АНАЛИЗ  МЕДИЦИНСКОЙ  ПОМОЩИ  ПОСТРАДАВШИМ  С  ШОКОГЕННОЙ  ТРАВМОЙ  ПРИ  ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ  ПРОИСШЕСТВИЯХ  НА  ДОГОСПИТАЛЬНОМ  И  ГОСПИТАЛЬНОМ  ЭТАПАХ  В  Г.О.  САМАРА

Шабанова  Анна  Юрьевна

ГБОУ  ВПО  Самарский  государственный  медицинский  университет  Минздравсоцразвития  Россия,  г.о.  Самара,  РФ  заочный  аспирант  кафедры  анестезиологии,  реаниматологии  и  скорой  медицинской  помощи  ИПО,  врач  анестезиолог-реаниматолог  ГБУЗ  СО  СГКБ  №  2  им.  Н.А.  Семашко

E-mail:  nuyrushka@mail.ru

Шокогенная  травма  остается  значимой  проблемой  мирового  и  отечественного  здравоохранения.  В  настоящее  время  ни  у  кого  не  вызывает  сомнений,  что  большое  число  дорожно-транспортных  происшествий  становится  основной  причиной  шокогенной  механической  травмы.  Одной  из  наиболее  актуальных  проблем  экстренной  медицины  является  организация  оказания  медицинской  помощи  пострадавшим  с  политравмой  на  территории  мегаполиса  [4].

Демографические  процессы  в  Самарской  области  имеют  общие  черты  с  происходящими  в  стране  и  во  всем  мире  и  характеризуются  возрастающей  урбанизацией,  старением  населения  и  негативными  изменениями  образа  жизни  людей  [1].  Все  это  в  совокупности  делает  травмы  одними  из  главных  причин  заболеваемости  и  смертности  населения.

В  трудоспособном  возрасте  на  территории  г.о.  Самара  основными  причинами  смерти  являются  травмы  и  отравления  (32  %),  болезни  системы  кровообращения  (22,9  %)  и  новообразования  (12,8  %)  [5].

Смертность  на  100  тыс.  населения  трудоспособного  возраста  в  г.о.  Самара  составила  в  2009  году:  от  болезней  системы  кровообращения  —  153,0;  от  злокачественных  новообразований  —  85,3;  от  травм  —  214,0,  что  характерно  и  для  России  в  целом  [5]. 

В  России  частота  смертности  от  внешних  воздействий  снижается  (на  22,1  %  за  5  лет),  но  остается  крайне  высокой,  в  5—7  раз  выше,  чем  в  странах  ЕС  [5]. 

Дорожно-транспортные  травмы  являются  доминирующей  по  частоте  причиной  летальности  молодого  населения.  В  2010  году  на  дорогах  страны  произошло  199  431  дорожно-транспортных  происшествий,  погибли  более  26  тыс.  человек,  а  более  25  тыс.  получили  ранения  различной  степени  тяжести  [5].  На  каждую  тысячу  населения  приходится  1,75  транспортной  травмы  [5].

Повышение  качества  медицинской  помощи  больным  с  шокогенной  травмой,  пострадавшим  в  ДТП,  привело  к  совершенствованию  государственной  системы  оказания  медицинской  помощи  на  основе  созданной  Федеральной  целевой  программы:  «Повышение  безопасности  дорожного  движения  в  2006—2012  годах».  В  основу  организации  медицинской  помощи  пострадавшим  с  шокогенной  травмой  легла  концепция  травматической  болезни  [2].  Особая  тяжесть  сочетанных  повреждений  и  быстроразвивающиеся  патологические  изменения  при  них  привели  к  формированию  совершенной  системы  оказания  медицинской  помощи:  проведение  эффективной  упреждающей  терапии  возможных  осложнений  на  раннем  этапе  и  преемственность  лечебных  мероприятий  на  догоспитальном  и  госпитальном  этапах.  Реализация  данной  программы  стала  возможна  при  создании  анестезиолого-реанимационных  бригад  на  догоспитальном  этапе  и  травматологических  центров  (I,  II  уровня)  на  базе  многопрофильных  стационаров.

Целью  нашего  исследования  стал  анализ  оказываемой  медицинской  помощи  пострадавшим  с  шокогенной  травмой  при  ДТП  на  догоспитальном  и  госпитальном  этапах  в  г.о.  Самара.

Нами  была  проанализирована  работа  ММУ  Станций  скорой  медицинской  помощи  г.о.  Самары  и  ММУ  Городской  клинической  больницы  №  2  им.  Н.А.  Семашко  с  2008  года  по  2010  год.  Материалами  анализа  послужили  карты  вызовов  и  медицинские  карты  пострадавших  в  результате  ДТП  с  шокогенной  травмой  за  указанные  годы. 

Проведен  сравнительный  анализ  распределения  пострадавших  по  полу,  возрасту,  тяжести  повреждений,  объему  проведенной  противошоковой  интенсивной  терапии,  летальности.

Наибольшее  количество  ДТП  наблюдается  в  летние  и  осенние  месяцы  (до  70  %).  Реже  они  возникают  ночью,  однако  их  последствия  были  намного  тяжелее.  В  мегаполисе  основной  причиной  транспортного  травматизма  является  наезд  на  пешеходов  (до  65  %).

В  настоящее  время  сформировалась  следующая  преемственность  этапного  лечения  пострадавших:  догоспитальный  и  госпитальный. 

Догоспитальный  этап  предусматривает  оказание  первой  помощи  пострадавшим  на  месте  происшествия  бригадой  «скорой  медицинской  помощи».  Задачами  этого  периода  являются:  оценка  состояния  пострадавшего,  выявление  жизнеугрожающих  синдромов  со  стороны  сердечно-сосудистой  и  дыхательной  систем  и  временное  устранение  их,  временная  остановка  кровотечения,  транспортная  иммобилизация,  адекватное  обезболивание,  инфузионная  противошоковая  терапия  и  транспортировка  в  стационар.  Выбор  очередности  в  оказании  медицинской  помощи  пострадавшему  основывается  на  принципе  наивысшей  опасности  для  жизни.

Госпитальный  этап,  как  правило,  это  многопрофильный  стационар,  имеющий  специалистов  разного  профиля  и  комплекс  диагностического  оборудования.  На  этом  этапе  пострадавшим  с  шокогенной  травмой  оказывается  не  только  квалифицированная  медицинская,  но  и  специализированная  (в  том  числе  высокотехнологичная)  помощь.

Догоспитальный  этап  оснащен  силами  и  средствами  ММУ  ССМП  г.о.  Самара,  являющийся  крупным  медицинским  учреждением.  Как  самостоятельная  служба  Станция  функционирует  с  15.05.35  года  в  соответствии  с  Приказом  отдела  здравоохранения  г.  Куйбышев  от  12  мая  1935  года  №  136.  В  состав  Станции  входят  8  подстанций.  Круглосуточно  на  них  дежурят  76  бригад  скорой  медицинской  помощи,  в  том  числе  11  специализированных  медицинских  бригад,  включая  4  анестезиолого-реанимационные  бригады  (АРБ). 

Реализация  целевой  федеральной  программы  на  догоспитальном  этапе  началась  в  2009  году.  Согласно  данному  проекту  станция  оснастилась  специальными  реанимобилями  класса  С  (3  авто),  улучшилась  оперативная  радиосвязь  между  дежурными  бригадами,  диспетчерской  и  стационарами,  появилась  навигационная  система  слежения  за  позиционированием  бригад,  которая  обеспечивает  возможность  передачи  вызова  ближайшей  к  месту  медицинского  события  бригаде,  оказание  медицинской  помощи  базируется  на  принципе  «золотого  часа».

В  результате  проведенного  анализа  было  выявлено  уменьшение  шокогенной  травмы  (политравмы)  в  результате  дорожно-транспортных  происшествий:  в  2008  году  134,  2009  —  119,  2010  —  73.  В  то  же  время,  отмечалось  уменьшение  и  числа  пострадавших  в  результате  ДТП,  которым  оказана  медицинская  помощь:  в  2008  году  —  1927,  в  2009  году  —  1787,  в  2010  году  —  1636  человек.  Госпитализировано  в  стационары  в  2008  году  1318  человек,  в  2009  —  1199,  в  2010  году  —  1063  пострадавших  с  изолированной  травмой;  направленно  в  травмпункт  соответственно  82,  79  и  76  человек. 

В  результате  ДТП  в  2008  году  погибло  63,  в  2009  —  50,  в  2010  —  63  человека.  На  месте  ДТП  погибло  в  2008  году  58,  в  2009  —  45,  в  2010  —  57  пострадавших.  В  присутствии  бригады  скорой  медицинской  помощи  на  месте  ДТП  умерших  в  2008  и  2009  годах  не  было,  в  2010  —  2  человека,  в  период  эвакуации  умерло  —  5,5  и  4  соответственно  исследуемым  годам. 

Возраст  пострадавших  с  шоковой  травмой  колебался  от  19  до  60  лет.  Среди  них  мужчин  больше,  чем  женщин  на  10—11  %.  Так  в  2010  году  при  ДТП  была  оказана  медицинская  помощь  904  мужчинам  и  732  женщинам.

Основное  количество  вызовов  на  дорожно-транспортную  травму  обслуживалось  специализированными  бригадами  (АРБ).  АРБ  оснащены  всей  необходимой  лечебно-диагностической  и  реанимационной  аппаратурой  в  соответствии  с  современными  требованиями  стандарта. 

За  анализируемые  года  специализированными  бригадами  была  проведена  сердечно-легочная  реанимация  у  19  пострадавших  в  ДТП:  2008  году  —  6,  2009  году  —  5,  2010  году  —  8.  В  16  случаях  —  с  летальным  исходом,  в  трех  случаях  —  с  восстановлением  сердечной  деятельности:  2008  год  —  1,  2010  год  —  2.

Для  проведения  противошоковой  программы  на  догоспитальном  этапе  с  целью  обезболивания  применялись  следующие  лекарственные  средства:  в  2008  году  —  метамизол  натрия  64  %,  трамадол  16  %,  тримеперидин  10  %,  морфин  гидрохлорид  5  %,  нестероидные  противовоспалительные  средства  (НПВС)  5  %;  с  2010  году  лечение  шоковой  травмы  стало  базироваться  на  мультимодальной  системе  обезболивания  —  трамадол  35  %,  тримеперидин  28  %,  НПВС  28  %,  морфин  гидрохлорид  9  %.  В  диаграмме  (рис.  1)  для  сравнения  представлены  лекарственные  средства,  которые  использовались  для  купирования  болевого  синдрома  в  2008  и  2010  годах.

Рисунок  1.  Сравнительный  анализ  лекарственных  препаратов,  которые  применялись  для  обезболивания  на  догоспитальном  этапе  при  шокогенной  травме

При  изолированных  переломах  крупных  трубчатых  костей,  таза  выполнялись  новокаиновые  блокады  в  2008  году  у  36  %  пострадавших,  в  2010  году  —  до  80  %  пострадавших.

Интубация  трахеи  и  ИВЛ  применялась  практически  во  всех  показанных  случаях.  В  2008  году  пострадавшим  с  шокогенной  травмой  бригадой  «скорой  медицинской  помощи»  был  проведен  кислородно-закисный  наркоз  у  30  человек,  в  2009  году  —  21,  в  2010  —  19.

При  нестабильной  гемодинамике  проводили  инфузии  в  периферические  вены  на  обеих  руках.  С  2009  года  всем  пострадавшим  с  шокогенной  травмой  устанавливали  периферические  венозные  катетеры  и  осуществляли  инфузии  кристаллоидных  и  коллоидных  растворов  непрерывно.  В  качестве  коллоидных  растворов  в  2008  году  использовались  полиглюкин  и  реополиглюкин,  в  отличие  от  этого  уже  в  2010  году  при  шокогенной  травме  на  догоспитальном  этапе  проводили  лечение  гидроксиэтилкрахмалами  6  %  и  10  %  (стабизол,  рефортан,  гемохес,  венофундин,  волювен)  и  препаратами  модифицированного  желатина  (гелофузин  6  %,  10  %).  Они  обладают  лучшим  волемическим  эффектом,  чем  поли-  или  реополиглюкин,  способствуют  улучшению  реологических  свойств  крови  и  микроциркуляции.  Сегодня  на  догоспитальном  этапе  для  лечения  острой  гиповолемии  и  шока  однократно  вводится  одна  доза  препарата  «малообъемной  реанимации»  —  10  %  ГиперХАЕС.  Благодаря  высокой  осмолярности  препарата  ГиперХАЕС,  жидкость  (в  основном  из  межклеточного  пространства)  быстро  перемещается  в  кровеносные  сосуды,  в  результате  этого  АД  и  сердечный  выброс  увеличиваются.

Для  иммобилизации  поврежденных  сегментов  использовались:  в  2008  году  шины  Дитерикса,  Крамера,  с  2010  года  бригады  «скорой  медицинской  помощи»  оснастились  вакуумными  средствами  иммобилизации,  анестезиолого-реанимационные  бригады  —  лечебно-транспортным  тазовым  поясом,  противошоковым  костюмом  «Каштан».

Своевременность  выезда  до  4  мин  остается  контрольным  показателем,  как  составляющая  20-минутного  норматива  прибытия  бригад  на  место  вызова  с  момента  его  поступления.  Нормативом  является  20-минутная  доступность  —  по  Приказу  МЗ  и  СР  РФ  от  01.11.2004  года  №  179  «О  порядке  оказания  скорой  медицинской  помощи  населению  РФ».  В  2009—2010  году  отмечается  ухудшение  этого  показателя  на  ДТП  на  1,4  мин:  с  3,7  мин  до  5,1  мин.  При  этом  своевременность  доезда  до  20  мин  к  пострадавшим  улучшилось  на  0,6  %:  2009  —  87,8  %;  2010  —  88,4  %.  Среднее  время  ожидания  бригад  увеличилось  на  1,8  мин:  2010  —  18,8  мин;  2009  —  17,0  мин.  Среднее  время,  затраченное  на  1  вызов  АРБ,  в  2010  году  снизилось  на  1,5  минуты,  тогда  как  время,  затраченное  на  1  вызов  врачебными  или  фельдшерскими  бригадами,  увеличилось  на  1,4  мин. 

Проводился  анализ  карт  вызовов  пострадавших  в  результате  ДТП,  доставленных  АРБ  в  ГКБ  №  2  им.  Н.А.  Семашко.  Было  выявлено,  что  в  большом  количестве  случаев  (до  90  %)  специализированными  бригадами  правильно  диагностировался  травматический  шок,  проводилась  грамотная  адекватная  противошоковая  терапия  с  использованием  коллоидных  растворов,  наркотических  анальгетиков,  кислородной  респираторной  поддержки.  К  2010  году  диагностика  на  догоспитальном  этапе  улучшилась  на  2,7  %,  совпадение  диагнозов  с  ЛПУ  составило  93,5  %. 

При  необходимости  доставки  пациентов  в  крайне  тяжелом  состоянии  через  ответственного  врача  Станции  посылалось  сообщение  дежурному  персоналу  стационаров  о  повышенной  степени  готовности  для  приема  и  оказания  медицинской  помощи  на  госпитальном  этапе.

Городская  клиническая  больница  №  2  является  одним  из  многопрофильных  стационаров,  на  базе  которого  в  соответствии  с  приказом  Минздравсоцразвития  №  991н  «Об  утверждении  Порядка  оказания  медицинской  помощи  пострадавшим  с  сочетанными,  множественными  и  изолированными  травмами,  сопровождающимися  шоком»  от  15.12.2009  г.  с  2010  года  функционирует  Травмацентр  II  уровня.  Согласно  федеральной  целевой  программе,  центр  оснащен  самой  современной  диагностической  и  лечебной  аппаратурой. 

За  анализируемый  период  в  стационар  (без  черепно-мозговой  травмы)  было  доставлено:  в  2008  году  —  63,  в  2009  —  102,  в  2010  —  78  пострадавших  с  травматическим  шоком  в  результате  дорожно-транспортной  травмы.  По  жизненным  показаниям  было  выполнено  в  2008  году  —  21  операции,  2009  —  28,  2010  —  18.  Из  них  лапаротомий  сделано  8  —  13  —  4,  торакоцентезов  7  —  9  —  8,  травматических  ампутаций  1  —  1  —  1.  В  экстренном  порядке  выполнено  4  —  4  —  3  внеочаговых  остеосинтезов  трубчатых  костей  соответственно  2008,  2009,  2010  годам. 

С  2010  года  для  проведения  наркотического  пособия  у  шоковых  пострадавших  в  ДТП  применялась  методика  низкопоточной  анестезии  с  использованием  севофлюрана.  По  данной  методике  было  проведено:  3  внеочаговых  остеосинтезов  длинных  трубчатых  костей  при  переломах,  4  лапаротомии  при  разрывах  паренхиматозных  органов,  1  травматическая  ампутация,  7  трепанаций  черепа  с  удалением  субдуральных  гематом,  вдавленных  осколков  черепа.  Использование  севофлюрана  у  пострадавших  с  травматическим  шоком,  привело  к  тому,  что  этот  вид  анестезии  стал  одним  из  методов  выбора  в  ургентной  анестезиологии.

Показатель  среднего  пребывания  пострадавших  с  шоковой  травмой  на  койке  в  отделениях  реанимации  и  интенсивной  терапии  уменьшились  с  3,09  дня  в  2008  году  до  2,52  в  2010;  в  отделении  травматологии  с  13,12  дня  до  11,18,  соответственно  2008  и  2010  годам.

Летальность  от  ДТП  в  2008  году  составила  9,5  %  от  пострадавших  с  травматическим  шоком,  причем  досуточная  летальность  16,7  %  (1  пострадавший  из  6).  В  2009  году  количество  летальных  исходов  уменьшилось  и  стало  5,6  %,  досуточная  летальность  существенно  не  изменилась  —  20  %  (1  пострадавший  из  5).  В  2010  году  летальность  от  ДТП  снизилась  до  5,1  %,  досуточная  летальность  возросла  —  75  %  (3  пострадавших  из  4).

Для  сравнения  представлены  диаграммы  общей  (рис.  2)  и  досуточной  (рис.  3)  летальности  в  стационаре  за  анализируемые  года. 

Рисунок  2.  Динамика  общей  летальности

Рисунок  3.  Динамика  досуточной  летальности

Организационно-лечебные  изменения  в  алгоритме  оказания  медицинской  помощи  на  догоспитальном  этапе  привели  к  тому,  что  больше  пострадавших  стало  поступать  в  стационар  в  крайне  тяжелом  состоянии,  которые  раньше  погибали  на  догоспитальном  этапе.  Увеличение  числа  терминальных  пострадавших,  поступивших  в  стационар,  способствует  росту  досуточной  летальности.  При  изучении  показателей  летальности  за  три  года  выявлено,  что  большинство  пострадавших  погибали  не  от  травматического  шока,  а  от  осложнений,  которые  возникают  при  сложном  течении  травматической  болезни.  Уменьшение  ургентной  оперативной  активности  свидетельствует  об  улучшении  системы  активной  и  пассивной  безопасности  автомобиля.  С  каждым  годом  автомобиль  становиться  безопасней  —  как  и  для  тех,  кто  находиться  внутри  его,  так  и  для  пешеходов.

Уменьшение  травматизма  связано  с  реализацией  мероприятий  Федеральной  целевой  программы  «Повышение  безопасности  дорожного  движения  в  2006—2012  годах».

Таким  образом,  для  улучшения  оказания  медицинской  помощи  пострадавшим  с  шоковой  травмой  на  догоспитальном  и  госпитальном  этапах  необходимо  продолжить  реорганизацию  работы  СМП  в  плане  укрепления  материально-технической  базы  Станции  скорой  помощи  и  Травмацентра,  внедрения  современных  систем  анализа  и  управления  [3],  улучшения  взаимодействия  со  структурами  догоспитальной  помощи  и  стационарами,  создания  сквозных  алгоритмов  и  стандартов  оказания  медицинской  помощи  пострадавшим  на  всех  ее  этапах,  а  также  внедрения  постоянно  действующей  системы  обучения  персонала.

Список  литературы:

1.Гуманенко  Е.К.  Достижения  в  лечении  тяжелой  сочетанной  травмы  за  последние  20  лет  /  Е.К.  Гуманенко,  А.Б.  Сингаевский  //  Скорая  мед.помощь.  —  2004.  —  Т.  5,  №  3.

2.Интенсивная  терапия  пострадавших  с  шокогенными  повреждениями  в  остром  периоде  травматической  болезни:  Учебно-методическое  пособие.  /  Под  ред.  Ю.А.  Щербук,  С.Ф.  Багненко.  —  Санкт-Петербургский  НИИ  СП  им.  И.И.  Джанелидзе.  :  СПб.,  2008.  —  23  с.

3.Организация  оказания  экстренной  медицинской  помощи  при  тяжелых  сочетанных  повреждениях  на  догоспитальном  этапе:  Методические  рекомендации.  /  Под  ред.  С.В.  Багненко.  —  Санкт-Петербургский  НИИ  СП  им.  И.И.  Джанелидзе:  СПб.,  2004.  —  24  с.

4.Особенности  тактики  и  травматологического  пособия  у  пострадавших  с  сочетанной  травмой  таза:  Методические  рекомендации.  /  Под  ред.  С.Ф.  Багненко,  Шапот  Ю.Б.  —  Санкт-Петербургский  НИИ  СП  им.  И.И.  Джанелидзе:  СПб.,  2008.  —  27  с.

5.Программа  «Модернизация  здравоохранения  Самарской  области  на  2011—2012  годы»:  Постановление  Правительства  Самарской  области  от  27.10.2010  №  549.  —  С.,  2010.  —  60—63  с.