ОСОБЕННОСТИ  РАЗВИТИЯ  СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ  ТЕХНОЛОГИЙ  В  РАЗЛИЧНЫХ  ТИПАХ  НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ  УЧРЕЖДЕНИЙ  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО  ТРАНСПОРТА  В  2002—2011  ГГ.

Евстропов  Андрей  Владимирович

cтарший  инспектор-врач  отдела  организационно-методической  работы  Дирекциии  медицинского  обеспечения-филиал  ОАО  «РЖД»,  г.  Москва

E-mail: 

Кузнецова  Людмила  Юрьевна

врач  Владимирского  областного  онкологическогого  диспансера,  г.  Владимир

PECULARITIES  OF  HOSPITAL-REPLACING  TECHNOLOGIES’  DEVELOPMENT  IN  DIFFERENT  TYPES  OF  NON-GOVERNMENTAL  HEALTHCARE  INSTITUTIONS  OF  RAILWAY  TRANSPORT  IN  2002—2011

Andrey  Evstropov

supervisory  officer-doctor  of  organizational  and  methodical  work  of  Medical  Care  Directory-branch,  JSCo  “RZD”,  Moscow

Lyudmila  Kuznetsova

doctor  of  Vladimir  district  oncologic  dispensary,  Vladimir

АННОТАЦИЯ

В  статье  представлен  анализ  деятельности  дневных  стационаров  негосударственных  учреждений  здравоохранения  ОАО  РЖД  различного  типа:  дорожные,  отделенческие  и  узловые  больницы,  самостоятельные  поликлиники.  Изучена  динамика  ресурсной  базы  и  показателей  деятельности  в  сравнении.  Выявлены  наиболее  значимые  в  структуре  медицинского  комплекса  учреждения  и  наиболее  динамично  развивающиеся  типы  учреждений.  Показана  возможность  дальнейшего  совершенствования  стационарозамещающих  форм  оказания  медицинской  помощи  в  дневных  стационаров  при  поликлиниках  во  всех  типах  больничных  и  амбулаторных  учреждений.

ABSTRACT

In  the  article  there  is  given  the  analysis  of  the  work  of  non-governmental  healthcare  institutions’  day  hospitals  of  JSCo  “RZD”  of  different  types:  railway,  departmental,  central  and  independent  polyclinics.  The  dynamics  of  resource  base  and  indices  of  work  are  studied  in  comparison.  There  are  elicited  the  most  important  in  the  structure  of  a  medical  complex  and  the  fastest  growing  types  of  institutions.  There  is  highlighted  the  opportunity  for  future  improvement  of  hospital-replacing  forms  of  medical  care  under  the  conditions  of  day  hospitals  in  polyclinics  in  all  types  of  hospitals  and  day  care  institutions. 

Ключевые  слова:  стационарозамещающие  формы  медицинской  помощи;  негосударственные  учреждения  здравоохранения;  типы  медицинских  учреждений;  ОАО  РЖД;  стратифицированные  показатели.

Keywords:  hospital-replacing  forms  of  medical  care;  non-governmental  healthcare  institutions;  types  of  healthcare  institutions;  JSCo  “RZD”;  stratified  indices. 

Актуальность  темы. 

Система  НУЗ  (негосударственные  учреждения  здравоохранения)  ОАО  «РЖД»  —  крупнейшая  сеть  негосударственных  лечебно-профилактических  учреждений  в  РФ  по  географическому  охвату,  мощности  и  их  числу. 

Она  располагает  достаточно  мощной  современной  базой  амбулаторно-поликлинических  и  стационарных  учреждений,  позволяющей  обеспечивать  организацию  первичной  медико-санитарной,  квалифицированной  и  специализированной  (в  том  числе  и  высокотехнологичной)  помощи  железнодорожникам  и  членам  их  семей  по  всем  основным  видам  медицинской  помощи  на  центральном,  дорожном,  отделенческом,  узловом  и  линейном  уровнях,  а  также  пассажирам  —  на  вокзалах  и  в  пути  следования.  Организация  лечебно-профилактической  помощи  ориентирована  на  линейный,  производственно-цеховой  и  территориально-участковый  принципы  [2].

Специфика  работы  на  ж.  д.  транспорте  меняет  структуру  заболеваемости  в  сравнении  с  общероссийской,  требует  специальных  методик  профилактики,  диагностики  и  лечения  (транспортная  и  производственная  медицина,  безопасность  движения).

Ценность,  конкурентная  привлекательность  и  потенциал  НУЗ  многократно  увеличиваются  при  условии,  что  они  действуют  как  единый  эффективно  управляемый  бизнес  федерального  масштаба,  обладающий  уникальными  характеристиками  [6].

В  последние  годы  большой  акцент  в  железнодорожном  здравоохранении  (также  как  и  в  МЗ  РФ)  делается  на  стационарозамещающие  формы  лечения.  С  появлением  новых  медицинских  технологий  и  лекарственных  средств  сфера  применения  стационарозамещающих  форм  лечения  неуклонно  расширяется.  С  экономической  точки  зрения  оказание  медицинской  помощи  в  дневных  стационарах  по  ряду  нозологии  более  предпочтительно,  так  как  обеспечивает  эффективное  лечение  при  меньших  затратах  [4,  5].

Существует  ряд  работ,  в  которых  проводится  анализ  общих  показателей  по  проведению  стационарозамещающие  технологий  лечения  (СЗТ)  во  всей  сети  НУЗ  ОАО  «РЖД».  Но  т.к.  агрегированные  показатели  зачастую  маскируют  истинные  масштабы  явления,  на  смену  отслеживанию  средних  значений  показателей  приходит  оптимизация  характера  их  распределения  по  отдельным  группам  населения  (профессиональным,  гендерным,  возрастным,  социально-экономическим  и  т.  п.),  типам  учреждений  (центральные,  дорожные,  отделенческие  и  др.  НУЗ),  категориям  пациентов  (машинисты,  железнодорожники,  пенсионеры  ж.д.  транспорта,  муниципальное  население). 

ВОЗ  также  придает  первостепенное  значение  анализу  стратифицированных  показателей  на  современном  этапе.  В  Декларации  четвертой  конференции  по  состоянию  окружающей  среды  и  здоровья,  проводившейся  23—25  июня  2004  г.  в  Будапеште  [3],  была  вновь  отмечена  ключевая  роль  информации  о  здоровье  для  формирования  политики,  обоснованного  выбора  приоритетов,  координации  взаимодействия.

В  первую  очередь  для  определения  эффективности  деятельности  НУЗ  ОАО  «РЖД»  по  проведению  СЗТ,  объемов  финансирования,  полноценного  отражения  ресурсной  обеспеченности  и  объемов  помощи  необходимо  было  изучить  работу  дневных  стационаров  (ДС)  при  поликлинике  различных  типов  медицинских  учреждений.  Таковыми  на  данный  момент  в  составе  медицинского  комплекса  железнодорожного  транспорта  являются  центральные,  дорожные,  отделенческие,  узловые  и  линейные  больницы  (имеющие  в  своем  составе  структурные  поликлинические  подразделения),  самостоятельные  поликлиники  (центральная,  дорожные,  отделенческие,  узловые).

Материалы  и  методы  исследования.

Осуществление  исследование  проводилось  в  Дирекции  медицинского  обеспечения  —  филиал  ОАО  РЖД  и  Национальном  медико-хирургическом  Центре  им.  Н.И.  Пирогова.  Материалами  для  работы  явились  данные  сводных  статистических  отчетов  медицинских  учреждений  железнодорожного  транспорта  в  течение  2002—2011  гг.,  выполненные  по  основным  формам  государственной  статистической  отчетности  [1].  Объектом  исследования  —  дневные  стационары  негосударственных  учреждений  здравоохранения  железнодорожного  транспорта  различного  типа  (дорожные  клинические  больницы,  отделенческие  и  узловые  больницы,  самостоятельные  поликлиники).  Предметом  исследования  были  результаты  их  деятельности  по  реализации  ресурсосберегающих  медицинских  технологий  лечебно-диагностического  процесса,  медико-статистические  показатели  объемов  работы.

Методологически  работа  проводилась  по  стандартным  методикам  исследований  по  анализу  деятельности  учреждений  и  служб  здравоохранения.

Результаты  исследования.

Прежде  всего,  необходимо  кратко  остановиться  на  динамике  числа  самостоятельных  медицинских  учреждений  ОАО  «РЖД»  (рис.  1).  В  связи  со  структурной  реорганизацией  сети  учреждений  здравоохранения,  ее  укрупнением  и  сокращением  маломощных  ЛПУ,  в  течение  2002—2011  гг.  число  всех  самостоятельных  сократилось  с  313  в  2002  году  до  233  в  2011  году.  Число  больниц  уменьшилось  с  228  до  116,  а  число  самостоятельных  поликлиник  увеличилось  с  85  в  2002  году  до  117  в  2011.  На  этом  фоне  отмечается  значительный  рост  количества  НУЗ,  имеющих  ДС  при  поликлиниках  (поликлинических  отделениях).  В  2002  ДС  при  амбулаторно-поликлинических  учреждениях  (АПУ)  имелись  в  101  учреждении  (32  %  от  всех),  а  в  2011  —  в  179  (84  %  всех  НУЗ).

Рисунок  1.  Число  самостоятельных  НУЗ  ОАО  РЖД  различного  типа  в  2000—2011  годах

С  точки  зрения  наличия  наибольших  ресурсов,  максимального  вклада  в  объемы  оказания  СЗТ  и  значения  для  нормального  функционирования  всего  медицинского  комплекса  железнодорожного  транспорта  можно  выделить  (как  наиболее  значимые)  дорожные,  отделенческие,  узловые  больницы  и  самостоятельные  поликлиники.  В  этих  четырех  группах  учреждений  по  состоянию  на  2011  год  было  4259  п/мест  (99  %  от  всего  фонда),  в  которых  пролечено  150594  пациента  (98,7  %)  в  течение  1476160  дней  (99,4  %  от  всех  пациенто-дней).  Именно  деятельность  ДС  при  АПУ  в  этих  типах  НУЗ  и  была  рассмотрена  в  следующем  разделе.  В  первую  очередь  были  проанализированы  мощность  и  ресурсы.  В  таблице  1  представлены  в  динамике  за  10  лет  данные  о  количестве  НУЗ,  имеющих  ДС  при  АПУ  и  удельном  весе  каждого  типа  НУЗ  от  общих  цифр  по  всем  учреждениям.  Итак,  наиболее  четко  выраженную  динамику  мы  видим  на  примере  поликлиник,  число  которых  увеличилось  с  43  до  93  и  составляет  в  2011  году  половину  всех  НУЗ.  Также  отмечается  рост  почти  в  3  раза  количества  дорожных  больниц  (хотя  удельный  вес  их  не  очень  велик  и  составляет  7,6  %).

Таблица  1.

Число  учреждений,  имеющих  дневные  стационары  при  АПУ  в  НУЗ  различного  типа  ОАО  «РЖД»  в  2002—2011  гг.

Рассмотрев  количество  НУЗ,  имеющих  дневные  стационары,  перейдем  к  оценке  фонда  пациенто-мест  (п/мест).  Из  приведенных  цифр  (табл.2)  можно  отметить,  что  в  начале  исследуемого  периода  в  2002  году  наибольшее  число  п/мест  было  в  самостоятельных  поликлиниках  (789,  что  составляло  почти  39  процентов  от  всего  фонда),  в  больницах  отделенческих  (616  п/мест  и  30  процентов  соответственно)  Узловые  больницы  имели  315,  а  дорожные  —  90  п/мест  (4,4  процента).  За  10  лет  произошли  следующие  изменения:  число  мест  увеличилось  практически  во  всех  НУЗ.  Но  темпы  и  степень  этого  роста  (а  соответственно  и  удельный  вес  от  аггрегированных  показателей)  были  разными.  Обратимся  к  данным  соответствующей  таблицы.  Прежде  всего,  можно  отметить  почти  трехкратный  рост  фонда  ДС  самостоятельных  поликлиник  и  увеличение  его  удельного  веса  до  46  процентов.  Во-вторых,  в  2  раза  увеличилось  число  п/мест  в  ДС  отделенческих  больницах  с  сохранением  прежней  доли  от  мощности  всех  учреждений.  Тем  не  менее  наибольшую  динамику  развития  ресурсоемкости  показали  дорожные  больницы:  количество  п/мест  выросло  более,  чем  в  4  раза,  удельный  вес  практически  на  200  процентов.  Узловые  больницы  также  несколько  увеличили  число  п/мест  на  50  %  при  одновременном  снижении  своей  доли  до  15  %.

Таблица  2.

Число  п/мест  в  дневных  стационарах  при  АПУ  в  НУЗ  различного  типа  ОАО  «РЖД»  в  2002—2011  гг.

Далее  остановимся  на  числе  пролеченных  в  ДС  НУЗ  больных  (табл.  3).  Наибольшее  число  пациентов  в  самостоятельных  поликлиниках  как  в  2002  году  (25211),  так  и  в  2011  (72627человек).  Причем  необходимо  отметить,  что  наблюдается  одновременно  и  рост  удельного  веса  их  до  47,6  %.  В  отделенческих  больницах,  как  во  второй  по  значимости  категории  НУЗ,  наблюдается  увеличение  числа  пациентов  (примерно  в  2  раза  с  18359  в  2002  году  до  40914  в  2011),  но  не  такое  интенсивное.  А  удельный  вес  даже  снизился  на  20  процентов.  Наиболее  интенсивную  динамику  развития  показывают  ДС  при  дорожных  клинических  больницах.  Рост  абсолютного  числа  пролеченных  пациентов  превышает  400  процентов,  а  удельний  вес  их  увеличился  почти  в  2  раза.  Отделенческие  больницы  демонстрируют  увеличение  количества  больных  более  чем  на  200  процентов  при  одновременном  снижении  удельного  веса  с  32,7  %  в  2002  году  до  26,8  в  2011.

Таблица  3.

Число  пролеченных  больных  в  дневных  стационарах  при  АПУ  НУЗ  различного  типа  ОАО  «РЖД»  в  2002—2011  гг.

Динамика  числа  дней  лечения  в  ДС  при  АПУ  в  различных  типах  НУЗ  (табл.4)  в  основном  соответствует  динамике  роста  пролеченных  пациентов.  Тем  не  менее  необходимо  отметить  значительный  рост  удельного  веса  самостоятельных  поликлиник  (с  29  %  в  2002  году  до  50  %  в  2011).  По  динамике  изменений  абсолютного  количества  дней  лечения  на  первом  месте  находятся  дорожные  больницы  (более  чем  четырехкратный  рост  с  34  933  п/дней  в  2002  году  до  154146  дней  в  2011).  В  отделенческих  больницах  число  п/дней  увеличилось  на  250  процентов  при  стабильной  величине  удельного  веса.  Узловые  больницы  также  сохраняют  на  уровне  15  %  при  одновременном  росте  количества  п/дней  в  два  раза.

Таблица  4.

Число  дней  лечения  в  дневных  стационарах  при  АПУ  НУЗ  различного  типа  ОАО  «РЖД»  в  2002—2011  гг.

Далее  рассмотрим  динамику  показателей  деятельности  ДС  основных  типов  НУЗ.  В  качестве  основных  используем  среднее  число  дней  занятости  и  оборот  п/места,  т.  к.  они  в  наибольшей  степени  отражают  полноту  использования  ресурсов  учреждений.  Средняя  длительность  случая  оказания  СЗТ  является  величиной  относительно  стабильной  и  одинаковой  во  всех  типах  НУЗ.  Прежде  всего,  необходимо  выделить  дорожные  больницы.  В  них  выявлен  наибольший  уровень  занятости  п/места  в  2011  году  —  405.  При  этом  необходимо  отметить,  что  в  течение  всего  периода  наблюдений  он  был  самым  высоким  и  не  опускался  ниже  уровня  352  дня.  В  этом  же  типе  учреждений  отмечается  и  самый  высокий  оборот  п/места  (от  35  до  40  в  течение  10  лет).Между  тем  наиболее  четкую  положительную  динамику  демонстрируют  самостоятельные  поликлиники.  Среднее  число  дней  занятости  п/места  в  них  выросло  почти  в  2  раза  с  215  дней  в  2002  году  до  359  в  2011  году.  Оборот  п/места  тоже  достаточно  высок  и  колеблется  от  30  до  36.Между  тем  динамика  показателей  деятельности  отделенческих  больниц  является  минимальной.  Средняя  длительность  занятости  п/места  выросла  только  с  272,2  дней  в  2002  году  до  307,2  дней  в  2011  (что  является  самой  низкой  цифрой  среди  всех  типов  НУЗ).

Таблица  5.

Показатели  деятельности  дневных  стационаров  при  АПУ  НУЗ  различного  типа  ОАО  «РЖД»  в  2002—2011  гг.

Рассмотрев  деятельность  ДС  основных  типов  НУЗ,  перейдем  к  ее  оценке  в  более  широком  аспекте.  Следует  сказать,  что  до  2010  года  из-за  отсутствия  статистических  данных  деятельность  ДС  в  самостоятельных  поликлиниках  можно  было  оценивать  только  по  аггрегированным  показателям.  А  в  настоящее  время  появилась  возможность  оценки  различных  типов:  линейные,  узловые,  отделенческие,  дорожные  поликлиники.  Из  них  в  2010  году  (табл.6)  наиболее  значимыми  являются  узловые,  отделенческие,  т.  к.  в  сумме  они  составляют  более  90  %  (77  АПУ  из  83  учреждений).  Необходимо  также  остановиться  на  ресурсоемкости  и  объемах  работ  этих  НУЗ.  Бесспорным  лидером  являются  узловые  поликлиники.  В  течение  года  в  них  было  пролечено  55355  пациентов,  что  составляет  88  %  от  всех  самостоятельных  поликлиник  и  37,2  %  от  всех  ДС  при  АПУ.  Количество  п/дней  составило  559284  (87,4  %  от  всех  поликлиник  и  38,6  %  от  всех  учреждений  с  ДС).Размеры  фонда  п/мест  узловых  поликлиник  тоже  достаточно  велики  —  83,1    %  от  поликлиник  и  37,1  от  всех  НУЗ.  Другие  показатели  работы  в  полном  объеме  представлены  в  таблице  6.

Таблица  6.

Основные  показатели  деятельности  дневных  стационаров  различных  типах  самостоятельных  поликлиник  НУЗ  ОАО  «РЖД»  в  2010  г.

Уровень  обеспеченности  прикрепленного  населения  СЗТ  помощью  представлен  на  рисунке  2.  Во-первых,  нами  был  рассчитан  уровень  обеспеченности  п/местами  на  10000  населения.  Он  является  самым  высоким  в  узловых  поликлиниках:  30,4  и  почти  в  3  раза  превышает  сетевой  уровень  и  в  2  раза  уровень  по  РФ  в  целом.  Наименьший  уровень  обеспеченности  в  дорожных  больницах  —  6,3  на  10000  населения.  Во-вторых,  если  мы  обратимся  к  уровню  госпитализации  в  ДС,  то  выявим,  что  максимальным  он  также  является  в  узловых  поликлиниках  (10,1),  а  минимальным  в  дорожных  больницах  (2,4).Вероятно,  это  объясняется  особенностями  географического  расположения  различных  НУЗ.  Узловые  поликлиники  чаще  всего  располагаются  в  отдаленной  местности  и  являются  единственными  медицинскими  учреждениями  на  территории.  А  дорожные  больницы  наоборот,  находятся  в  крупных  промышленных  городах  с  большим  количеством  медицинских  организаций  МЗ  РФ.

Рисунок  2.  Обеспеченность  п/местами  ДС  при  АПУна  10000  населения  и  уровень  госпитализации  на  100  населения  в  НУЗ  ОАО  РЖД  различного  типа  в  2010  году

На  диаграмме  (рис.№  3)  представлена  структура  пролеченных  пациентов  в  расширенном  перечне  различных  типов  НУЗ.  Как  следует  из  представленных  данных  на  первом  ранговом  месте  находятся  узловые  поликлиники  (38  %  от  общего  числа.  Также  значительный  удельный  вес  составляют  пролеченные  в  ДС  АПУ  отделенческих  больниц  (27,8  %).  В  пределах  9—10  %  составляет  доля  узловых,  дорожных  больниц  и  прочих  учреждений.

Рисунок  3.  Удельный  вес  пролеченных  пациентов  ДС  при  АПУ  НУЗ  ОАО  РЖД  основных  типов  в  (больницы  и  расширенные  поликлиники)  в  2010  году

Для  более  детального  анализа  динамики  и  темпов  развития  ресурсов,  объемов  деятельности  ДС  АПУ  различных  типов  НУЗ  нам  были  созданы  графики  в  коэффициентах  наглядности  числа  учреждений,  числа  п/мест,  количество  пролеченных  пациентов  за  10-летний  период.  Они  представлены  на  рисунках  №  4,  5.

Рисунок  4.  Число  пациенто-мест  в  ДС  при  АПУ  НУЗ  ОАО  РЖД  основных  типов  2002—2011  годах  в  коэффициентах  наглядности

Рисунок  5.  Число  пролеченных  больных  в  ДС  при  АПУ  НУЗ  ОАО  РЖД  основных  типов  2002—2011  годах  в  коэффициентах  наглядности

Выводы.

Стационарозамещающие  технологии  оказания  медицинской  помощи  динамично  развиваются  во  всех  без  исключения  типах  НУЗ  ОАО  «РЖД».

ДС  при  АПУ  как  форма  организации  СТЗ  помощи  имеет  максимальное  ресурсное  обеспечение  и  объемы  деятельности  в  самостоятельных  поликлиниках  (преимущественно  узловых)  и  структурных  поликлинических  подразделениях  отделенческих  больниц.  В  них  сосредоточено  75  %  фонда  п/мест,  пролечено  75  %  всех  больных,  которые  провели  73  %  дней  лечения.

Наиболее  динамично  развивающимся  сектором  среди  НУЗ  являются  ДС  при  АПУ  дорожных  больниц.  Ресурсы  этих  учреждений  за  десятилетний  период  выросли  более  чем  на  400  %:  число  п/мест  с  90  до  380,  число  пролеченных  больных  с  3644  до  14622.  Среднее  число  дней  занятости  п/места  в  этих  составило  более  400.

Максимальный  уровень  обеспеченности  населения  СТЗ  отмечается  в  ДС  узловых  поликлиник.  Число  п/мест  в  них  на  10000  населения  и  уровень  госпитализации  значительно  превышает  общесетевые  показатели  по  ОАО  «РЖД»  и  в  медицинских  организациях  МЗ  РФ.  Такой  высокий  уровень  востребованности  объясняется  особыми  условиями  работы  этих  НУЗ  —  расположены  в  отдаленной  местности  и  часто  являются  основными  медицинскими  учреждениями  на  территории.

Список  литературы

1.Анализ  деятельности  негосударственных  учреждений  здравоохранения  ОАО  «РЖД»  в  2002—11  годах.  —  Департамент  здравоохранения  ОАО  «РЖД».  Служебная  записка  от  02  мая  2011  г.  №  ЦУВСЛ  —  6/2.—  М.,  2011.С.  3—11.

2.Атьков  О.Ю.  Основные  принципы  развития  отраслевого  здравоохранения  /О.Ю.  Атьков  //1-ый  съезд  врачей  железнодорожного  транспорта  России:  тезисы  докл.  М.,  2004.  —  С.  3. 

3.Декларации  четвертой  конференции  по  состоянию  окружающей  среды  и  здоровья,  23—25  июня  2004  г.,  Будапешт.  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf-file/0018/91431/E93699R.pdf  (дата  обращения  10.07.2013).

4.Концепция  реформирования  комплекса  объектов  здравоохранения  ОАО  «РЖД»  на  период  2010—2015  гг  (  ОАО  «РЖД»  департамент  здравоохранения).  —  препринт.  М.,  2010.  —  С.  2—19.

5.Распоряжение  Правительства  РФ  от  24.12.2012  №  2511-р  «Об  утверждении  государственной  программы  Российской  Федерации  "Развитие  здравоохранения"»  С.23.

6.Стратегия  улучшения  здоровья  работников  ОАО  «РЖД»  на  период  2010—2015  гг.  (ОАО  «РЖД»  департамент  здравоохранения).  —  препринт.  М.,  2010.  —  С.  5—12.