  ГЛЖ,  у  2  (13,3  %)  концентрическое  ремоделирование  миокарда  левого  желудочка,  у  3  пациентов  (20,1  %)  нормальная  геометрия  ЛЖ.  Фракция  выброса  65,28  ±  7,49  %.  Диастолическая  дисфункция  1  типа  была  выявлена  у  12  пациентов  (80  %).  Различия  в  показателях  систолической  и  диастолической  функций  миокарда  в  группе  больных  ИБС  с  СГ  и  в  контрольной  группе  не  являются  достоверными  (p>0,05). 

Выводы.  Данные  липидного  спектра  крови  свидетельствуют  о  повышении  уровня  липидов  в  группе  пациентов  с  сочетанием  ИБС  и  СГ,  в  том  числе  ХС  ЛПНП.  Между  уровнем  общего  холестерина  сыворотки  крови  и  ТТГ,  а  также  уровнем  триглицеридов  и  ТТГ  были  выявлены  достоверные  положительные  корреляционные  связи  средней  силы. 

При  исследовании  морфофункциональных  особенностей  сердца  в  группе  больных  ИБС  с  субклиническим  гипотиреозом  при  помощи  ЭХО-КГ  была  выявлена  в  72,3  %  случаев  концентрическая  гипертрофия  миокарда  левого  желудочка  или  концентрическое  ремоделирование  миокарда  левого  желудочка,  в  94,4  %  случаев  диастолическая  дисфункция  1  типа,  что  согласовывается  с  литературными  данными.  Между  ФВ  левого  желудочка  и  уровнем  ТТГ  была  выявлена  достоверная  отрицательная  корреляционная  связь  средней  силы,  между  ФВ  левого  желудочка  и  св.  Т4  достоверная  положительная  корреляционная  связь  средней  силы.  Однако  различия  в  показателях  систолической  и  диастолической  функций  миокарда  в  группе  больных  ИБС  с  СГ  и  в  контрольной  группе  не  являются  достоверными  (p>0,05). 

Список  литературы:

1. Бабенко  А.Ю.  ЭХОКГ  изменения  при  субклиническом  гипотиреозе.  Материалы  V  Всероссийского  конгресса  эндокринологов.  Москва  2006;279  с.
2. Доскина  Е.В.  Гипотиреоз  у  пожилых  больных.  Русский  медицинский  журнал  2007;  27,с.  12—18.
3. Панченкова  Л.А.,  Юркова  Т.Е.,  Шелковникова  М.О.  Особенности  состояния  сердечно-сосудистой  системы  у  больных  ишемической  болезнью  сердца  с  субклинической  дисфункцией  щитовидной  железы.  Российский  кардиологический  журнал  2003;6:с.  5—10.
4. Панченкова  Л.А.,  Юркова  Т.Е.,  Шелковникова  М.О.  Физическая  работоспособность  больных  ишемической  болезнью  сердца  и  субклинической  дисфункцией  щитовидной  железы.  Российский  кардиологический  журнал  2003;2:с.  17—23.
5. Свириденко  Н.Ю.,  Косьянова  Н.А.  Субклинический  гипотиреоз.  Лечащий  врач  2006;10:с.  5—10.
6. Сыч  Ю.П.  Нарушение  липидного  обмена  при  субклиническом  гипотиреозе.  Проблемы  эндокринологии  2004;3:с.  48—52.
7. Сыч  Ю.П.,  Калашников  В.Ю.  Нарушение  функционального  состояния  сердечно-сосудистой  системы  при  субклиническом  гипотиреозе.  Клиническая  медицина  2003;11:С.  4—9
8. Терещенко  И.В.,  Голдырева  Т.П.  Состояние  сердца  у  больных  гипотиреозом  по  результатам  эхокардиографии.  Клиническая  медицина  2000;1:с.  28—30
9. Luboshitzky  R.,  Aviv  A.,  Herer  P.,  Lavie  L.  Risk  factors  for  cardiovascular  disease  in  women  with  subclinical  hypothyroidism.  Thyroid  2002;  12  (5):421  —  p.  5.
10. Meier  C.,  Staub  J.J.,  Roth  C.B.  SH-controlled  L-thyroxine  therapy  reduces  cholesterol  levels  and  clinical  symptoms  in  subclinical  hypothyroidism:  a  double  blind,  placebo-controlled  trial  (Basel  Thyroid  Study).  J  Clin  Endocrinol  Metab.  2001;  86  (10):  4860—6. 
11. Tielens  E.,  Visser  T.J.,  Hennemann  G.  Cardiovascular  effects  of  hypothyroidism.  A  Berghoutin  Nederlands  Tijdschrift  Voor  Geneeskunde  2000:45.