ПРИЧИНЫ  ЕСТЕСТВЕННОЙ  СМЕРТИ  ПРИ  ШИЗОФРЕНИИ

Волков  Владимир  Петрович

канд.  мед.  наук,  зав.  патологоанатомическим  отделением,  ГКУЗ  «Областная  клиническая  психиатрическая  больница  №  1  им.  М.П.  Литвинова»,  г.  Тверь

E-mail:  patowolf@yandex.ru

При  шизофрении  наблюдается  избыточная  смертность  по  сравнению  с  популяцией  в  целом  [14,  15,  18,  21,  24—29],  что  обусловлено  как  довольно  частыми  насильственными  (суицид,  убийства,  несчастные  случаи),  так  и  естественными  причинами  [15,  22].  Среди  последних  в  подавляющем  большинстве  случаев  фигурируют  интеркуррентные  соматические  заболевания  [1,  4,  9,  11,  19].  Поэтому  с  практической  точки  зрения  изучение  причин  смерти  больных  шизофренией  от  различных  соматических  болезней  представляется  важным  [1,  4]. 

Эта  проблема  приобретает  особое  значение  в  связи  с  широким  применением  современных  методов  активной  терапии  как  психической,  так  и  соматической  патологии,  что  обусловливает  развитие  процессов  лекарственного  патоморфоза  [1,  11]  и  танатоморфоза  [4].  Так,  представляет  значительный  интерес  проследить  влияние  длительного  приёма  нейролептических  препаратов  на  соматическое  состояние  и  причины  смерти  больных  шизофренией.  При  этом  важен  анализ  секционного  материала  [1,  4,  19],  позволяющий  провести  клинико-морфологические  параллели  и  детализировать  причины  смерти  по  нозологии,  что  отсутствует  в  большинстве  исследований  (главным  образом,  зарубежных),  проведенных  с  помощью  эпидемиологических  методов  [14—16,  22  23,  25,  27,  28]. 

Цель  настоящей  работы  —  изучение  причин  смерти  при  шизофрении  с  учётом  влияния  побочных  эффектов  длительной  нейролептической  терапии. 

Материал  и  методы

Изучены  статистически  (компьютерная  программа  «Statistica  6,0»,  уровень  значимости  различий  95  %  и  более  —  p≤0,05)  протоколы  вскрытий  81  умершего  больного  шизофренией  (мужчин  —  56,  женщин  —  25)  в  ГКУЗ  Тверской  области  ОКПБ  №  1  им.  М.П.  Литвинова  за  5  лет  (2008—2012  гг.).  Проведено  сравнение  полученных  результатов  с  аналогичными  данными  за  предшествующий  период  [4].

Результаты  и  обсуждение

Как  показало  проведённое  исследование,  продолжительность  жизни  при  шизофрении  в  исследованном  периоде  практически  не  изменилась.  Так,  в  этом  отрезке  времени  число  больных  шизофренией,  умерших  в  возрасте  старше  50  лет  (67,9  %)  существенно  не  отличается  от  аналогичного  показателя  за  предыдущие  20  лет  (65,9  %)  [4].  При  этом  60,5  %  пациентов  умерли  в  возрастном  интервале  41—60  лет,  а  25,9  %  были  старше  60  лет.  Заметно,  хотя  статистически  недостоверно,  участились  смертельные  исходы  у  молодых  больных  (до  30  лет)  —  с  2,7  %  [5]  до  7,4  %.  Гендерные  различия  также  сохранились  на  прежнем  уровне  —  соотношение  умерших  мужчин  и  женщин  составило  примерно  2:1  (69,1  %  и  30,9  %  соответственно).

Сведения  о  частоте  различных  причин  смерти  при  шизофрении  приведены  в  таблице. 

Ниже  более  подробно  проанализированы  наиболее  значимые  группы  заболеваний,  приводящих  к  смерти  больных  шизофренией:  туберкулёз  легких  (ТЛ);  неспецифическая  легочная  патология  (пневмония  и  хроническая  обструктивная  болезнь  лёгких  —  ХОБЛ);  злокачественные  новообразования;  сердечно-сосудистые  заболевания.

Туберкулёз  легких

По  сравнению  с  более  ранним  периодом  [4]  частота  ТЛ  резко  и  статистически  значимо  сократилась  —  20,8  %  до  8,6  %.  Следует  также  отметить,  что  в  2011—12  гг.  летальных  исходов  от  ТЛ  не  наблюдалось. 

Таблица  1.

Естественные  причины  смерти  больных  шизофренией  [%]

Контингент  умерших  от  ТЛ  больных  стал  существенно  «постарел»  —  возраст  5  из  7  скончавшихся  превышал  50  лет.  При  этом  ТЛ  в  нашем  материале  наблюдался  исключительно  у  мужчин.

Значительно  реже  наблюдались  остро  текущие  инфильтративные  формы  заболевания,  резистентные  к  специфическому  медикаментозному  лечению  —  3  случая.  В  1  случае  диагностирован  диссеминированный  туберкулёз.  От  хронически  текущего  фиброзно-кавернозного  туберкулёза,  осложнённого  развитием  лёгочного  сердца  и  хронической  сердечной  недостаточностью  (ХСН),  умерли  3  больных. 

Таким  образом,  можно  констатировать,  что  в  изученном  пятилетии  выявилась  положительная  динамика  в  отношении  значения  ТЛ  как  причины  смерти  при  шизофрении.  Это  можно  объяснить  как  улучшением  качества  лечебной  работы  специализированных  фтизиатрических  отделений,  так  и  серьёзными  успехами  в  ранней  диагностике  ТЛ  у  психически  больных,  а  также  комплексом  проведённых  в  больнице  организационно-профилактических  мероприятий.

Неспецифическая  легочная  патология

Несколько  улучшилась  по  сравнению  с  предшествующими  годами  и  ситуация  по  неспецифической  лёгочной  патологии.  После  2009  года  пневмония  как  основное  заболевание  (основная  причина  смерти)  больных  шизофренией  на  аутопсии  не  встречалась.  Вместе  с  тем,  сохраняется  высокая  частота  пневмонии  как  смертельного  осложнения  (непосредственной  причины  смерти)  при  кардиальной  патологии.  Так,  из  48  пациентов,  умерших  от  заболеваний  системы  органов  кровообращения,  пневмония  явилась  непосредственной  причиной  смерти  у  23  (47,9  %).

Частота  ХОБЛ  с  развитием  лёгочного  сердца  и  прогрессирующей  ХСН,  осталась  на  прежнем  уровне.  Этот  факт  подтверждает  предположение,  высказанное  нами  ранее  [3,  4,  5],  о  том,  что  развитие  ХОБЛ  у  психически  больных,  получающих  нейролептическую  терапию,  прямо  связано  с  аллергизирующим  действием  антипсихотиков  (в  частности,  фенотиазинов)  и  продуктов  их  распада,  выделяемых  через  лёгкие,  на  слизистую  оболочку  дыхательных  путей.  Это  приводит  к  возникновению  у  части  таких  пациентов  хронического  обструктивного  бронхита  аллергической  природы  с  последующим  формированием  клинико-морфологической  картины  ХОБЛ. 

Злокачественные  новообразования

В  последнее  время  наблюдается  тенденция,  хотя  статистически  несущественная,  к  некоторому  росту  частоты  развития  опухолей  у  больных  шизофренией  (12,4  %  против  6,9  %  в  1998—2007  гг.  [4]).  В  подавляющем  большинстве  злокачественные  новообразования  наблюдались  у  пациентов  старше  45  лет.  Соотношение  мужчин  и  женщин  —  7:3.

Половину  случаев  составляют  опухоли  органов  дыхания  (лёгкого  —  4,  гортани  —  1).  Эти  данные  находят  своё  подтверждение  в  литературе  [1,  4,  12,  17,  19,  20].  В  частности,  D.  Lichtermann  с  соавторами  (2001)  [20]  обнаружили,  что  половина  избыточных  случаев  онкопатологии  при  шизофрении  относится  к  раку  легких,  а  среди  данного  контингента  больных  самый  высокий  риск  заболевания  раком  гортани.

Сложилось  мнение,  согласно  которому  высокая  частота  рака  лёгких  у  больных  шизофренией  связана  с  избыточным  курением,  выявляемым  у  них  практически  вдвое  чаще,  чем  в  популяции  [12,  20].  Вместе  с  тем,  поведенческий  фактор,  обусловленный  особенностями  течения  заболевания  и  влияющий  на  образ  жизни  больного  [12],  в  том  числе,  на  его  вредные  привычки  существовал  всегда.  Причём  до  «эры  психофармакотерапии»  этот  фактор  мог  проявляться  в  значительно  большей  степени,  чем  в  настоящее  время.  Однако  наши  предыдущие  исследования  [3,  4]  показывают,  что  рак  лёгких  стал  регистрироваться  в  секционном  материале  лишь  с  1976  года,  то  есть  ровно  через  20  лет  после  начала  применения  нейролептиков  в  нашей  больнице.  Этот  факт  согласуется  с  исследованием  A.  Hussar  от  1966  года  [19],  которое  является  одним  из  первых  по  данной  проблеме  [12].

Есть  все  основания  полагать,  что  в  канцерогенезе  при  раке  лёгких  у  больных  шизофренией  немаловажную  роль  играет  (так  же,  как  при  ХОБЛ)  побочное  действие  нейролептических  препаратов  и  продуктов  их  распада,  выделяющихся  в  виде  паров  через  легкие.  Таким  образом,  нейролептики  обладают  определённым  канцерогенным  действием  на  органы  дыхания  в  связи  с  особенностями  метаболизма  и  выведения  из  организма  [4]. 

В  единичных  наблюдениях  выявлены  другие  локализации  рака  (пищевод,  поджелудочная  железа,  шейка  матки).

Болезни  системы  кровообращения

По  сравнению  с  предшествующим  десятилетием  за  период  исследования  отмечен  выраженный  (на  13,8  %)  и  статистически  значимый  рост  частоты  сердечнососудистой  патологии  среди  причин  смерти  при  шизофрении.  Хотя,  в  целом,  значительную  роль  в  этом  процессе,  несомненно,  играет  увеличение  продолжительности  жизни  больных,  это  не  может  быть  единственным  объяснениям  наблюдающегося  явления.  Тем  более  что,  как  уже  отмечено  выше,  существенных  сдвигов  в  возрастном  составе  изученного  контингента  умерших  не  обнаружено.

Вместе  с  тем,  существует  и  другая  причина  указанного  феномена.  Речь  идёт  о  побочном  кардиотоксическом  действии  нейролептических  препаратов,  составляющих  основу  лекарственной  терапии  шизофрении  [10].

В  нашем  материале  болезни  системы  органов  кровообращения  представлены  четырьмя  группами  заболеваний:  1)  острый  инфаркт  миокарда  (ОИМ);  2)  хроническая  ишемическая  болезнь  сердца  (ХИБС);  3)  нейролептическая  кардиомиопатия  (НКМП);  4)  острое  нарушение  мозгового  кровообращения  (ОНМК).  Следует  отметить,  что  уже  с  1998  года  не  регистрируются  как  причина  смерти  при  шизофрении  ревматические  поражения  сердца  [4].

ОИМ  вызвал  летальный  исход  у  2  пациентов,  что  составляет  2,5  %  по  отношению  к  числу  всех  умерших  больных  шизофренией.  Хотя  эти  цифры  значительно  меньше,  чем  в  предыдущее  десятилетие,  колебании  данного  показателя  не  выходят  за  пределы  случайных.  Оба  наблюдения  касались  мужчин  53  и  56  лет.

Напротив,  частота  ХИБС  (в  более  современной  терминологической  трактовке  —  ишемической  кардиомиопатии  [2])  демонстрирует  статистически  достоверное  снижение  —  с  30,1  %  в  1998—2007  годах  до  18,5  %  в  последние  5  лет.  Среди  15  пациентов  с  шизофренией,  скончавшихся  от  ХИБС,  мужчин  было  7,  женщин  —  8.  Их  возраст  —  от  52  до  80  лет,  причём  6  были  старше  70  лет.

У  13  умерших  обнаружен  диффузный  атеросклеротический  кардиосклероз,  у  2  —  очаговый  постинфарктный.  Чаще  всего  (8  наблюдений)  летальный  исход  наступал  от  гипостатической  пневмонии  на  фоне  ХСН;  3  больных  умерли  от  прогрессирования  ХСН;  в  4  случаях  наблюдалась  аритмогенная  внезапная  сердечная  смерть  (ВСС).

По  нашим  данным,  на  первый  план  в  структуре  летальной  кардиальной  патологии  в  изученном  контингенте  пациентов  выступает  НКМП,  обусловленная  побочным  кардиотоксическим  действием  антипсихотических  препаратов  [6]  и  относящаяся  к  группе  вторичных  (метаболических)  дилатационных  кардиомипатий  [7,  13].

Это  ятрогенное  заболевание  зарегистрировано  более  чем  у  половины  (56,3  %)  больных  шизофренией,  умерших  от  болезней  органов  кровообращения,  и  в  ⅓  (33,3  %)  всех  аутопсий  при  шизофрении.  Напомним,  что  в  предыдущие  10  лет  величина  последнего  показателя  составила  6,5  %  [4].  Разница  приведённых  значений  статистически  достоверна.

Такой  существенный  рост  частоты  НКМП  может  быть  обусловлен  как  улучшением  диагностики  последней,  в  том  числе,  секционной,  так  и  учащением  проявлений  побочного  кардиотоксического  действия  антипсихотических  препаратов,  всё  шире  использующихся  в  фармакотерапии  шизофрении.

В  нашем  материале  среди  27  умерших  больных  шизофренией,  у  которых  на  аутопсии  выявлена  НКМП,  было  19  мужчин  и  8  женщин  в  возрасте  от  32  до  73  лет.  При  этом  4  мужчины  были  моложе  40  лет,  а  2  —  старше  70.  Чаще  всего  (13  случаев)  возраст  умерших  находился  в  интервале  51—60  лет.

Непосредственными  причинами  смерти  больных  шизофренией  при  развитии  у  них  НКМП  констатированы  следующие:  аритмогенная  ВСС  и  прогрессирование  ХСН  —  по  8  случаев,  гипостатическая  пневмония  на  фоне  ХСН  —  11.  Таким  образом,  из  27  пациентов  с  НКМП  8  умерли  внезапно  в  латентной  стадии  заболевания,  19  —  в  манифестной.  Этот  факт  заслуживает  внимания,  свидетельствуя  о  сравнительно  доброкачественном  течении  патологии,  что  даёт  время  для  ранней  диагностики  этого  осложнения  антипсихотической  терапии  и  проведения  его  адекватного  коррегирующего  лечения. 

ОНМК  как  причина  смерти  при  шизофрении  наблюдалось  нами  у  4  больных  (по  двое  мужчин  и  женщин  в  возрасте  от  48  до  70  лет),  что  составляет  4,9  %  и  статистически  не  отличается  от  аналогичного  показателя  прошлых  лет.

В  3  случаях  это  был  инфаркт  мозга,  в  1  —  субарахноидальное  кровоизлияние.  Непосредственной  причиной  смерти  у  3  больных  послужила  гипостатическая  пневмония,  у  1  —  отёк  и  дислокация  мозга. 

Злокачественный  нейролептический  синдром

На  этой  ятрогенной  патологии,  осложняющей  антипсихотическую  терапию  шизофрении,  следует  остановиться  особо. 

В  нашем  материале  таких  наблюдений  6,  что  составляет  7,4  %  от  всех  смертей  при  шизофрении.  Как  показал  наш  ретроспективный  анализ  [8],  в  прошлые  годы  это  патология  также  встречалась,  но  в  силу  недостаточного  опыта  в  её  дифференциальной  диагностике  и  определённых  трудностей  организационного  порядка  практически  не  диагностировалась.

Злокачественный  нейролептический  синдром  (ЗНС),  осложнивший  течение  шизофрении  при  антипсихотической  терапии,  в  нашем  материале  наблюдался  одинаково  часто  среди  мужчин  и  женщин  (по  3  пациента).  Их  возраст  на  момент  смерти  был  от  17  до  64  лет,  причём  4  умерших  были  моложе  30  лет.

ЗНС  развивался  после  применения  следующих  антипсихотиков  и  их  сочетаний:  аминазин,  галоперидол  —  2  случая;  аминазин,  галоперидол,  трифтазин  —  1;  аминазин,  галоперидол,  сероквель-пролонг  —  1;  трифтазин  —  1;  модитен-депо  —  1.  Срок  от  начала  приёма  нейролептических  препаратов  до  манифестации  заболевания  —  от  14  дней  до  8,5  месяцев.

Клиническая  картина  у  всех  больных  проявлялась  классической  триадой:  экстрапирамидная  симптоматика,  вегетативные  сдвиги  (в  том  числе,  лихорадка),  психические  нарушения. 

Непосредственной  причиной  смерти  при  ЗНС  явились:  гипостатическая  пневмония  —  3  случая,  острая  сердечная  недостаточность  —  2,  острая  почечная  недостаточность  —  1.

Прочие  причины  смерти  больных  шизофренией

Среди  прочих  причин  смерти  при  шизофрении,  выявленных  у  5  умерших  больных  (6,2  %),  фигурировали  следующие:  сепсис,  неспецифический  язвенный  колит  с  перитонитом,  хронический  пиелонефрит  с  почечной  недостаточностью,  алкогольный  цирроз  печени,  алкогольный  делирий.

Заключение

Результаты  нашего  исследования  причин  смерти  при  шизофрении  на  притяжении  последних  5  лет  выявили  определённые  сдвиги  изучаемых  показателей  по  сравнению  с  предыдущими  годами.

Выявилась  положительная  динамика  в  отношении  значения  лёгочной  патологии  в  танатогенезе.  Это  касается  как  ТЛ,  так  и  острой  неспецифической  пневмонии  как  основного  заболевания.  Вместе  с  тем,  сохраняется  высокая  частота  пневмонии  как  смертельного  осложнения  (непосредственной  причины  смерти)  при  кардиальной  патологии  у  больных  шизофренией.

Не  отмечено  изменений  в  частоте  ХОБЛ,  а  также  рака  органов  дыхания  (лёгких  и  гортани),  составляющих  половину  случаев  онкопатологии  у  страдающих  шизофренией,  в  чём,  на  наш  взгляд,  немаловажную  роль  играет  побочное  действие  нейролептических  препаратов.  Есть  все  основания  полагать,  что  нейролептики  обладают  определённым  аллергизирующим  и  канцерогенным  действием  на  органы  дыхания  в  связи  с  особенностями  собственного  метаболизма  и  выведения  из  организма. 

По  сравнению  с  предшествующим  десятилетием  отмечен  выраженный  и  достоверный  рост  доли  сердечно-сосудистой  патологии  среди  причин  смерти  при  шизофрении.  При  этом  частота  ХИБС  резко  снизилась,  а  на  первый  план  в  структуре  летальной  кардиальной  патологии  выступает  НКМП,  обусловленная  побочным  кардиотоксическим  действием  нейролептических  препаратов,  составляющих  основу  лекарственного  лечения  шизофрении.

Злокачественный  нейролептический  синдром  (ЗНС),  осложнивший  течение  шизофрении  при  её  антипсихотической  терапии,  в  нашем  материале  наблюдался  в  7,4  %  всех  летальных  исходов. 

Таким  образом,  разнообразные  побочные  эффекты  нейролептических  препаратов,  проявляющиеся  в  ходе  длительного  психофармакологического  лечения  шизофрении,  серьёзно  влияют  на  механизм  смерти  (танатогенез)  и  вызывают  изменения  структуры  смертности  (танатоморфоз)  при  данном  заболевании.

Список  литературы:

1. Айзенштейн  Ф.А.  Некоторые  вопросы  соматической  заболеваемости  и  причин  смерти  при  шизофрении  //  Патологическая  анатомия  и  некоторые  вопросы  танатогенеза  шизофрении  /  под  ред.  В.А.  Ромасенко.  —  М.:  Медицина,  1972.  —  Гл.  VI.  —  С.  119—193.
2. Бойцов  С.А.,  Глухов  А.А.,  Ильинский  И.М.  Ишемическая  кардиомиопатия  (обзор  литературы)  //  Вест.  транспл.  и  искусств.  органов.  —  1999.  —  2(99).  —  с.  39—44.
3. Волков  В.П.  Патоморфология  органов  дыхания  как  причина  смерти  при  шизофрении  //  Пробл.  туберкулеза  и  болезней  легких.  —  2009.  —  №  6.  —  С.  24—27.
4. Волков  В.П.  Соматическая  патология  и  причины  смерти  при  шизофрении.  //  Журн.  неврол.  психиат.  —  2009.  —  Т.  109,  №  5.  —  С.  14—19.
5. Волков  В.П.  Нейролептическая  болезнь  //  Актуальная  внутренняя  медицина:  теоретические  проблемы  и  практические  задачи:  коллективная  научная  монография  /  под  ред.  В.П.  Волкова.  —  Новосибирск:  Сибирская  ассоциация  консультантов,  2012.  —  Гл.  4.  —  С.  85—118.
6. Волков  В.П.  Нейролептическая  кардиомиопатия  //  Фармакотерапия:  новые  перспективы  и  проблемы:  коллективная  научная  монография  /  под  ред.  В.П.  Волкова  и  Р.И.  Захарова.  —  Новосибирск:  Сибирская  ассоциация  консультантов,  2012.  —  Гл.  3.  —  С.  65—84.
7. Волков  В.П.  Электрокардиографические  проявления  нейролептической  кардиомиопатии  у  больных  шизофренией  на  этапах  её  морфогенеза  //  Верхневолжский  мед.  журн.  —  2012.  —  Т.  10,  №  1.  —  С.  13—16.
8. Волков  В.П.  Ятрогенные  нейропсихосоматические  синдромы.  —  Saarbrücken:  LAP  LAMBERT  Academic  Publishing,  2012.  —  381  с. 
9. Гусева  Л.Я.  Смертность  и  причины  смерти  больных  шизофренией:  автореф.  дис.  канд.  мед.  наук.  —  М.,  1969.  —  17  с.
10. Джонс  П.Б.,  Бакли  П.Ф.  Шизофрения:  клин.  рук-во  /  пер  с  англ.  /  под  общ.  ред.  проф.  С.Н.  Мосолова.  М.:  МЕДпресс-информ,  2008.  —  192  с.
11. Кушелев  В.П.,  Соколова  А.П.  О  причинах  смерти  при  шизофрении  //  Вопросы  клиники  и  современной  терапии  психических  заболеваний.  —  М.,  1968.  —  С.  171—172.
12. Мясникова  Л.К.  Заболеваемость  раком  среди  больных  шизофренией  (обзор  литературы)  //  Псих.  расстройства  в  общ.  мед.  —  2012.  —  №  2.  —  С.  36—45.
13. Терещенко  С.Н.,  Джаиани  Н.А.  Дилатационная  кардиомиопатия  сегодня  //  Серд.  недост.  —  2001.  —  Т.  3,  №  2.  —  С.  58—60.
14. Brown  S.  Excess  mortality  of  schizophrenia.  A  meta-analysis  //  D.J.  Psychiatry.  —  1997.  —  V.  171.  —  P.  502—508.
15. Brown  S.,  Inskip  H.,  Barraclough  B.  Causes  of  the  excess  mortality  of  schizophrenia  //  Br.J.  Psychiatry.  —  2000.  —  V.  177.  —  P.  212—217.
16. Bushe  C.J.,  Tayljr  M.,  Haukka  J.  Mortality  in  schizophrenia:  a  mеasurable  clinical  endpoint  //  J.  Psychopharmacol.  —  2010.  —  V.  24,  №  11  (Suppl  4).  —  P.  17—25.
17. 17.       Guo  J.J.  Schizophrenia  associated  with  increased  risk  of  colon  cancer  but  reduced  risk  of  respiratory  cancer  //  Evid.  Based.  Ment.  Health.  —  2008.  —  V.  11,  №  3.  —  P.  93.
18. Harris  E.C.,  Barraclough  B.  Suicide  as  an  outcome  for  mental  disorders.  A  meta-analysis  //  D.J.  Psychiatry.  —  1997.  —  V.  170.  —  P.  205—228.
19. Hussar  A.E.  Leading  causes  of  death  in  institutionalized  chronic  schizophrenic  patients:  a  study  of  1275  autopsy  protocols  //  J.  Nerv.  Ment.  Dis.  —  1966.  —  V.  142.  —  P.  45—58. 
20. Incidence  of  cancer  among  persons  with  schizophrenia  and  their  relatives  /  Lichtermann  D.,  Ekelund  J.,  Pukkala  E.  [et  al.]  //  Arch.  Gen.  Psychiatry.  —  2001.  —  V.  58.  —  P.  573—578.
21. Laursen  T.M.,  Nordentoft  M.  Heart  disease  treatment  and  mortality  in  schizophrenia  and  bipolar  disorder  changes  in  the  danish  population  between  1994  and  2006  //  J.  Psych.  Res.  —  2011.  —  V.  45.  —  P.  29—35.
22. Lawrence  D.,  Kisely  S.,  Pais  J.  The  epidemiology  of  excess  mortality  in  people  with  mental  illness  //  Can.  J.  Psychiatry.  —  2010.  —  V.  55,  №  12.  —  P.  752—759.
23. Mortality  among  persons  with  schizophrenia  in  Sweden:  an  epidemiological  study  /  Fors  B.M.,  Isacson  D.,  Bingefors  K.  [et  al.]  //  Nord.  J.  Psychiatry.  —  2007.  —  V.  61.  —  P.  252—259.
24. Mortality  and  causes  of  death  in  schizophrenia  in  Stockholm  County,  Sweden  /  Ösby  U.,  Correia  N.,  Brandt  L.  [et  al.]  //  Schizophr.  Res.  —  2000.  —  V.  45,  №  1—2.  —  P.  21—28.
25. Mortality  in  schizophrenia  and  schizoaffective  disorder:  an  Olmsted  County,  Minnesota  cohort:  1950—2005  /  Capasso  R.M.,  Lineberry  T.W.,  Bostwick  J.M.  [et  al.]  //  Schizophr.  Res.  —  2008.  —  V.  98,  №  1—3.  —  P.  287—294.
26. Neuroleptics  and  mortality  in  schizophrenia:  prospective  analysis  of  deaths  in  a  French  cohort  of  schizophrenic  patients  /  Montout  C.,  Casadebaig  F.,  Lagnaoui  R.  [et  al.]  //  Schizophr.  Res.  —  2002.  —  V.  57.  —  P.  147—156.
27. Saha  S.,  Chant  D.,  McGrath  J.  A  Systematic  review  of  mortality  in  schizophrenia:  is  the  differential  mortality  gap  worsening  over  time?  //  Arch.  Gen.  Psychiatry.  —  2007.  —  V.  64.  —  P.  1123—1131.
28. Somatic  hospital  contacts,  invasive  cardiac  procedures,  and  mortality  from  heart  disease  in  patients  with  severe  mental  disorder  /  Laursen  T.M.,  Munk-Olsen  T.,  Agerbo  E.  [et  al.]  //  Arch.  Gen.  Psychiatry.  —  2009.  —  V.  66.  —  P.  713—720.
29. 11-year  follow-up  of  mortality  in  patients  with  schizophrenia:  a  population-based  cohort  study  (FIN11  study)  /  Tiihonen  J.,  Lonnqvist  J.,  Wahlbeck  K.  [et  al.]  //  Lancet.  —  2009.  —  V.  374.  —  P.  620—627.