ПРОБЛЕМА  РЕЗИСТЕНТНОСТИ  PSEUDOMONAS  AERUGINOSA  К  АНТИБИОТИКАМ

Шелякова  Ольга  Александровна

студент  лечебного  факультета  медицинского  института  Тульского  государственного  университета,  г.  Тула

E-mail:  Helga010616@yandex.ru

Серегина  Наталья  Владимировна

научный  руководитель,  канд.  биол.  наук,  доцент  лечебного  факультета  медицинского  института  Тульского  государственного  университета,  г.  Тула

E-mail:  seregina.79@mail.ru

Антимикробная  терапия  синегнойной  инфекции  представляет  определенные  сложности  в  связи  с  повсеместным  распространением  полирезистентных  штаммов  и  их  биологической  особенностью  активно  формировать  устойчивость  к  новым  антибактериальным  препаратам.

Именно  грамотрицательные  бактерии  в  последнее  время  стали  определять  микробиологическую  картину  современных  стационаров  [1].

Pseudomonas  aeruginosa  является  условно-патогенным  возбудителем  со  сравнительно  невысокой  патогенностью,  но  вместе  с  тем  она  является  основным  представителем  нозокомиальной  флоры  и  является  причиной  более  чем  48  %  внутрибольничных  инфекций  [2]. 

Необходимо  отметить,  что  более  80  %  нозокомиальных  инфекций  составляют  хирургические,  катетер-ассоциированные,  вентилятор-ассоциированные  инфекции  и  инфекции  мочевых  путей.  Pseudomonas  aeruginosa  ухудшает  прогноз  больных,  увеличивает  длительность  госпитализации  и  стоимость  лечения,  снижает  эффективность  антибактериальной  терапии,  способствует  распространению  в  стационаре  резистентных  штаммов  [3].

  По  данным  исследования  НИИ  Антимикробной  химиотерапии  ГБОУ  ВПО  СГМА  Минздавсоцразвития  России,  в  многопрофильных  стационарах  превалируют  мультирезистентные  штаммы  Pseudomonas  aeruginosa,  половина  которых  демонстрирует  резистентность  ко  всем  основным  антисинегнойным  препаратам  [2;  4]. 

Длительное  время  в  терапии  синегнойной  инфекции  использовали  антисинегнойные  пенициллины  и  аминогликозиды  второго  и  третьего  поколений  (гентамицин,  тобрамицин,  амикацин).  Сейчас  резистентны  к  пиперациллину/тазобактаму  37,7  %  изолятов,  к  пиперациллину  56,5  %.  Нечувствительными  к  амикацину  являются  6,3  %  штаммов.  Активность  гентамицина  считается  самой  низкой  из  всех  исследованных  антибиотиков  (73,9  %).  Резистентность  к  цефтазидиму  наиболее  часто  связана  с  гиперпродукцией  бета-лактамаз  расширенного  спектра  [3]. 

Кроме  этого,  в  отделениях  формируются  длительно  циркулирующие  клональные  линии  карбапенем-резистентных  штаммов  Pseudomonas  aeruginosa,  что  диктует  необходимость  внедрения  современной  системы  инфекционного  контроля.  Значимую  роль  в  резистентности  к  карбапенемам  и  другим  бета-лактамам  играет  продукция  металл-бета-лактамаз. 

Согласно  данным  многоцентрового  исследования  РОСНЕТ  [2;  4],  в  21  лечебно-профилактическом  учреждении  России  частота  резистентности  к  меропенему  в  России  3  %,  что  ниже,  чем  в  других  странах.  Например,  в  Канаде  5,1—8  %,  в  странах  Европы  10,2—26,3  %,  Латинской  Америке  23,4  %—26,2  %,  в  США  7,6—9,1  %.  Но  стоит  учитывать  вероятность  сохранения  чувствительности  Pseudomonas  aeruginosa  к  цефтазидиму  при  назначении  терапии  пациентам  с  нозокомиальной  синегнойной  инфекцией.  Наименьшая  резистентность  отмечается  для  имипенема,  что  служит  основанием  для  уменьшения  применения  карбапенемов  для  эмпирической  терапии  внутрибольничных  инфекций.

Ввиду  того  что  для  выполнения  микробиологического  исследования  клинического  материала  обычно  необходимо  не  менее  3  дней,  стартовую  терапию  начинают  эмпирически.  Выбор  препаратов  для  эмпирической  терапии  основывается  на  данных  о  структуре  возбудителей,  резистентности  возбудителя  в  отделении,  где  находится  пациент,  локализации  инфекции,  а  также  от  наличия  сопутствующих  или  фоновых  заболеваний.  Поэтому  выбирается  препарат  или  комбинация  препаратов  с  оптимальным  спектром  активности.

Препараты  выбора  для  терапии  инфекций,  вызванных  Pseudomonas  aeruginosa,  представлены  в  таблице  1  [2;  3;  4]:

Таблица  1.

Антисинегнойные  препараты

Карбапенемы  считаются  самым  эффективным  вариантом  лечения  инфекций,  вызванных  Pseudomonas  aeruginosa.  Они  обладают  высокой  активностью  и  устойчивы  к  действию  большинства  бета-лактамаз  [2;  4;  5]. 

По  данным  израильских  ученых  из  Тель-авивского  медицинского  центра  [7],  имипенем  резистентные  штаммы  в  основном  имеют  поликлональное  происхождение,  и  резистентность  главным  образом  обусловлена  потерей  порина,  тогда  как  штаммы,  продуцирующие  карбапенемазы,  были  обнаружены  в  единичных  случаях.  Экстраполируя  результаты  на  другие  субъекты,  авторы  сделали  вывод,  что  продуцирующие  карбапенемазы  возбудители  встречаются  редко,  мероприятия  инфекционного  контроля  гораздо  более  важны,  чем  применение  антибиотиков. 

Основной  механизм  устойчивости  штаммов  Pseudomonas  aeruginosa  к  имипенему  является  утрата  в  результате  мутации  поринового  белка  OprD.  Этот  механизм  не  характерен  для  резистентности  к  меропенему,  так  как  транспорт  последнего  внутрь  клетки  может  осуществляться  и  через  другие  пориновые  белки  [4].

Резистентность  к  фторхинолонам  связана  с  изменением  свойств  мишеней  ДНК-гиразы,  топоизомеразы  IV  и  снижением  чувствительности  этих  ферментов  к  фторхинолонам.  Эти  изменения  определяют  хромосомную  природу  лекарственной  устойчивости  и  связаны  с  мутациями  по  генам,  кодирующим  ферменты  ДНК-гиразу  и  топоизомеразу  IV.  Мутации  могут  быть  одно-,  двух-  и  многоступенчатые.  При  многоступенчатых  мутациях  уровень  устойчивости  более  высокий.  Другая  причина  развития  резистентности  к  фторхинолонам  может  быть  связана  с  нарушением  проницаемости  внешней  клеточной  мембраны.  Нарушение  транспорта  через  пориновые  каналы  или  нарушение  проницаемости  липополисахаридного  слоя  препятствует  проникновению  фторхинолонов  в  клетку.  Имеет  значение  феномен  «эффлюкса»-выброса,  связанного  с  функцией  транспортных  белков  клетки.  Исследованиями  последних  лет  установлено,  что  резистентность  у  большинства  видов  бактерий  к  фторхинолонам  развивается  медленно  [6].

Таким  образом,  обобщая  результаты  исследований  различных  авторов,  можно  сделать  вывод:  антибактериальные  препараты,  активные  в  отношении  синегнойной  палочки,  в  порядке  убывания  активности  в  России  распределяются  следующим  образом:  меропенем>  амикацин>  цефтазидим>  имипенем>  ципрофлоксацин>  пиперациллин/тазобактам>  пиперациллин>  гентамицин. 

Список  литературы:

1. Козлов  Р.С.  Держим  оборону:  антимикробные  препараты  и  резистентность  микроорганизмов  //  proАНТИБИОТИК,  2011.  —  №  1.  —  С.  11—14.
2. Практическое  руководство  по  антиинфекционной  химиотерапии  под  ред.  Л.С.  Страчунского,  Ю.Б.  Белоусова,  С.Н.  Козлова.  —  Смоленск:  МАКМАХ,  2007.  —  464  с.
3. Соловей  Н.В.,  Карпов  И.А.  Проблема  мультирезистентности  синегнойной  палочки  в  многопрофильном  стационаре  //  КМАХ,  2012.  —  Т.  14.  —  №  2.  —  С.  49.
4. Страчунский  Л.С.,  Решедько  Г.К.,  Стецюк  О.У,  Андреева  А.С.  Сравнительная  активность  антисинегнойных  антибиотиков  в  отношении  нозокомиальных  штаммов  Pseudomonas  aeruginosa,  выделенных  в  отделениях  реанимации  и  интенсивной  терапии  России  //  КМАХ.  —  2003.  —  Т.  5.  —  №  1.  —  с.  35—46.
5. Суборова  Т.Н.,  Гончарова  А.Е.,  Кузин  А.А.  Карбапенем-резистентные  штаммы  Pseudomonas  aeruginosa  в  специализированном  хирургическом  стационаре  по  лечению  тяжелых  ранений  и  травм  //  КМАХ,  2012.  —  Т.  14.  —  №  2.  —  С.  50.
6. Фторхинолоны  в  клинической  практике  //  под  ред.  В.И.  Соколовой,  В.А.  Орлова.  —  М.,  2010.  —  С.  10—11. 
7. Carmeli  Y.,  Shiri  Rlarfeld  L.  The  effects  of  1  versus  group  2  carbapenems  on  imipenem-resistant  Pseudomonas  aeruginosa:  an  ecological  study  //  dmidjournal  70:  №  3,  2011.  —  P.  27—29.