МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ  И  ИММУННОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ  ОСОБЕННОСТИ  ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ  ПРОЦЕССОВ  ЭНДОМЕТРИЯ  У  ПАЦИЕНТОК  ПОСЛЕ  ХИРУРГИЧЕСКОГО  АБОРТА

Ревенько  Олег  Александрович

канд.  мед.  наук,  ст.  научн.  сотр.  ГУ  «ИПАГ  НАМНУ»,  г.  Киев

E-mail: 

Парницкая  Ольга  Игоревна

канд.  мед.  наук,  ст.  научн.  сотр.  ГУ  «ИПАГ  НАМНУ»,  г.  Киев

Трохимович  Ольга  Виталиевна

канд.  мед.  наук,  ст.  научн.  сотр.  ГУ  «ИПАГ  НАМНУ»,  г.  Киев

Килихевич  Светлана  Николаевна

канд.  мед.  наук,  ст.  научн.  сотр.  ГУ  «ИПАГ  НАМНУ»,  г.  Киев

ВВЕДЕНИЕ:

Искусственное  прерывание  беременности  является  одной  из  ведущих  причин  возникновения  воспалительных  заболеваний  органов  малого  таза  у  женщин  с  формированием  синдрома  хронической  тазовой  боли,  генитального  эндометриоза,  нарушения  менструальной  функции,  патологии  эндометрия,  которые  приводят  к  бесплодию  [1,  5].  Результаты  эпидемиологических  исследований  свидетельствуют,  что  различные  послеабортные  осложнения  возникают  в  10,0—15,0  %  случаев,  а  каждая  шестая  женщина  нуждается  в  медицинской  помощи  в  условиях  стационара  [2].

Причинами  развития  осложнений  аборта  является  травма  эндометрия,  которая  способствует  персистенции  инфекционного  агента  на  раневой  поверхности,  и  нарушение  рецепторной  активности  эндометрия.  Нарушение  регенеративной  способности  эндометрия,  которое  было  инициировано  искусственным  абортом,  напрямую  связано  с  дефицитом  эстрогенов,  который  влияет  на  процессы  пролиферации  эндометрия  и  его  прегравидарной  трансформации,  представляет  опасность  для  молодых  женщин  с  незрелой  регуляцией  овуляторно-менструальной  функции  [3].

Известно,  что  главными  регуляторами  морфологических  изменений  функционального  слоя  эндометрия  в  течение  менструального  цикла  являются  стероиды,  синтезируемые  в  яичниках,  действие  которых  реализуется  через  специализированные  рецепторные  системы,  преимущественно  рецепторы  эстрадиола  (РЭ)  и  рецепторы  прогестерона  (РП).  Травматическое  повреждение  эндометрия  приводит  к  изменению  свойств  рецепторов  половых  стероидов  и  нарушает  специфический  ответ  матки  на  гормональную  стимуляцию  [4]. 

Изучение  экспрессии  РЭ  и  РП  в  эндометрии  в  настоящее  время  получает  все  большее  распространение,  однако  степень  и  характер  повреждения  рецепторного  аппарата,  грани  нарушения  васкуляризации,  а  также  изменения  свойств  стромального  компонента  эндометрия  после  искусственного  прерывания  беременности  изучены  недостаточно.

МАТЕРИАЛЫ  И  МЕТОДЫ

С  целью  изучения  структурных  особенностей  эндометрия  у  женщин,  подвергшихся  искусственному  прерыванию  беременности,  нами  были  использованы  общегистологические  методы  исследования  с  окраской  препаратов  гематоксилин-эозином  и  пикрофуксином  по  Ван-Гизону;  иммуногистохимическое  исследование  с  выявлением  экспрессии  про-  и  антиапоптотического  протеинов  и  стромальных  факторов  (коллаген  IV  типа  и  металлопротеиназ  фибробластного  типа).

Гистологическое  исследование  эндометрия  было  проведено  согласно  общепринятому  протоколу  с  учетом  дня  менструального  цикла  и  следующих  структурных  характеристик:  митозы  в  клетках  эпителия  желез  и  стромы  эндометрия,  наличие  вакуолей  в  эпителии  желез,  секреция  в  железах  эндометрия,  диаметр  просвета  желез,  псевдостратификация  эпителия  желез,  характер  эпителия  желез,  наличие  и  характеристика  спиралевидных  артерий,  отек  стромы  эндометрия,  наличие  или  отсутствие  лимфоцитов  в  строме  эндометрия.

При  трактовке  гиперпластических  процессов  эндометрия  нами  были  использованы  Классификация  гиперпролиферативных  процессов  эндометрия,  утвержденная  ВОЗ  в  1994  г.

Иммуногистохимическое  исследование  осуществлялось  косвенным  стрептавидин-пероксидазным  методом  выявления  экспрессии  про-  и  антиапоптотического  протеинов  и  стромальных  факторов  (коллаген  IV  типа  и  металлопротеиназы  фибробластного  типа).

Состояние  рецепторного  аппарата  эндометрия  оценивали  по  интенсивности  специфической  реакции  окраски  ядер,  цитоплазмы  клеток  эпителия  и  стромы  капсулы  кисты  с  признаками  "–"  —  отрицательная  реакция,  "±"  —  слабо  выраженная  экспрессия  непостоянного  характера,  "+"  —  слабо  выраженная  экспрессия,  "+  +  "  —  умеренная  экспрессия,"  +  +  +  "  —  хорошо  выраженная  экспрессия.

Распространенность  и  интенсивность  реакции  оценивали  полуколичественным  методом  в  баллах,  от  0  до  3.  Распространенность:  0  —  нет  окраски,  1  —  менее  10,0  %  положительно  окрашенных  клеток,  2  —  более  10,0  %  и  менее  50,0  %  положительно  окрашенных  клеток,  3  —  гомогенная  окраска  более  50,0  %  клеток.  По  интенсивности  реакции:  0  баллов  —  нет  видимой  окраски,  1  балл  —  слабое  окрашивание,  2  балла  —  умеренное  окрашивание,  3  балла  —  выразительное  окрашивание.

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ  И  ИХ  ОБСУЖДЕНИЕ:

При  гистологическом  исследовании  материала  эндометрия  у  женщин  репродуктивного  возраста,  перенесших  искусственное  прерывание  беременности,  наблюдалось  преобладание  морфологических  изменений  эндометрия  в  виде  полипов  эндометрия,  простой  и  комплексной  неатипичной  очаговой  или  распространенной  гиперплазии,  отставание  развития  эндометрия  от  хронологического  дня  менструального  цикла  как  в  пролиферативной,  так  и  в  секреторной  фазе.

Железистые  полипы  эндометрия  были  выявлены  в  40,0  %  случаев.  Железы  в  полипах  располагались  неравномерно,  неупорядоченно,  имели  различную  форму  и  размер,  строма  —  с  явлениями  диффузного  неравномерного  фиброза,  очагами  скопления  лимфоцитов,  единичных  плазмоцитов.  Зазор  части  желез  был  узким,  других  —  расширенным  и  даже  кистеобразно  расширенным,  некоторые  железы  имели  пилообразную  извилистую  форму.  Железистые  структуры  высланы  высоким  призматическим  эпителием  пролиферативного  типа,  а  в  кистеобразных  железах  эпителий  имел  уплощенную  форму.  Фиброваскулярное  ядро  полипов  содержало  фиброзные  и  гладкомышечные  волокна,  железы  расположены  неупорядоченно  и  вытянуты  согласно  форме  ножки  полипов,  кровеносные  сосуды  в  ножке  полипов  имели  склерозированные,  утолщенные  стенки,  а  в  основе  полипов  образовывали  узлы.  В  50,0  %  железистых  полипов  отмечалась  наличие  очагов  комплексной  неатипичной  гиперплазии.

В  20,0  %  случаев  в  эндометрии  были  обнаружены  морфологические  признаки  простой  неатипичной  гиперплазии,  которые  характеризуются  увеличенным  количеством  неравномерно  расположенных  желез,  хорошо  развитой  и  гиперплазированной  цитогенной  стромой.  Железы  различные  по  количеству  и  форме,  часть  их  кистеобразно  трансформирована.  Выстилка  их  представлена  высоким  призматическим  эпителием  с  многорядно  расположенными  ядрами  и  четко  очерченным  апикальным  краем  клеток.  Ядра  овальные  или  несколько  вытянутые,  богатые  хроматином,  без  признаков  атипии.  Цитоплазма  эпителиальных  клеток  базофильная,  встречались  клетки,  имевшие  светлую  прозрачную  цитоплазму.  Стромальные  клетки  несколько  увеличены  в  объеме,  цитоплазма  их  была  ацидофильной.  В  клетках  желез  и  стромы  отмечалась  умеренная  митотическая  активность.

Морфологические  признаки  комплексной  неатипичной  гиперплазии  эндометрия  наблюдались  в  20,0  %  случаев  и  характеризовались  плотным  расположения  желез,  которые  имели  неправильную  форму,  часто  извитой  конфигурации,  выраженной  многорядерностью  эпителия,  наличием  «подушек»  —  пролифератов,  нарушенным  балансом  между  пролиферацией  желез  и  стромы.

Также  в  20,0  %  наблюдений  отмечалось  несоответствие  развития  эндометрия  хронологическому  дню  менструального  цикла,  а  именно:  отставание  в  созревании.  Железистые  структуры  были  при  этом  с  признаками  отставания  от  хронологического  дня  менструального  цикла,  железы  имели  неравномерный  диаметр  и  менее  извилистую  конфигурацию.  Эпителиальные  клетки  цилиндрического  типа  с  одиночными  митозами,  наличием  вакуолей.  Признаков  полноценной,  интралюминальной  секреции  не  наблюдалось,  однако  единичные  железы  эндометрия  содержали  секрет.  В  строме  эндометрия  при  этом  наблюдалось  снижение  интенсивности  отека,  который  был  очаговым,  а  иногда  отсутствовал.

При  проведении  иммуногистохимического  исследования  экспрессии  проапоптотического  протеина  Bax  (белок  Bcl-2  семейства  генов,  стимулирующий  апаптоз)  в  эндометрии  в  пролиферативную  фазу  менструального  цикла  имела  неравномерный  характер  с  очагами  (3  б),  участками  в  (1—2  б)  в  цитоплазме  эпителиальных  клеток  желез,  а  также  отсутствие  экспрессии  Bax  в  цитоплазме  стромальных  клеток  (рис.  1).

Рисунок  1.  Пациентка  А.  Фолликулярная  фаза  менструального  цикла.  Выраженная  экспрессия  проапоптотического  протеина  Вах  в  эпителиальных  клетках  желез  эндометрия.  Иммуногистохимический  способ  определения  Вах  косвенным  стрептавидин-пероксидазным  методом.  Увелич.  200

В  ткани  полипов  экспрессия  Bax  отмечалась  с  интенсивностью  3  б  в  цитоплазме  более  80,0  %  желез.  Такие  данные  указывают  на  выраженность  проапоптотических  реакций  в  этот  промежуток  менструального  цикла.

Экспрессия  маркера  пролиферативного  потенциала  (Ki-67)  наблюдалась  с  интенсивностью  в  (3  б),  однако  в  единичных  ядрах  клеток  желез  и  стромы  эндометрия  (5,0—8,0  %),  что  свидетельствует  о  низком  пролиферативном  потенциале  тканей  (рис.  2).

Иммуногистохимически  экспрессия  матриксной  металлопротеиназы  (внутритканевой  коллагеназы  ММР-1)  наблюдалась  неравномерноочагово  с  интенсивностью  (3  б).  Особенно  выразительная  реакция  отмечалась  в  кистеобразно  расширенных  железах  с  пролиферацией  эпителия  и  в  прилежащей  строме,  которая  является  маркером  повреждения  тканевых  структур  эндометрия  (рис.  3).

Рисунок  2.  Пациентка  М.  Фолликулярная  фаза  менструального  цикла.  Выраженная  экспрессия  пролиферативного  фактора  Кі  67  в  эпителиальных  клетках  желез  эндометрия.  Иммуногистохимический  способ  определения  Кі  67  косвенным  стрептавидин-пероксидазным  методом.  Увелич.  200

Рисунок  3.  Пациентка  М.  Фолликулярная  фаза  менструального  цикла.  Выраженная  экспрессия  матриксной  металлопротеиназы  в  эпителиальных  клетках  желез  эндометрия.  Иммуногистохимический  способ  определения  экспрессии  ММР-1  косвенным  стрептавидин-пероксидазным  методом.  Увелич.  200

При  проведении  иммуногистохимического  исследования  экспрессии  проапоптотического  протеина  Bax  в  эндометрии  секреторной  фазы  менструального  цикла  наблюдалась  невнятная  (0—1  б)  по  интенсивности  реакция  в  единичных  клетках  15,0  %  желез  (рис.  4).

Рисунок  4.  Пациентка  В.  Секреторная  фаза  менструального  цикла.  Выраженная  экспрессия  проапоптотического  протеина  Вах  в  эпителиальных  клетках  желез  эндометрия.  Иммуногистохимический  способ  определения  Вах  косвенным  стрептавидин-пероксидазным  методом.  Увелич.  200

Экспрессия  Ki-67  наблюдалась  в  единичных  ядрах  клеток  желез  и  стромы  с  распространением  в  1,0  %,  а  в  отдельных  участках  вовсе  не  отмечалась  (рис.  5).  Иммуногистохимически  экспрессия  ММР-1  была  неравномерной  по  распределению  в  каждой  железе  (10,0—15,0  %)  с  умеренно  высокой  интенсивностью  (2—3  б)  и  распространенностью  60,0—80,0  %,  а  также  более  выраженная  (3  б)  в  клетках  стромы,  но  с  очагово-расположенными  участками  в  40,0  %  наблюдений  (рис.  6).

Рисунок  5.  Пациентка  Н.  Секреторная  фаза  менструального  цикла.  Выраженная  экспрессия  пролиферативного  фактора  Кі  67  в  эпителиальных  клетках  желез  эндометрия.  Иммуногистохимический  способ  определения  Кі  67  косвенным  стрептавидин-пероксидазным  методом.  Увелич.  200

Рисунок  6.  Пациентка  Л.  Секреторная  фаза  менструального  цикла.  Выраженная  экспрессия  матриксной  металлопротеиназы  в  эпителиальных  клетках  желез  эндометрия.  Косвенный  стрептавидин-пероксидазный  метод.  Увелич.  400

Таким  образом,  иммуногистохимически  экспрессия  проапоптотического  протеина  Bax  была  неравномерна  и  более  отчетлива  в  пролиферативную  фазу  менструального  цикла  и  отмечалась  в  цитоплазме  эпителия  желез.  Экспрессия  Ki-67  обнаружена  в  единичных  клетках  желез  и  стромы,  что  указывает  на  важность  пролиферативного  компонента  в  эндометрии  пролиферативной  фазы  менструального  цикла  у  женщин,  перенесших  хирургический  аборт. 

Наряду  с  этим  отмечалась  неравномерная  высокая  экспрессия  ММР-1  как  в  эпителиальных,  так  и  в  стромальных  клетках,  развитие  которой  также  зависело  от  фазы  менструального  цикла  (рис.  7—8).

Рисунок  7.  Выразительная  экспрессия  ММР-1  в  клетках  стромы  и  желез  эндометрия.  Косвенный  стрептавидин-пероксидазный  метод.  Ок.10,  об.  40

Также  можно  констатировать,  что  в  железистом  компоненте  эндометрия  процессы  пролиферации  и  апоптоза  более  сбалансированны,  чем  в  строме  эндометрия,  и  патологические  процессы  в  стромальном  компоненте  развиваются  быстрее  и  с  большей  интенсивностью.

Рисунок  8.  Выразительная  экспрессия  ММР-1  в  клетках  стромы  и  стенки  сосудов  эндометрия.  Косвенный  стрептавидин-пероксидазный  метод.  Ок.10,  об.  40

Рисунок  9.  Отсутствие  экспрессии  коллагена  IV  типа  в  структурах  желез  эндометрия.  Косвенный  стрептавидин-пероксидазный  метод.  Ок.10,  об.  40

Экспрессия  коллагена  IV  типа  наблюдалась  неравномерно  по  интенсивности  и  распространенности  в  структурных  компонентах  желез,  базальной  мембране  сосудов  (рис.  9—11).

Рисунок  10.  Умеренная  экспрессия  коллагена  IV  типа  в  структурах  желез  эндометрия.  Косвенный  стрептавидин-пероксидазный  метод.  Ок.10,  об.  40

Рисунок  11.  Умеренная  экспрессия  коллагена  IV  типа  в  базальной  мембране  сосудов  эндометрия.  Косвенный  стрептавидин-пероксидазный  метод.  Ок.10,  об.  40

По  данным,  полученным  в  результате  исследования  структурных  особенностей  эндометрия  у  женщин,  перенесших  искусственное  прерывание  беременности,  нами  было  выявлено  наличие  патологических  изменений  в  структурах  эндометрия  в  виде  полипов  эндометрия,  простой  и  комплексной  неатипичной  гиперплазии  эндометрия,  несоответствия  развития  эндометрия  хронологическому  дню  менструального  цикла,  которые  могут  оказать  негативное  влияние  на  созревание  эндометриальных  структур,  тем  самым  вызывая  патологию  имплантации  бластоцисты  или  невынашивание  беременности,  и  приводит  к  репродуктивным  потерям.

Приведенные  выше  результаты  позволяют  сделать  вывод,  что  в  железах  эндометрия  процессы  пролиферации  и  апоптоза  более  сбалансированны,  чем  в  строме  или  патологические  процессы  в  стромальном  компоненте  развиваются  быстрее  и  с  большей  интенсивностью,  чем  в  железистом.

Таким  образом,  выявленные  нами  изменения  пролиферативного  маркера  Ki-67,  а  также  особенности  экспрессии  матриксной  металлопротеиназы  и  коллагена  IV  типа  свидетельствуют  о  нарушении  регенераторных  процессов  как  в  стромальных  структурах,  так  и  в  железистом  эпителии  эндометрия,  что  необходимо  учитывать  при  выборе  тактики  противовоспалительной  и  гормональной  терапии.

Список  литературы:

1.Бурдули  Л.М.,  Фролова  О.Г.  Репродуктивные  потери.  —  М,  1997.  —  188  с.

2.Пшеничникова  Т.Я.  Бесплодие  в  браке.  —  М.,  1991.  —  320  с.

3.Серов  В.Н.,  Пауков  С.В.  Оральная  гормональная  контрацепция.  —  М.,  1998.  —  176  с.

4.Серова  О.Ф.,  Зароченцева  Н.В.,  Липовенко  Л.Н.,  Романенко  Е.А.,  Царева  А.В.  Роль  плацентарных  белков  в  поддержании  успешной  беременности//  Вопросы  гинекологии,  акушерства  и  перинатологии.  —  2003.  —  Т.  2.  —  №  4.  —  С.  61—66.

5.Стругацкий  В.М.  Спаечный  процесс  в  малом  тазу.  В  кн.  Практическая  гинекология.  —  М.,  2002.  —  С.  З38—344.