ОСОБЕННОСТИ  ОКАЗАНИЯ  АМБУЛАТОРНОЙ  МЕДИЦИНСКОЙ  ПОМОЩИ  БОЛЬНЫМ  С  ИНСУЛЬТОМ

Пархоменко  Анна  Александровна

ассистент  кафедры  организации  здравоохранения,  общественного  здоровья  и  медицинского  права  Саратовского  государственного  медицинского  университета  им.  В.И.  Разумовского,  г.  Саратов

E-mail:  amantes-amentes_@mail.ru

Еругина  Марина  Василидовна

доцент,  д-р  мед.  наук,  заведующая  кафедрой  организации  здравоохранения,  общественного  здоровья  и  медицинского  права  Саратовского  государственного  медицинского  университета  им.  В.И.  Разумовского,  г.  Саратов

Колоколов  Олег  Владимирович

доцент,  д-р  мед.  наук,  заведующий  кафедрой  неврологии  факультета  повышения  квалификации  и  профессиональной  переподготовки  специалистов  Саратовского  государственного  медицинского  университета  им.  В.И.  Разумовского,  г.  Саратов

Сазанова  Галина  Юрьевна

канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  организации  здравоохранения,  общественного  здоровья  и  медицинского  права  Саратовского  государственного  медицинского  университета  им.  В.И.  Разумовского,  г.  Саратов

PECULIARITIES  OF  DELIVERY  OF  OUTPATIENT  MEDICAL  CARE  TO  BRAIN  ATTACK  PATIENTS

Anna  Parkhomenko

аssistant  of  Department  of  Public  Health  Organization,  Public  Health  and  Medical  Law  of  Saratov  State  Medical  University  named  after  V.I.  Razumovsky,  Saratov

Marina  Erugina

head  of  Department  of  Public  Health  Organization,  Public  Health  and  Medical  Law  of  Saratov  State  Medical  University  named  after  V.I.  Razumovsky,  Associate  professor,  Doctor  of  Medical  Science,  Saratov

Oleg  Kolokolov

head  of  Department  of  Neurology,

advanced  Training  and  Retraining  Faculty  of  Saratov  State  Medical  University  named  after  V.I.  Razumovsky,  Associate  professor,  Doctor  of  Medical  Science,  Saratov

Galina  Sazanova

associate  professor  of  Department  of  Public  Health  Organization,  Public  Health  and  Medical  Law  of  Saratov  State  Medical  University  named  after  V.I.  Razumovsky,  Candidate  of  Medical  Science,  Saratov

АННОТАЦИЯ

Цель  исследования  —  определение  особенностей  оказания  амбулаторной  медицинской  помощи  больным  с  инсультом.  Аналитическим  и  статистическим  методами  обработаны  данные  382  медицинских  карт  амбулаторных  больных  и  выписок  из  медицинских  карт  амбулаторных  и  стационарных  больных.  На  основании  результатов  исследования  сделаны  выводы  о  выполнении  амбулаторно-поликлиническими  организациями  функций  скорой  медицинской  помощи  и  стационарных  учреждений,  а  также  структурных  диспропорциях  при  реализации  стандарта  амбулаторной  медицинской  помощи  больным  с  инсультом. 

ABSTRACT

The  aim  of  this  research  is  to  define  peculiarities  of  delivery  of  outpatient  medical  care  to  brain  attack  patients.  By  means  of  analytical  and  statistical  method  there  were  handled  data  of  382  outpatient  medical  records  and  of  hospitalization  and  outpatient  records.  Based  on  results  of  the  study  were  made  conclusions  about  outpatient-and-polyclinic  organizations  functioning  as  Emergency  Medical  Service  and  inpatient  facilities  as  well  as  about  structural  disparities  while  implementing  standards  of  medical  care  to  brain  attack  patients. 

Ключевые  слова:  качество  медицинской  помощи;  инфаркт  головного  мозга;  амбулаторно-поликлинические  организации;  стандарты  медицинской  помощи.

Key  words:  quality  of  medical  care;  brain  infarction;  outpatient-and-polyclinic  organization;  standards  of  medical  care. 

Инсульты  и  их  последствия  наносят  серьезный  экономический  ущерб  государству,  влияют  на  уровень  качества  жизни  пациентов,  —  это  обуславливает  необходимость  поиска  путей  совершенствования  медицинской  помощи,  как  в  плане  профилактики  инсультов,  так  и  в  плане  лечения  данной  патологии.

Стандарты  и  порядок  оказания  медицинской  помощи  при  острых  нарушениях  мозгового  кровообращения  включают  оказание  стационарной,  амбулаторной  медицинской  помощи  и  реабилитационные  мероприятия,  имеющие  экономически  важное  значение  [4,  5,  6]. 

Для  выявление  зон  низкой  эффективности  при  оказании  амбулаторной  медицинской  помощи  (МП)  больным  с  острыми  нарушениями  мозгового  кровообращениями  (ОНМК)  и  их  последствиями  проводился  анализ  соответствия  оказанной  МП  утвержденному  порядку  ведения  больных  с  ОНМК  и  их  последствиями  и  определялась  степень  соответствия  оказываемой  при  инсульте  МП  стандарту.

Порядок  оказания  МП  больным  с  ОНМК  (от  6  июля  2009  г.  приказ  МЗиСР  Российской  Федерации  №  389н)  включает  последовательное  оказание  МП:  на  догоспитальном  этапе  (бригадами  скорой  медицинской  помощи),  затем  —  в  стационарных  условиях  (специализированных  отделениях)  и  далее  —  в  амбулаторно-поликлинических  или  иных  учреждениях  (в  зависимости  от  клинических  особенностей  и  функциональных  возможностей,  определяемых  баллами  по  шкале  мобильности  Ривермид)  [1].  При  этом  после  стационарного  лечения:  для  наблюдения  в  поликлинике  направляются  пациенты  с  минимальным  двигательным  и  иным  дефицитом,  обслуживающие  себя  полностью  (8  баллов  и  более);  для  наблюдения  на  дому  —  с  имеющие  значительные  нарушения  двигательных  и  иных  функций,  не  передвигающиеся  самостоятельно,  требующие  постоянного  ухода  (1  балл  и  менее).  Во  врачебно-физкультурные  диспансеры  могут  направляться  больные  с  активностью  не  менее  8  баллов  по  шкале  Ривермид,  в  санаторно-курортные  учреждения,  центры  —  не  менее  4  баллов,  в  отделения  реабилитации,  больницы  курортные  и  специализированного  восстановительного  лечения  —  имеющие  менее  4  баллов,  в  гериатрические  учреждения,  дома  сестринского  ухода  и  хосписы  —  1  балл  и  менее.

Стандарт  медицинской  помощи  больным  с  инсультом  в  условиях  оказания  амбулаторно-поликлинической  помощи  утвержден  22  ноября  2004  года  приказом  МЗ  и  СР  Российской  Федерации  от  №  236.

Включает  в  себя  набор  сложных  и  простых  медицинских  услуг,  а  также  —  перечень  рекомендованных  лекарственных  препаратов.

Исследовались  медицинские  карты  амбулаторных  больных  (форма  025/у)  и  выписки  из  медицинских  карт  амбулаторных,  стационарных  больных  (форма  027/у),  получавших  МП  по  поводу  ОНМК  и  их  последствий  в  условиях  городских  поликлиник  в  течение  2009—2012  гг.  —  всего  382  случая,  что  составляет  более  10  %  от  генеральной  совокупности. 

Для  группировки  данных  и  обработки  результатов  была  разработана  специальная  карта  выкопировки,  которая  содержала  следующие  разделы:  паспортную  часть,  сведения  об  условиях  оказания  МП  больным  с  ОНМК  и  их  последствия,  сведения  об  объеме  медицинских  услуг  и  назначенного  медикаментозного  лечения  в  поликлинике  при  инсульте.  Для  обработки  использованы  методы  математической  статистики:  параметрические  (t-критерий  Стьюдента),  непараметрические  (корреляционный  анализ),  расчет  относительных  величин,  применение  аналитического  метода  позволило  обосновать  выводы.

В  выборочной  совокупности  мужчины  составили  57,5  %,  женщины  —  42,5  %;  при  этом  70  %  респондентов  пенсионного  возраста,  30  %  —  трудоспособного.  В  структуре  инсульта  преобладал  инфаркт  головного  мозга  (92  %),  по  4  %  пришлось  на  долю  геморрагического  и  смешанного  инсульта,  27,5  %  случаев  инсульта  из  100  %  составили  повторные  инсульты.

Доля  больных,  наблюдавшихся  в  городских  поликлиниках  в  остром  периоде  инсульта  (до  28  дней),  составила  2,5  %;  в  раннем  восстановительном  периоде  (до  6  месяцев)  —  25  %,  в  позднем  восстановительном  —  58  %,  причем  до  1  года  —  22,5  %,  до  2  лет  —  37,5  %  (всего  в  восстановительном  периоде  —  85  %),  в  резидуальном  периоде  остаточных  последствий  (после  2-х  лет)  —  12,5  %.

В  40  %  исследованных  случаев  диагноз  ОНМК  первыми  выставляли  специалисты  амбулаторного  звена,  из  них:  в  12  %  случаев  —  неврологи  поликлиники,  в  28  %  —  сначала  участковые  терапевты,  в  последующем  —  неврологи  поликлиники.  Согласно  нормативным  правовым  документам  оказание  МП  больным  с  ОНМК  должно  начинаться  на  догоспитальном  этапе  бригадами  скорой  МП. 

Не  госпитализировались  по  разным  причинам  в  остром  периоде  инсульта  в  специализированные  отделения  круглосуточного  стационара  —  34  %  больных,  МП  оказывалась  им  специалистами  поликлиники  на  дому.  Данный  показатель  не  имеет  статистически  значимых  различий  в  группах  больных  с  впервые  развившимся  и  повторным  инсультом.  Действующий  Порядок  предусматривает  оказание  МП  больным  с  ОНМК  после  догоспитального  этапа  —  в  стационарных  условиях  лечебно-профилактических  учреждений  и  лишь  потом  —  в  амбулаторных  условиях.

После  окончания  острого  периода  инсульта  76  %  больных  наблюдались  в  условиях  городской  поликлиники  участковыми  терапевтами  или  неврологами.  Не  выявлено  статистически  значимых  различий  в  доле  не  наблюдавшихся  в  группах,  госпитализированных  в  круглосуточный  стационар  в  острый  период  и  получавших  МП  амбулаторно,  а  также  в  группах  впервые  развившегося  и  повторного  инсультов.

После  перенесенного  инсульта  неврологом  не  консультировались  ни  разу  ни  в  острый,  ни  в  последующие  периоды  4  %  пациентов. 

Качество  оказываемой  амбулаторной  МП  при  инсульте  изучалось  путем  сравнения  предусмотренных  стандартом  и  фактических  объемов  медицинских  услуг  и  лекарственной  терапии.

Кратность  предоставления  услуги  «прием  невролога  (диспансерный,  профилактический)»  за  6  месяцев  составила  при  стандартной  1,0  по  факту  в  среднем  0,96  (табл.  1).

Таблица  1. 

Сравнительная  характеристика  предусмотренных  стандартом  и  фактических  объемов  медицинских  услуг  для  больных  с  инсультом  при  амбулаторно-поликлинической  медицинской  помощи  (ед.)

*  для  всех  случаев

**  для  случаев  инсульта,  перенесенного  6  месяцев  назад  и  более.

Среднее  количество  представления  услуги  «прием  врача-невролога»  согласно  стандарту  амбулаторной  МП  больным  с  инсультом  за  6  месяцев  составляет  6,0.  Стандарт  в  этой  части  был  выполнен  в  полном  объеме  и  с  превышением  объема  в  23  %  случаев.  Среднее  количество  предоставления  данной  услуги  составило  4,08.  Однако  при  внешнем  благополучии  отмечается  неравномерное  распределение  предоставления  услуги  во  времени:  в  группе  больных,  перенесших  инсульт  6  месяцев  назад  и  более,  доля  наблюдавшихся  только  в  первые  три  месяца  составила  почти  две  трети  (64  %),  наблюдавшихся  в  течение  6  месяцев  (ранний  восстановительный  период)  —  всего  десятую  часть  (10,3  %).  В  связи  с  этим  нами  был  проведен  дополнительный  анализ,  в  результате  которого  установлена  сильная  обратная  корреляционная  связь  между  давностью  инсульта  и  частотой  предоставления  услуги  «прием  врача-невролога»  (r  =  –0,89;  p  =  0,02).

Услуги  по  реабилитации  больного,  перенесшего  ОНМК,  с  частотой  предоставления  1,0  и  кратностью  6,0  из  расчета  6  месяцев  в  стандарте  не  представлены  в  виде  конкретного  перечня,  что  затрудняет  как  их  назначение,  так  и  оценку  выполнения.

Анализ  выполнения  стандарта  в  части  назначения  рекомендуемых  лекарственных  средств  выявил  структурные  диспропорции  (табл.  2).

Таблица  2. 

Структурные  диспропорции  при  выполнении  медикаментозного  компонента  стандарта  оказания  амбулаторной  медицинской  помощи  больным  с  инсультом  (ед.)

С  частотой  ниже  предусмотренной  стандартом  назначались  препараты  ацетилсалициловой  кислоты  (фактическая  частота  0,43,  по  стандарту  —  0,8),  церебролизин  (фактически  0,05,  стандарт  —  0,2),  не  назначался  антидепрессант  флуоксетин  (стандарт  0,25).

Сверх  стандарта  назначались  другие  виды  антиагрегантов  (курантил  с  частотой  0,15),  нейропротекторных  препаратов  (суммарная  частота  назначения  0,98),  витамины  (частота  0,25)  и  симптоматические  средства  (0,05).  Суммарная  фактическая  частота  назначения  антиагрегантов  (в  том  числе  комбинации)  0,53  оказалась  ниже  предусмотренной  стандартом  (0,9).  Частота  назначения  нейропротекторных  препаратов  (0,98)  почти  в  пять  раз  превысила  частоту  по  стандарту  (0,2).  Установлена  статическая  значимость  различий  между  предусмотренной  стандартом  и  фактической  частотой  назначения  антиагрегантов  и  нейропротекторов  (p<0,01).

Полученные  результаты  согласуются  с  данными  литературы  [1,  2]  о  доле  лиц  трудоспособного  возраста  среди  больных  с  инсультом,  частоте  повторных  ОНМК,  более  высокой  распространенности  инсульта  среди  мужчин  и  преобладании  инфаркта  головного  мозга  в  структуре  инсульта.  В  результате  проведенного  исследования  определены  основные  направления  повышения  качества  МП  больным  с  инсультом.  Необходимо  совершенствование  системы  оказания  МП  пациентам  трудоспособного  возраста,  доля  которых  в  структуре  больных  с  ОНМК  составляет  практически  30  %  и  продолжает  увеличиваться.  В  структуре  острой  цереброваскулярной  патологии  отмечается  рост  числа  нарушений  мозгового  кровообращения  по  ишемическому  типу.  Активная  тактика  профилактики  и  восстановления  утраченных  функций  с  учетом  патогенетических  механизмов  может  стать  основой  для  совершенствования  организационно-методических  механизмов  организации  МП  пациентам  при  ОНМК.

В  поликлинике  преобладающую  долю  среди  больных  с  инсультом  составляют  пациенты,  наблюдающиеся  в  восстановительный  период  и,  соответственно,  имеющие  наибольший  реабилитационный  потенциал.  Основная  работа  врача-невролога  амбулаторного  звена  и  участкового  терапевта  при  оказании  медицинской  помощи  больным  с  инсультом  заключается  в  организации  и  проведении  реабилитационных  мероприятий. 

Существующий  Порядок  оказания  медицинской  помощи  больным  с  ОНМК  от  2009  года  определяет  роль  амбулаторного  этапа,  указывая  какие  группы  пациентов  после  выписки  из  стационара  направляются  в  поликлинику.  На  практике,  помимо  мероприятий  по  реабилитации  больных  с  инсультом,  амбулаторно-поликлинические  организации  выполняют  ряд  функций  скорой  МП  и  стационаров  лечебно-профилактических  организаций.

МП  в  поликлинических  организациях  при  инсультах  регламентируется  единственным  кратким  и  обобщенным  стандартом  от  2004  года,  включающим  набор  услуг  при  всех  фазах  и  стадия  заболевания.  В  нашем  исследовании  выявлены  структурные  диспропорции  при  выполнении  данного  стандарта,  которые  заключаются  в  активном  наблюдении  больных  в  течение  первых  3  месяцев  после  развития  инсульта  и  низким  уровнем  диспансеризации  в  последующие  периоды;  при  назначении  лекарственных  средств  —  диспропорции  заключаются  в  уменьшении  доли  рекомендованных  стандартом  препаратов  при  использовании  препаратов,  не  нашедших  отражения  в  стандарте.  Включение  в  стандарт  конкретного  перечня  услуг  по  реабилитации  (либо  создание  отдельного  стандарта  или  порядка  реабилитации  больных  после  инсульта)  и  ликвидация  структурных  диспропорций  при  выполнении  существующего  стандарта  позволят  повысить  качество  МП  пациентам  с  инсультом.

Выводы:

1.  Амбулаторно-поликлинические  организации,  помимо  собственных,  выполняют  ряд  функций  догоспитального  и  стационарного  этапа  процесса  оказания  медицинской  помощи  пациентам  с  острыми  нарушениями  мозгового  кровообращения,  что  требует  изменения  действующей  нормативно-правовой  базы. 

2.  На  амбулаторном  этапе  отмечается  снижение  кратности  и  частоты  наблюдения  больных  с  инсультом  по  отношению  к  нормативной.  Установлена  сильная  обратная  корреляционная  зависимость  между  сроком,  прошедшим  с  момента  развития  острого  нарушения  мозгового  кровообращения  и  долей  лиц,  получавших  услугу  «прием  врача-невролога»  (r  =  –0,89;  p  =  0,02). 

3.  Выявлены  структурные  диспропорции  при  выполнении  медикаментозного  компонента  стандарта  амбулаторной  медицинской  помощи  больным  с  инсультом:  фактическая  кратность  назначения  антиагрегантов  для  профилактики  повторных  нарушений  мозгового  кровообращения  и  антидепрессантов  ниже  предусмотренной  стандартом,  назначение  нейропротекторных  препаратов  —  выше  рекомендованной  стандартом.

Список  литературы:

1. Белова  А.Н.  Шкалы,  тесты  и  опросники  в  медицинской  реабилитации  /  А.Н.  Белова,  О.Н.  Щепетова.  —  М.:  Антидор,  2002.  —  440  с.
2. Гусев  Е.И.  Неврология.  Национальное  руководство.  /  Е.И.  Гусев,  А.Н.  Коновалов,  В.И.  Скворцова,  А.Б.  Гехт.  —  М.:ГЭОТАР-медиа.  2009  г.  —  1040  с. 
3. Инсульт:  диагностика,  лечение,  профилактика.  /  Под.ред.  З.А.  Суслиной,  М.А.  Пирадова  и  др.  —  М.:МЕДпресс-информ,  2008.  —  288  с.
4. Об  утверждении  Порядка  оказания  медицинской  помощи  больным  с  острыми  нарушениями  мозгового  кровообращения:  Приказ  Минздравсоцразвития  РФ  №  389н  от  6  июля  2009  г. 
5. Об  утверждении  стандарта  медицинской  помощи  больным  инсультом  (условие  оказания  —  амбулаторно-поликлиническая  помощь):  Приказ  Минздравсоцразвития  РФ  №  236  от  22  ноября  2004  г. 
6. Об  утверждении  стандарта  медицинской  помощи  больным  инсультом  (при  оказании  специализированной  помощи):  Приказ  Минздравсоцразвития  РФ  №  513  от  1  августа  2007  г.