УЛЬТРАЗВУКОВАЯ  ДИАГНОСТИКА  В  РАННЕМ  ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ  ПЕРИОДЕ  У  ПАЦИЕНТОВ  ПОСЛЕ  РАДИКАЛЬНОЙ  ПОЗАДИЛОННОЙ  ПРОСТАТЭКТОМИИ

Марданова  Самира  Баймиевна

канд.  мед.  наук,  врач  ультразвуковой  диагностики  Республиканский  клинический  онкологический  диспансер  МЗ  РТ,  РФ,  Республика  Татарстан  г.  Казань

E-mail:  marsam1963@gmail.com

Румянцев  Юрий  Васильевич

канд.  мед.  наук,  ассистент  кафедры  онкологии,  лучевой  диагностики  и  лучевой  терапии  Казанский  государственный  медицинский  университет,  РФ,  Республика  Татарстан  г.  Казань

Бурба  Дмитрий  Владимирович

зав.  рентгенологическим  отделением  Республиканский  клинический  онкологический  диспансер  МЗ  РТ,  РФ,  Республика  Татарстан  г.  Казань

ULTRASOUND  IN  EARLY  POSTOPERATIVE  PERIOD  IN  PATIENTS  AFTER  RADICAL  RETROPUBIC  PROSTATECTOMY

Samira  Mardanova

candidate  of  Medical  Sciences,  physician  of  ultrasound  of  the  Republican  Clinical  Oncology  Center  of  the  Ministry  of  Health  of  the  Republic  of  Tatarstan,  Kazan

Uriy  Rumyantsev

candidate  of  Medical  Sciences,  assistant,  Department  of  Oncology,  Radiology  and  Radiotherapy,  Kazan  State  Medical  University,  Kazan

Dmitriy  Burba

head  of  the  X-ray  department  of  the  Republican  Clinical  Oncology  Center  of  the  Ministry  of  Health  of  the  Republic  of  Tatarstan,  Kazan

АННОТАЦИЯ

Изучение  возможностей  трансперинеального  ультразвукового  исследования  (ТПУЗИ)  в  оценке  состоятельности  везикоуретрального  анастомоза  (ВУА)  после  радикальной  позадилонной  простатэктомии  (РПЭ).  45  пациентам,  перенесшим  РПЭ,  на  7—8  день  после  операции  проводилось  ТПУЗИ  и  трансабдоминальное  УЗИ  (ТАУЗИ).  Определены  преимущества  сочетанного  ультразвукового  исследования  (ТПУЗИ  и  ТАУЗИ)  в  оценке  перианастомотических  затеков.  ТПУЗИ  —  это  экономичный,  быстрый  метод  для  определения  состоятельности  ВУА. 

ABSTRACT

The  investigation  the  possibilities  transperineal  ultrasound  (TPUS)  in  the  assessment  of  solvency  the  vesico-urethral  anastomosis  (VUA)  after  radical  retropubic  prostatectomy  (RRP).  45  patients  who  had  undergone  RRP  for  7—8  days  after  the  operation  was  carried  out  TPUS  and  transabdominal  ultrasound  (TAUS).  Identified  the  benefits  of  combined  ultrasound  (TPUS  and  TAUS)  to  assess  perianastomotic  streaks.  TPUS  is  an  economical,  rapid  method  for  the  determination  of  solvency  the  VUA.

Ключевые  слова:  трансперинеальное  ультразвуковое  исследование;  везикоуретральный  анастомоз

Keywords:  trasperineal  ultrasound;  vesico-urethral  anastomosis

Рак  предстательной  железы  (РПЖ)  —  одно  из  наиболее  часто  встречающихся  злокачественных  новообразований  у  мужчин  среднего  и  пожилого  возраста  [1,  с.  74].  Одним  из  рекомендованных  методов  лечения  для  локализованных  раков  простаты  является  радикальная  позадилонная  простатэктомия  (РПЭ)  [10,  с.  2418].  РПЭ  —  это  технически  сложное  оперативное  вмешательство,  сопряженное  с  определенными  осложнениями  и  нежелательными  последствиями.  Одним  из  таких  осложнений  является  несостоятельность  везико-уретрального  анастомоза  (ВУА),  ведущая  к  мочевым  затекам  и  формированию  стриктуры.  Традиционно  для  оценки  целостности  ВУА  проводится  ретроградная  цистография  между  1  и  2  неделями  после  РПЭ.  Для  проведения  цистографии  необходимо  рентгеновское  оборудование,  внутрипузырное  введение  рентгеноконтрастных  препаратов,  данное  обследование  сопряжено  со  значительной  лучевой  нагрузкой.  De  Stefani  et  al.  [2,  с.  872]  и  Eggert  at  al.  [3,  с.  1268]  предложили  использовать  трансректальное  ультразвуковое  исследование  (ТРУЗИ)  с  контрастным  усилением  и  без  него,  как  надежный  инструмент  для  оценки  ВУА.  Gita  M.  Schoeppler  et  al.  [4,  с.  1632]  для  оценки  перианастомотического  подтекания  мочи  предложили  использовать  трансабдоминальное  ультразвуковое  исследование  (ТАУЗИ)  с  применением  контрастного  вещества,  содержащего  стабилизированные  микропузырьки,  характеризуя  ТАУЗИ  как  более  комфортный  и  безопасный  для  пациента,  недорогой  и  менее  энергозатратный.

С  целью  улучшения  диагностики  несостоятельности  ВУА  мы  применяли  незаслуженно  малоиспользуемый  трансперинеальный  доступ  для  ультразвукового  исследования.

Цель  исследования.  Исследовать  возможности  трансперинеального  ультразвукового  исследования  (ТПУЗИ)  по  методике,  предложенной  Ruth  Kirschner-  Hermanns  et  al  [8,  с.  47].  Показать  преимущества  сочетанного  ультразвукового  исследования  (ТПУЗИ+ТАУЗИ)  в  оценке  перианастомотических  затеков,  сопоставимые  с  традиционной  цистографией  и  ультразвуковым  исследованием  с  контрастным  усилением.

Материал  и  методы.  С  2006  года  по  2013  год  мы  исследовали  45  пациентов,  перенесших  РПЭ  по  поводу  гистологически  доказанного  рака  простаты.  Средний  возраст  пациентов  составил  62,0±1,2  года  (51—72  года).  В  послеоперационные  дни  (7-8  день)  мы  проводили  ТПУЗИ  и  ТАУЗИ  всем  пациентам.  Ретроградная  цистография  проводилась  в  тот  же  или  на  следующий  день.  Обследование  проводилось  на  ультразвуковом  сканере  Logiq  P5,  конвексным  ультразвуковым  датчиком  мощностью  3,5—5,0  МГц.  С  помощью  режима  «тазовое  дно»  мы  добивались  хорошей  визуализации  шейки  мочевого  пузыря,  уретры,  зоны  анастомоза.  Исследование  проводилось  в  положении  пациента  лежа  на  спине  с  согнутыми  в  коленях  и  слегка  отведенными  кнаружи  ногами.  С  помощью  валика  таз  слегка  приподнимается  и  поворачивается  вентрально.  Лучшая  визуализация  шейки  пузыря  и  проксимальной  уретры  достигается  расположением  ультразвукового  датчика  в  промежности  между  мошонкой  и  анусом.  Затем  датчик  наклоняется  на  угол  70º  кпереди,  при  этом  симфиз  используется  как  фиксированный  ориентир.  У  пациентов  с  избыточной  массой  тела  предпочтительнее  осмотр  в  положении  лежа  на  левом  боку  с  приведением  коленей  к  животу.  Мочевой  пузырь  заполнялся  90  мл  раствора  фурацилина  через  катетер  Фоллея.  Манжетка  катетера  слабо  раздувалась  в  пузыре  во  избежание  маскировки  баллончиком  катетера  любых  затеков.  Поток  фурацилина  наблюдался  с  использованием  продольного  и  поперечного  сканирования  в  перианастомотическом  пространстве.  Любые  перианастомотические  затеки  оценивались  и  устанавливались  по  классификации,  предложенной  Gita  M.  Schoeppler  et  al  [4,  с.  1632]:  нет  затеков,  маленький  затек(≤0,5  см),  умеренный  затек  (>0,5  до≤2  см),  большой  затек  (>2  см  диаметром).  В  случае  отсутствия  затека  или  маленького  затека  катетер  удалялся  в  тот  же  день.  В  случае  умеренного  затека  катетер  удалялся  через  2—3  дня  без  повторения  ТПУЗИ.  В  случае  большого  затека  ТПУЗИ  повторялось  через  3—7  дней,  в  зависимости  от  результатов  ультразвукового  исследования  катетер  удалялся  или  пролонгировался.  ТАУЗИ  использовалось  как  контрольный  метод.  После  удаления  катетера  проводилось  традиционное  трансвезикальное  ультразвуковое  исследование  для  определения  объема  остаточной  мочи  и  определения  лимфокист.

Результаты  и  обсуждение.  По  результатам  нашего  обследования  у  40  пациентов  из  45  (88,88  %)  не  было  признаков  перианастомотического  затека,  у  двух  (4,44  %)  ,  одного  (2,22  %)  и  двух  (4,44  %)  пациентов  диагностированы  маленький,  умеренный  или  большой  затеки  соответственно  классификации.  В  43  случаях  (95,55  %)  выявилось  100  %  совпадение  результатов  ТАУЗИ  и  ТПУЗИ  в  случаях  с  отсутствием,  умеренным  и  большим  затеками  (рис.  1).

Рисунок  1.  а  —  ТПУЗИ  8  сутки  после  РПЭ,  умеренный  затек  1  см;  б  —  ретроградная  цистография  9  сутки  после  операции,  стрелки  указывают  на  умеренный  затек

Только  в  одном  случае  при  ТПУЗИ  у  пациента  с  большой  массой  тела  был  установлен  большой  затек  за  мочевым  пузырем,  тогда  как  по  ТАУЗИ  он  определен  не  был.  Это  случай  был  проконтролирован  ТРУЗИ,  который  установил  большой  затек  (рис.  2).

Рисунок  2.  а  —  ТПУЗИ  7  сутки  после  операции,  за  задней  стенкой  мочевого  пузыря  серома,  которая  при  ТАУЗИ  не  визуализируется;  б  —  ретроградная  цистография  8  сутки  после  операции,  целостность  анастомоза  не  нарушена,  затеков  нет,  серома  по  задней  стенке  мочевого  пузыря  не  определяется;  в  —  ТРУЗИ  21  день  после  операции,  серома  сократилась  в  размерах

Чувствительность  и  специфичность  ТПУЗИ  составила  100  %  и  50  %  соответственно.  Выгода  и  экономия  времени  в  сравнении  с  другими  методами  составили  примерно  15  %,  так  как  дорогостоящие  контрастные  препараты  не  применялись  и  дополнительных  ультразвуковых  исследований  для  определения  остаточной  мочи  и  лимфоцеле  не  проводилось.

Стандартной  процедурой  после  РПЭ  является  цистография  для  уточнения  адекватности  ВУА.  Состоятельность  анастомоза  определяет  сроки  удаления  уретрального  катетера.  Цистография  обычно  проводится  через  2—3  недели  после  РПЭ  [10,  с.  2421;  7,  с.  430;  9,  с.  169],  но  некоторые  клиники  проводят  цистографию  через  7—8  дней  [5,  с.  425]  и  даже  в  более  ранние  сроки  с  последующим  удалением  катетера  через  3—4  дня  [6,  с.  429].  Доказано,  что  у  большей  части  мужчин  катетер  вызывает  дискомфорт  и  заметное  раздражение  [5,  с.  425],  влияет  на  сроки  инконтиненции  в  послеоперационном  периоде.

Цистография  требует  наличия  соответствующего  рентгеноборудования,  дорогостоящих  рентгеноконтрастных  препаратов  и  несет  за  собой  лучевую  нагрузку,  возможны  аллергические  реакции  на  введение  контраста.

ТПУЗИ  —  это  альтернативный  экономичный,  быстрый  метод  для  определения  перианастомотических  затеков,  который  при  необходимости  легко  может  быть  повторен,  без  лучевой  нагрузки  на  пациента.

De  Stefani  et  al.  [2,  с.  873]  описывают  результаты  ТРУЗИ  для  оценки  ВУА  после  РПЭ.  Однако,  по  нашему  мнению,  трансректальная  манипуляция  в  ранний  послеоперационный  период  нежелательна  из-за  дискомфорта  для  пациентов  и  потенциального  риска  повреждения  целостности  анастомоза.

Выводы.  При  ТПУЗИ  в  режиме  реального  времени  есть  возможность  исследовать  зону  интереса  из  различных  мультиплановых  подходов  в  противоположность  цистографии,  где  возможны  только  2  различных  среза  прямой  и  боковой.  ТПУЗИ  обеспечивает  высокую  точность  и  достаточную  информацию  для  оценки  ВУА  после  РПЭ,  сравнимую  с  традиционной  цистографией.

По  данным  ТПУЗИ  не  всегда  есть  возможность  четко  отдифференцировать  затек  крови  от  мочевого  затека  в  зоне  анастомоза,  однако  такая  специфичность  не  характерна  и  для  традиционной  цистографии.  По  этой  причине  мы  думаем,  что  ТПУЗИ,  особенно  в  оценке  ВУА,  может  быть  широко  использовано  как  стандартный  метод.  Благодаря  высокой  информативности,  неинвазивности  и  отсутствию  лучевой  нагрузки  возможно  его  многократное  повторение. 

Список  литературы:

1.Пушкарь  Д.Ю.,  Раснер  П.И.,  Говоров  А.В.,  Колонтарев  К.Б.  Роботическая  радикальная  простатэктомия:  российский  опыт  //  Экспериментальная  и  клиническая  урология.  —  2011.  —  №  2—3.  —  С.  74—76.

2.De  Stefani  S,  Sighinolfi  MC,  Mofferdin  A  et  al.  Transrectal  contrast-enhanced  (Levovist)  //  Urology.  —  2005.  —  Vol.  66.  —  P.  871—873.

3.Eggert  T,  Palisaar  J,  Metz  P,  Noldus  J.  Assessing  the  vesico-urethral  anastomosis  after  radical  retropubic  prostatectomy:  transrectal  ultrasonography  can  replace  cystography  //  BJU  Int.  —  2007.  —  Vol.  100.  —  P.  1268—1271.

4.Gita  M.  Schoeppler,  Alexander  Buchner,  Dirk  Zaak  et  al.  Detection  of  urinary  leakage  after  radical  retropubic  prostatectomy  by  contrast  enhanced  ultrasound  —  do  we  still  need  conventional  retrograde  ?  //  BJUI.  —  2010.  —  Vol.  106.  —  P.  1632—1637.

5.Lepor  H,  Nieder  AM,  Fraiman  MC.  Early  removal  of  urinary  catheter  after  radical  retropubic  prostatectomy  is  both  feasible  and  desirable  //  Urology.  —  2001.  —  Vol.  58.  —  P.  425—429.

6.Little  JS  Jr,  Bihrle  R,  Foster  RS.  Early  urethral  catheter  removal  following  radical  prostatectomy:  a  pilot  study  //  Urology.  —  1995.  —  Vol.  46.  —  P.  429—431.

7.Meyers  RP.  The  surgical  management  of  prostate  cancer:  radical  retropubic  and  radical  perineal  prostatectomy  :  In  Lepor  H  ed.,  Prostatic  Disease.  Philadelphia:  Saunders.  2000.  —  P.  410—433.

8.Ruth  Kirschner-Hermanns,  Laila  Najjari,  Bernhard  Brehmer  et  al.  Two-  and  three-/  four  dimensional  perineal  ultrasonography  in  men  with  urinary  incontinence  after  radical  prostatectomy  //  BJUI.  —  2011.  —  Vol.  109.  —  P.  46—51.

9.Sanda  MG,  Oesterling  JE,  Monti  JE.  Postoperative  care:  In  Resnick  MI,  Thomson  IM  Jr,  ed.,  Surgery  of  the  Prostate.  New  York:  Churchill  Livingstone.  1998.  —  P.  167—179.

10.Walsh  PC.  Anatomic  radical  prostatectomy:  evolution  of  the  surgical  technique  //  J  Urol.  —  1998.  —  Vol.  160.  —  P.  2418—2424.