ДИАГНОСТИКА  И  ЛЕЧЕНИЕ  ВРОЖДЕННОЙ  КИШЕЧНОЙ  НЕПРОХОДИМОСТИ  У  НОВОРОЖДЕННЫХ

Эргашев  Насриддин  Шамсидинович

док.  мед.  наук,  профессор  ТашПМИ,  Республика  Узбекистан  г.  Ташкент

E-mail:  nasriddinshams@mail.ru

Саттаров  Жамолиддин  Бахронович

старший  научный  сотрудник  соискатель  ТашПМИ,  Республика  Узбекистан  г.  Ташкент

E-mail: 

DIAGNOSIS  AND  TREATMENT  OF  CONGENITAL  INTESTINAL  OBSTRUCTION  IN  THE  NEWBORNS

Ergashev  Nasriddin  Shamsidinovich

professor  MD  TashPMI,  Republic  of  Uzbekistan  Tashkent

Sattarov  Jamoliddin  Bahronovich

senior  researcher  postgraduate  TashPMI,  Republic  of  Uzbekistan  Tashkent

АННОТАЦИЯ

С  целью  изучения  клинико-рентгенологических  особенностей  и  хирургической  тактики  при  врожденной  кишечной  непроходимости  нами  было  обследовано  215  новорожденных.  Установлена  частота  отдельных  анатомических  форм  и  особенности  их  течения,  так  врожденная  кишечная  непроходимость  у  новорожденных  протекает  в  большинстве  случаев  виде  острого  течения  на  фоне  полной  обструкции  кишечника.  Данные  дооперационных  и  интраоперационных  исследований  были  определяющими  при  выборе  хирургической  тактики.

ABSTRACT

To  study  the  clinical  and  radiological  features  and  surgical  tactics  in  congenital  intestinal  obstruction  we  examined  215  infants.  The  frequency  of  individual  forms  and  anatomical  features  of  their  course,  as  congenital  intestinal  obstruction  in  the  newborn  occurs  in  the  majority  of  cases  of  acute  form  of  the  flow  on  the  background  of  complete  bowel  obstruction.  These  preoperative  and  intraoperative  studies  have  been  decisive  in  the  choice  of  surgical  approach. 

Ключевые  слова:  врожденная  кишечная  непроходимость;  новорожденные;  диагностика;  лечение.

Keywords:  congenital  intestinal  obstruction,  newborn,  diagnostics,  treatment.

Актуальность.  Врожденная  кишечная  непроходимость  (ВКН)  у  новорожденных  —  один  из  самых  частых  поводов  для  госпитализации  в  хирургический  стационар.  Наиболее  частыми  видами  ВКН  являются  атрезии  и  стенозы  различных  локализаций,  а  также  пороки  нарушения  вращения  и  фиксации  кишечника.  Частота  рождения  детей  с  атрезией  кишечника  и  дуоденальной  непроходимостью  соответственно  составляют  1:2700  и  1:  10000  новорожденных  [2—3,  9]. 

Это  объясняется  не  столько  абсолютным  увеличением  их  количества,  сколько  и  улучшением  диагностики  как  внутриутробно,  так  и  в  периоде  новорожденности.  Многообразные  формы  ВКН  в  подавляющем  большинстве  случаев  приходится  на  неонатальный  период  и  до  3-х  месяцев  жизни  детей  [1,  4—5].

ВКН  представляет  собой  патологический  синдром,  обусловленный  различными  антенатальными  нарушениями  процессов  формирования  и  вращения  кишечника  и/или  постнатальной  ее  фиксации,  проявляющийся  расстройствами  моторно-эвакуаторной  функции  кишечника,  характеризующийся  различным  клиническим  течением  и  проявлениями,  соответственно  наблюдаемыми  морфологическими  изменениями  в  пораженной  части  кишечника. 

За  последние  годы  в  литературе  широко  обсуждается  и  дискутируется  многие  аспекты  диагностики  и  лечения  ВКН  у  новорожденных.  Появляется  возможность  использования  ультразвуковой  диагностики  и  компьютерной  томографии  при  ВКН  постнатально  [2,  6—7].

При  достаточной  изученности  ВКН  у  новорожденных  в  литературе  нет  подробного  анализа  о  частоте,  формах  и  результатах  лечения  данного  вида  непроходимости.  Имеется  единичные  работы,  в  которых  освещены  аспекты  диагностики  и  хирургического  лечения  данной  формы  непроходимости,  но  они  разноречевы  [6—8].

Целью  настоящего  исследования  явилось  —  изучение  клинико-рентгенологических  особенностей,  хирургической  тактики  и  результатов  лечении  при  ВКН  у  новорожденных.

Материалы  и  методы.  За  2002—2013  гг.  в  клинических  базах  кафедры  госпитальной  детской  хирургии  ТашПМИ  находилось  266  детей  с  различными  формами  ВКН  в  возрасте  от  1  дня  до  15  лет,  среди  них  215  (80,8  %)  были  в  периоде  новорожденности. 

Больным  проводились  комплексные  клинико-лабораторные  и  лучевые  методы  диагностики:  ультразвуковые,  рентгенологические  –  обзорная  рентгенография  органов  брюшной  полости,  контрастное  исследование  желудочно-кишечного  тракта,  ирригография. 

Результаты  и  обсуждения.  Данные  дооперационной  диагностики  и  интрооперационной  ревизии  органов  брюшной  полости  позволили  верифицировать  различные  формы  ВКН.  У  125  (58,1  %)  новорожденных  отмечены  признаки  низкой  кишечной  непроходимости,  у  90  (41,9  %)  —  высокой  кишечной  непроходимости.  Согласно  половой  градации  наблюдалось  преобладание  мальчиков  (131  —  61,0  %)  над  девочками  (84  —  39,0  %). 

Полная  непроходимость  или  критическая  обструкция  в  виде  атрезии  или  стеноза  кишечника,  либо  врожденные  завороты  с  острым  нарушением  мезентериального  кровообращения  в  кишечнике  у  134  (62,3  %)  детей  служили  причиной  острого  течения.  Частичное  нарушение  проходимости  при  высокой  или  низкой  локализации  анатомического  препятствия,  а  также,  при  наличии  врожденного  заворота  без  выраженных  расстройств  кровообращения  в  кишечнике  у  81(37,7  %)  больных  обуславливали  подострое  течение  болезни  (табл.  1). 

Таблица  1.

Клинико-анатомические  признаки  ВКН  среди  обследованных  детей  в  зависимости  от  обструкции  (n=215)

Примечание:  *  —  достоверность  данных  между  степенью  обструкции  (*  —  Р<0,05;  **  —  Р<0,05)

Как  видно  из  представленных  данных  наблюдается  достоверная  закономерность  между  степенью  обструкции  и  клинико-анатомическим  признаками,  которые  характеризовались  достоверной  частотой  встречаемости  при  полной  обструкции  низкой  кишечной  непроходимости  (Р<0,001),  а  при  частичной  —  высокой  кишечной  непроходимости  (Р<0,001)  и  наличием  мальротации  кишечника  (Р<0,05).

Кишечная  непроходимость  у  100  (46,5  %)  новорожденных  была  обусловлена  нарушением  формирования  просвета  кишечной  трубки.  Наружное  сдавление  кишечника  спайками,  прилегающими  органами  или  их  патологическими  образованиями  наблюдались  у  34  (15,8  %)  пациентов.  У  69  (32,1  %)  детей  регистрировались  нарушения  ротации  и  фиксации  брыжейки  средней  кишки  или  отдельных  участков  тонкой  или  толстой  кишки.  В  5  (2,3  %)  случаях  причиной  ВКН  служили  сочетания  нескольких  вариантов  нарушений  формирований  кишечной  трубки  (атрезия  и  стеноз  или  атрезия  и  мембрана)  в  отдельных  ее  участках,  что  свидетельствует  о  многоместной,  смешанной  форме  кишечной  непроходимости  врожденного  генеза.  У  7  (3,3  %)  больных  признаки  низкой  кишечной  непроходимости  были  обусловлены  кистофиброзом  поджелудочной  железы  в  виде  мекониального  илеуса.

При  высокой  КН  анатомические  препятствия  располагались  в  двенадцатиперстной  кишке,  вызывая  полную  или  частичную  непроходимость,  причинами  которых  были:  пороки  развития  duodenum  (атрезия  —  у  4  (4,4  %),  стенозы  —  у  5  (5,6  %);  мембраны  —  у  12  (13,3  %));  наружное  сдавление  двенадцатиперстной  кишки  перидуоденальными  спайками  (у  одного  (1,1  %)  пациента)  и  кольцевидной  или  клещевидной  поджелудочной  железой  (у  25  (27,8  %)  новорождженных).  Смешанная  форма  высокой  КН  была  отмечена  у  одного  (1,1  %)  новорожденного.  В  42  (46,7  %)  случаях  высокая  кишечная  непроходимость  была  обусловлена  мальротацией. 

Наиболее  частой  причиной  низкой  кишечной  непроходимости  служили  атрезии  70  (56,0  %)  и  стенозы  кишечника  3  (2,4  %)  с  различной  локализацией  в  пределах  тощей  —  у  18  (24,7  %);  подвздошной  —  у  45  (61,6  %)  и  толстой  кишки  —  у  10  (13,7  %).  Мембранозная  форма  непроходимости  вышеуказанных  локализаций  отмечена  у  6  (4,8  %)  новорожденных.  У  27  (21,6  %)  детей  различные  формы  мальротации  кишечника  сопровождались  клинико-рентгенологическими  признаками  низкой  кишечной  непроходимости.  Мекониальная  непроходимость  выявлялась  у  7  (5,6  %),  наружное  сдавления  кишечника  —  у  8  (6,4  %)  больных.  Низкая  кишечная  непроходимость  с  множественной  локализацией  по  ходу  тонкой  или  толстой  кишки  имела  место  в  4  (3,2  %)  случаях  (табл.  2).

Таблица  2.

Клинико-анатомические  признаки  ВКН  среди  обследованных  детей  в  зависимости  от  характера  непроходимости  (n=215)

Примечание:  *  —  достоверность  данных  в  зависимости  от  уровня  кишечной  непроходимости  (*  —  Р<0,05;  **  —  Р<0,01;  ***  —  Р<0,001)

Всем  обследованным  новорожденным  было  проведено  УЗИ  исследование  брюшной  полости  с  целью  выявления  ВКН.  В  тех  случаях,  когда  УЗИ  не  давало  положительного  результата,  но  клиника  соответствовала  ВКН,  нами  было  проведено  рентгенологическое  исследование.  Наличие  классических  рентгенологических  признаков  2-х  газовых  уровней,  являющиеся  характерными  для  высокой  кишечной  непроходимости  и  множественные  уровни  характерные  для  низкой  кишечной  непроходимости,  обычно  являются  достаточными  для  подтверждения  диагноза  и  показанием  к  оперативному  вмешательству.  Однако  в  некоторых  случаях  возникла  необходимость  проведения  контрастных  рентгенологических  исследований  в  основном  у  новорожденных  с  частичной  непроходимостью  и  сочетанными  пороками  ротации  и  фиксации  кишечника.

Таким  образом,  согласно  нашим  клиническим  наблюдениям  считаем  целесообразно  в  дооперационной  диагностике  ВКН,  проводить  комплексный  подход  с  использованием  ультразвуковой  диагностики  и  рентгенологических  методов,  как  взаимодополняющих  исследований. 

При  ВКН  мы  придерживаемся  следующей  тактики  предоперационной  подготовки.  Больным  с  высокой  кишечной  непроходимостью  длительность  корригирующей  терапии  составляла  10—48  часов.  При  наличии  клинико-рентгенологических  признаков  мальротации  с  заворотом,  и  перитонитом,  предоперационная  подготовка  проводилась  от  3  до  6  часов.  При  частичной  низкой  кишечной  непроходимости  длительность  предоперационной  подготовки  составила  4—6  часов.

Во  время  оперативного  вмешательства  у  новорожденных  с  ВНК  проводилась  тщательная  ревизия  всего  кишечника,  начиная  с  двенадцатиперстной  кишки,  окружающих  его  органов,  брыжейки  кишечника  и  образований  брюшины  на  предмет  наличия  патологических  отверстий  и  карманов.  Как  правило,  ликвидация  выявленных  нарушений  позволяет  предупредить  возможные  причины  рецидивирующей  кишечной  непроходимости.  Тактика  была  дифференцированной  в  каждом  отдельном  случае,  максимально  направленная  на  коррекцию  выявленных  компонентов,  нарушающие  нормальное  функционирование  и  дальнейший  рост  и  развитие  кишечника  у  растущего  детского  организма.

При  дуоденальной  непроходимости  были  выполнены  следующие  операции:  дуодено-дуоденоанастомоз  по  Кохеру  —  у  25;  дуодено-дуоденоанастомоз  по  Кимура  —  у  3;  дуодено-еюноанастомоз  —  у  6.  Дуоденотомия  с  иссечением  мембраны  —  у  12  и  с  иссечением  стеноза  —  у  одного.  Во  всех  случаях  применялась  дуоденопластика  в  косо-поперечном  направлении.  У  одного  больного  при  наружной  обструкции  двенадцатиперстной  кишки,  вызванной  перидуоденальными  спайками,  произведено  иссечение  тяжей  с  мобилизацией  duodenum. 

При  низкой  кишечной  непроходимости  в  зависимости  от  характера  патологии  и  возникших  осложнений  были  применены  радикальные  или  паллиативные  оперативные  вмешательства.  Методом  выбора  оперативного  вмешательства  при  мембранозной  непроходимости  тонкой  и  толстой  кишки  являлась  энтеро-  или  колостомия  с  иссечением  мембраны.  При  большой  разнице  проксимального  и  дистального  сегментов,  по  отношению  к  локализации  мембраны,  в  6  случаях  потребовалась  короткая  резекция  кишки  несущей  мембраны,  с  наложением  анастомоза  «конец  в  конец»  или  одноствольной  либо  двойной  илеостомией.

При  атрезиях  кишечника  в  35  (50,0  %)  случаях  выполнена  органосбергающая  резекция  кишки  с  восстановлением  непрерывности  желудочно-кишечного  тракта.  Обширные  резекции  в  объеме  40—50  см  потребовались  в  6  случаях.  В  остальных  наблюдениях,  длина  удаленной  кишки  не  превышала  20—30  см. 

При  перфорации  кишечника  на  фоне  тяжелого  общего  состояния  новорожденных  в  связи  с  полиорганной  недостаточностью,  обусловленной  осложнениями  основного  заболевания  и  сочетанными  пороками  развития  в  35  (50,0  %)  случаях  выполнялась  паллиативная  тактика:  наложение  двойной  энтеростомии  —  28  (80,0  %),  колостомии  —  6  (17,1  %)  или  Т-образного  анастомоза  —  1  (2,9  %)  с  последующей  ликвидацией  кишечных  свищей.

При  мальротациях  кишечника  (69  больных)  независимо  от  варианта  нарушения  ротации  во  время  операции  ликвидируются  анатомические  нарушения  вращения  и  патологические  фиксации. 

Анализ  непосредственных  результатов  лечения  показал  у  27,4  %  больных  развитие  различных  осложнений.  Частота,  вид  и  тяжесть  осложнений,  выживаемость  новорожденных  различались  в  зависимости  от  характера  основного  заболевания,  сопутствующих  аномалий  и  соматических  состояний. 

Выводы:

1.  У  новорожденных  ВКН  протекает  в  виде  острого  (62,3  %)  и  подострого  (37,7  %)  течения  и  проявляются  различными  клинико-анатомическими  формами.  Факторами,  определяющими  ее  течение,  выраженность  клинических  признаков  и  данных  рентгенологических  исследований  являются  уровень  локализации  и  степень  обструкции.

2.  Анатомические  формы  ВКН  устанавливаются  на  основании  последовательно  проведенных  ультразвуковых  и  рентгенологических  исследований,  взаимодополняющих  друг  друга,  что  повышает  их  достоверность.

3.  Хирургическая  тактика  подбирается  в  зависимости  от  формы  течения  и  анатомического  варианта  ВКН.  При  явлениях  заворота  и  возникновений  осложнений  в  виде  перитонита,  оперативное  вмешательство  проводится  в  экстренном  порядке.

Список  литературы:

1.Грона  В.Н.,  Журило  И.П.,  Перунский  В.П.,  Лепихов  П.А.  Нарушения  фиксации  и  ротации  кишечника  у  новорожденных  //  Клиническая  анатомия  и  оперативная  хирургия.  —  2007.  —  Т.  6.  —  №  3.  —  С.  29—33.

2.Дерунова  В.И.,  Галкина  Я.А.,  Мокрушина  О.Г.,  Гераськин  А.В.  Результаты  лечения  дуоденальной  непроходимости  у  новорожденных  //  Современные  технологии  в  диагностике  и  лечении.  —  2012,  —  №  2,  —  С.  19—22.

3.Немилова  Т.К.,  Карабаева  С.А.  Врожденная  кишечная  непроходимость.  В  кн:.  Детская  Хиругия.  Под  ред.  Ю.Ф.  Исакова  и  А.Ф.  Дронова  М:.  ГЭОТАР-Медиа.  2009.  —  С.  325—334. 

4.Саввина  В.А.,  Варфоломеев  А.Р.,  Охлопков  М.Е.,  Николаев  В.Н.  Врожденная  кишечная  непроходимость:  выбор  хирургической  тактики  и  техники  кишечного  шва  //  Дальневосточный  медицинский  журнал.  —  2012.  —  №  4.  —  С.  1—4. 

5.Borsellino  A,  Zaccara  A,  Nahom  A,  Trucchi  A,  Aite  L,  Giorlandino  C,  Bagolan  P.  False-positive  rate  in  prenatal  diagnosis  of  surgical  anomalies  //  J  Pediatr  Surg.  —  2006.  —  Vol.  41.  —  №  4.  —  pp.  826—829.

6.Cohen-Overbeek  T.E.,  Grijseels  E.W.M,  Niemeijer  N.D.,  Hop  W.CJ.,  Wladimiroff  J.  W.  and  Tibboel  D.  Isolated  or  non-isolated  duodenal  obstruction:  perinatal  outcome  following  prenatal  or  postnatal  diagnosis  //  Ultrasound  Obstet  Gynecol.  —  2008.  —  Vol.  32.  —  pp.  784—792.

7.Iacobelli  BD,  Zaccara  A,  Spirydakis  I,  et  al.  Prenatal  counselling  of  small  bowel  atresia:  watch  the  fluid!  //  Prenat  Diagn.  —  2006.  —  Vol.  2.  —  №  3.  —  pp.  214—217. 

8.Melissa  J.  Ruiz,  Keith  A.  Thatch,  Jason  C.  Fisher,  Lynn  L.  Simpson,  and  Robert  A.  Cowles.  Neonatal  outcomes  associated  with  intestinal  abnormalities  diagnosed  by  fetal  ultrasound  //  J  Pediatr  Surg.  —  2009.  —  Vol.  44.  —  №  1.  —  pp.  71—75. 

9.Touloukian  R.J.  1996  Атрезии  и  стенозы  кишечника.  В  кн.:  Детская  хирургия  под  ред.  Ашкрафт  К.У.,  Холдер  Т.М.  СПб:.  Харфорд.  —  1999.  —  T.  1.  —  С.  341—356.