ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ  РАКОМ  МОЛОЧНОЙ  ЖЕЛЕЗЫ  И  РЕПРОДУКТИВНЫХ  ОРГАНОВ  ЖЕНЩИН  АРМЕНИИ.  ПОДХОДЫ  К  ИЗУЧЕНИЮ  РОЛИ  НЕКОТОРЫХ  ФАКТОРОВ  В  РАЗВИТИИ  ЗАБОЛЕВАНИЯ

Оганесян  Марине  Геворковна

канд.  мед.наук,  доцент  кафедры  гигиены  и  экологии  Ереванского  государственного  медицинского  университета  им.  М.  Гераци,  Республика  Армения  г.  Ереван

E-mail:  mhovannis@yahoo.com

MORBIDITY  OF  BREAST  CANCER  AND  CANCER  OF  REPRODUCTIVE  SYSTEM  OF  ARMENIAN  WOMEN.  APPROACHES  TO  INVESTIGATE  THE  ROLE  OF  SOME  FACTORS  IN  DISEASE  DEVELOPMENT

Marine  Hovhannisyan

PhD,  Associate  Professor  of  Department  of  Hygiene  and  Ecology  of

Yerevan  State  Medical  University  after  M.  Heratsi,  Republic  of  Armenia  Yerevan

АННОТАЦИЯ

Целью  данного  исследования  было  определить,  насколько  ситуация  в  Армении  сопоставима  с  таковой  в  странах  Еврорегиона. 

Проведен  опрос  31  женщины  из  9  марзов  Армении,  с  впервые  установленным  диагнозом  РМЖ,  РШМ,  РЯ,  РТМ. 

Согласно  результатам  исследования  РМЖ  так  же,  как  и  в  мире,  занимает  первое  место,  второе  место  занимает  рак  тела  матки.  Ежемесячные  доходы  и  удовлетворение  потребностей  несопоставимы  с  уровнем  образования.

Результаты  исследования  выявили  необходимость  проведения  порегионального  исследования,  что  позволит  определить  место  Армении  среди  других  стран  Еврорегиона.

ABSTRACT

The  aim  of  the  study  is  to  determine  how  much  the  situation  in  Armenia  is  comparable  to  other  counties  of  the  European  region. 

Study  is  conducted  among  31  women  with  primary  established  diagnosis  of  BC,  CC,  OC  and  UC  from  9  marzes  of  Armenia. 

Study  revealed  that  breast  cancer  is  on  the  first  place,  as  all  over  the  world.  Second  place  belongs  to  uterus  cancer.  Monthly  income  and  need  satisfaction  are  incomparable  with  the  level  of  education. 

Survey  revealed  the  need  for  a  detailed  study  by  marzes  that  will  determine  the  place  of  Armenia  among  other  countries  in  European  region. 

Ключевые  слова:  заболеваемость,  рак  молочной  железы,  рак  репродуктивных  органов.

Keywords:  morbidity,  breast  cancer,  cancer  of  the  reproductive  organs.

Настоящая  работа  является  фрагментом  широкомасштабного  исследования,  касающегося  влияния  медико-социальных,  медико-гигиенических  и  психологических  факторов  на  заболеваемость,  смертность  и  выживаемость  больных  раком  ведущих  для  Армении  локализаций. 

За  последние  годы  интерес  к  влиянию  социально-экономического  статуса  (СЭС)  на  развитие  онкологических  заболеваний  среди  женщин  резко  возрос,  и  этому  фактору  стало  уделяться  столько  же  внимания,  сколько  изучению  факторов  риска  или  канцерогенезу  как  таковому.  Подавляющее  большинство  работ,  посвященных  изучению  влияния  СЭС,  касается  заболеваемости  раком  молочной  железы  (РМЖ),  шейки  матки  (РШМ)  и  яичников  (РЯ).

Чем  это  можно  объяснить?  В  первую  очередь,  по-видимому,  распространенностью  и  ежегодным  ростом  РМЖ,  РШМ  и  РЯ.  Согласно  Clinicalevidence  [6],  РМЖ  занимает  второе  место  по  частотe  среди  раковых  заболеваний  в  мире  (1,05  млн.  больных),  а  у  женщин  на  его  долю  приходится  22  %  всех  новых  случаев  заболевания  раком.  Во  всем  мире  соотношение  уровней  смерти  от  РМЖ  и  заболеваемости  им  составляет  около  36  %.  РМЖ  у  женщин  является  ведущей  причиной  смерти:  ежегодно  от  РМЖ  умирают  370  000  женщин,  что  составляет  13,9  %  всех  случаев  смерти  от  рака.  По  расчетам,  в  настоящее  время  живы  3,9  млн.  женщин,  у  которых  РМЖ  был  диагностирован  в  течение  последних  5  лет  (по  сравнению  с  1,4  млн.  больных,  у  которых  за  этот  период  был  диагностирован  рак  легких). 

РШМ  [6]  занимает  2-е  место  по  распространенности  среди  всех  онкологических  заболеваний  женщин;  во  всем  мире  ежегодно  выявляют  450  000  новых  случаев,  большинство  из  них  (80  %)  —  в  развивающихся  странах,  в  которых  отсутствуют  эффективные  программы  скринингового  обследования.  Благодаря  последним  в  Англии  и  Уэльсе  ежегодно  выявляются  3200  новых  случаев  РШМ,  и  тем  не  менее  около  1000  женщин  ежегодно  умирают  от  данного  заболевания. 

РЯ  [6]  ежегодно  возникает  более  чем  у  140  000  женщин  в  мире.  Заболеваемость  существенно  варьирует  в  разных  странах,  что  может  объясняться  различным  состоянием  репродуктивной  системы  женщин  (средний  возраст  появления  менструаций,  наступление  менопаузы,  вскармливание,  применение  пероральных  контрацептивов).  Самая  высокая  заболеваемость  отмечается  в  скандинавских  странах,  Северной  Америке  и  Великобритании,  самая  низкая  в  Индии,  Китае,  Японии  и  странах  Африки.  В  первых  странах  РЯ  занимает  4-е  место  среди  всех  онкологических  заболеваний  женщин,  риск  развития  в  целом  в  течение  жизни  равен  2  %.

Более  поздние  работы  подтверждают  не  только  высокую  заболеваемость,  но  и  смертность  от  этих  заболеваний.  При  этом  особое  внимание  уделяется  доли  социально-экономического  статуса  [4,  13,  5,  10,  11]. 

Другая  причина  такого  внимания  заключается  в  том,  что  в  разных  странах  женщины  наиболее  уязвыми  в  отношении  социального  статуса,  финансовых  возможностей  и  образования.  Сразу  оговоримся,  что  некоторые  исследователи  определяют  СЭС  как  уровень  образования  и  доходов  [12,  7,  8].

В  90-х  гг.  прошлого  столетия  были  опубликованы  результаты  исследований  о  влиянии  СЭС  на  заболеваемость  раком  среди  женщин,  проведенных  в  различных  странах  Еврорегиона,  (куда  входит  и  Армения)  [14,  15,  20,  9,  17,  19].  Эти  исследования  способствовали  дальнейшему  углубленному  изучению  влияния  СЭС  на  развитие  указанных  патологий,  с  учетом  индекса  лишений,  доступности  здравоохранения,  внедрения  скрининговых  программ,  этнических  и  расовых  особенностей  (Армения  —  страна  моноэтническая,  поэтому  этнические  и  расовые  особенности  нами  неучитываются). 

В  2008  г.  было  опубликовано  большое  сообщение  [18],  основанное  на  изучении  данных,  полученных  из  8-и  реестров  рака  Великобритании  в  отношении  пациенток,  у  которых  в  течение  1998—2003  гг.  был  диагностирован  рак,  в  том  числе  инвазивный  РМЖ  и  РШМ.  Случаи  заболевания  были  соотнесены  с  социально-экономическим  классом,  образом  жизни,  доступностью  здравоохранения  (медицинская  помощь)  и  региона  проживания.  СЭС  учитывался  по  индексу  множественных  лишений.  Авторами  было  установлено,  что  заболеваемость  РШМ  была  наиболее  высокой  в  бедных  слоях  населения,  среди  обездоленных,  у  них  же  заболеваемость  РМЖ  была  самой  низкой.  Вместе  с  этим  имели  место  и  региональные  различия,  однако  в  отношении  РМЖ  региональные  различия  были  несущественны,  здесь  имел  значение  СЭС,  а  также  доступность  здравоохранения.  Исследователи  из  института  социальной  профилактической  медицины  Женевы  [3]  считают,  что  СЭС  следует  рассматривать  как  независимый  прогностический  фактор  в  развитии  патологии,  прогноза  и  выживаемости.

Тодорова  и  др.  [19]  отмечает,  что  в  большинстве  стран  Западной  Европы  заболеваемость  РШМ  снижается,  в  то  время  как  в  Восточной  Европе  растет  в  силу  существования  определенных  «финансовых  проблем»  и  «структурных  барьеров»  (доступность  здравоохранения).  Вопрос  о  доступности  здравоохранения  трактуется  практически  одинаково  различными  авторами:  речь  идет  о  программах  скрининга  для  лиц  с  различным  СЭС,  уровнем  жизни  и  образованием.  Анализ  данных  ВОЗ  о  выполнении  программ  скрининга  в  22  европейских  странах  показал:  имеет  место  значительное  неравенство  между  странами,  имеющими  общенациональную  программу  с  учетом  уровня  жизни  и  образования  (Западная  Европа),  и  странами,  где  нет  подобных  программ  или  имеются  региональные  программы  (Восточная  Европа)  [16]. 

Подтверждая  значительную  корреляцию  между  СЭС  (образование,  доходы,  доступность  медицинской  помощи)  и  заболеваемостью  раком,  английские  исследователи  [5]  утверждают,  что  для  полноты  исследования  следует  проводить  порегиональное  изучение,  что  позволит  «оптимизировать»  исследование.  Такой  подход,  безусловно,  оправдан.  На  наш  взгляд,  порегиональное  исследование  позволит  определить  не  только  роль  СЭС,  но  и  ряд  медико-географических  и  экологических  особенностей,  которые  играют  роль  в  канцерогенезе. 

Выше  приведенные  подходы  явились  основой  для  проведения  настоящего  исследования,  цель  которого  —  попытка  определить,  насколько  ситуация  в  Армении  сопоставима  с  таковой  в  странах  Еврорегиона. 

Материал  и  методы

В  ходе  выполнения  работы  использованы:

1.  Официальные  материалы:

·     Национального  статистического  центра  Республики  Армения  (данные  о  численности  населения).

·     Канцер-регистра  Онкологического  научного  цента  (ОНЦ)  (абсолютное  число  заболевших).

·     Комитета  по  недвижимости  при  Правительстве  Армении  (данные  о  промышленных  предприятиях).

2.  Результаты  пилотного  исследования  —  интервьюирование  больных  с  впервые  установленным  диагнозом  РМЖ,  РШМ,  РЯ  и  раком  тела  матки  (РТМ)  о  качестве  их  жизни.  В  течение  февраля  поступили  37  пациенток  из  Еревана  и  9  регионов  страны  с  указанным  заболеванием.  Предполагался  сплошной  опросчерез  два  дня  после  их  поступления,  что  обеспечило  «случайность»  выборки,  иначе  говоря,  вероятность  попадания  в  нее  для  каждого  индивидуума  популяции  (а  в  нашем  случае  женщин,  больных  раком)  одинаковые.  Первоначально  все  пациентки  дали  добровольное  информированное  согласие  на  беседу.  Однако  в  ходе  интервьюирования  3  пациентки  сами  отказались  отвечать  на  некоторые  вопросы,  в  трех  случаях  отказ  следовал  со  стороны  родственников.  Представляются  данные  опроса  31  пациентки. 

В  работе  представлены  ответы  на  вопросы:  образование,  доходы  семьи  и  их  источник,  занятость,  жилищные  условия,  прохождение  специализированных  обследований  (маммография,  скрининг  РШМ),  личная  оценка  причины  болезни.

Расчет  заболеваемости  и  рисунок  проведены  по  программе  Excel. 

Результаты  и  обсуждение

Исследование  заболеваемости  РМЖ,  РШМ,  РЯ  и  РТМ  среди  женского  населения  старше  15  летв  Армении  показало  рост  первичной  (впервые  установленный  диагноз).  Так,  РМЖ  с  686  случаев  в  2000  г.  увеличился  до  1140  в  2011  г.,  РШМ  —  с  238  случаев  до  288,  РЯ  —  с  135  до  220  и  РТМ  с  102  до  230.  Таким  образом,  в  2011  г.  первичная  заболеваемость  РМЖ  уже  составляла  67,8  на100  000  женского  населения  против  35,1  (2000г.),  РШМ  —  17,1  против  12,2,  РЯ  —  13,6  против  7,6,  РТМ  —  13,7  против  5,2.  По  состоянию  на  год  публикации  “Clinicalevidence”  (2005)  в  Армении  диагностировано  927  случаев  РМЖ  (55,7),  РШМ  —  207  (12,4),  РЯ  —  181  (10,9),  РТМ  —  162  (9,7).  С  2005  г.  динамика  заболеваемости  по  стране  представлены  на  рис.  1. 

Рисунок  1.  Динамика  заболеваемостираком  указанных  локализаций

Итак,  в  Армении,  так  же  как  и  в  мире,  РМЖ  занимает  первое  место  среди  женского  населения.  РШМ  «уступает»  второе  место  РТМ,  на  третьем  месте  РЯ  и  самую  нижнюю  строчку  занимает  РШМ,  что  отличается  от  данных  “Clinicalevidence”  и  литературных  данных,  где  заболеваемость  РТМ  не  указывается. 

Динамическоепорегиональное  наблюдение  за  этот  период  показало  географическую  и  временную  неоднородность  в  заболеваемости  раком  указанных  локализаций.  Географическая  заключалась  в  резком  подъеме  заболеваемости  раком  за  один  и  тот  же  год  одной  и  той  же  локализации  в  одном  регионе  и  резком  снижении  в  другом.  Временная  —  в  неоднократном  резком  подъеме  и  снижении  определенной  заболеваемости  в  течение  наблюдения  в  одном  и  том  же  регионе.  При  этом  при  относительной  стабильности  у  сельского  населения  отмеченная  неоднородность  присуща  городам,  где  разница  между  годами  в  различных  регионах  доходит  от  10,8  до  41,4  на  100  000  женского  населения  (РЯ),  от  0  до  20,0  (РШМ),  от  0  до  120,3  (РМЖ),  с  последующим  снижением,  не  доходящим,  однако,  до  первоначального  уровня. 

При  оценке  этих  данных  следует  учитывать,  что,  во-первых,  заболеваемость  в  стране  фиксируется  по  обращаемости,  а  выявление  в  единичных  случаях;  во-вторых,  расчет  ведется  на  постоянное,  а  не  наличное  население.  Так,  постоянное  население  Армении  по  данным  Переписи  2011  г.,  составляет  3  018  854,  наличное  2  871  771.  По  сравнению  с  данными  2001  г.  постоянное  население  сократилось  на  194  157  чел.,  наличное  на  130  823  (Другие  данные  Переписи  2011  г.  не  опубликованы).  Поскольку  обращаемость  за  медицинской  помощью  исходит  от  наличного  населения,  окончательные  относительные  показатели  могут  оказаться  заниженными.  В-третьих,  программы  скрининга  реализуются  недостаточно,  охват  не  превышает  12—15  %,  а  обращению  на  обследование  препятствуют  «финансовые  трудности»,  поскольку  услуги  платные  (Маммография  —  20  000  драм,  полное  обследование  на  РШМ  —  20  000—25  000  драм.  400  драм  —  1  доллар  США.  Продовольственная  корзина  46  566  драм)

Опрос  пациенток  с  высшим,  средним  специальным  и  средним  образованием  об  их  доходах  и  «удовлетворении  потребностей»  показал  следующее. 

Ежемесячные  доходы  8  пациенток  (6  из  Еревана,  2  из  регионов)  с  высшим  образованием  (не  пенсионного  возраста)  колеблется  от  18  000  драм  (пособие  по  безработице)  до  200  000  драм.  Две  безработные  пациентки  живут  за  счет  помощи  родственников  (вне  Армении)  и  периодически  получают  до  200  000  драм  ежемесячно.  На  вопрос  об  «удовлетворении  потребностей»  (питание,  лечение,  коммунальные  услуги)  3  пациентки  ответили  «абсолютно  нет»,  5  пациенток  —  «весьма  незначительно». 

Ежемесячный  доход  12  пациенток  со  средним  специальным  образованием  (3  из  Еревана,  9  из  регионов),  работающих  по  специальности  (3  чел.)  составляет  50  000—100  000  драм,  работающей  не  по  специальности  —  до  300  000  драм,  одна  пенсионерка  (75  000  драм).  У  7  безработных  женщин  доход  колеблется  с  20  000  до  200  000  драм.  Последнее  за  счет  частной  деятельности  или  помощи  родственников  вне  Армении.  На  вопрос  об  «удовлетворении  потребностей»  7  пациенток  ответили  «абсолютно  нет»,  2  пациентки  —  «незначительно»,  3  пациентки  —  «умеренно». 

Ежемесячный  доход  10  пациенток  (все  из  регионов)  с  основным  средним  образованием  (школа)  складывается  из  различной  деятельности,  не  требующей  специального  образования,  и  колеблется  от  50  000  до  300  000  (одна).  На  вопрос  об  «удовлетворении  потребностей»  7  пациенток  ответили  «абсолютно  нет»,  2  пациентки  —  «незначительно»,  1  пациентка  —  «умеренно»  (ее  доход  300  000  драм). 

Итак,  образование  и  доход  среди  опрошенных  женщин  не  сопоставимы:  доходы  женщин  с  высшим  образованием  в  целом  ниже,  чем  у  пациенток  со  школьным  образованием. 

При  опросе  выяснилось,  что  ни  одна  из  женщин,  независимо  от  образования  и  уровня  дохода,  не  проходила  специализированного  медицинского  обследования  ни  по  программам,  ни  в  частном  порядке.  Первичное  обращение  к  врачу  они  объяснили  своими  субъективными  ощущениями:  уплотнение  в  определенном  участке  молочной  железы,  неприятное  чувство  тяжести  или  боли  в  подвздошной  области,  выделение  из  влагалища,  потеря  веса.  Возможно,  именно  субъективные  ощущения  определяли  структуру  заболеваемости  раком  у  опрошенных:  РМЖ  —  17  случаев,  РШМ  —  4,  РТМ  —  8,  РЯ  —  1.  Именно  РЯ  диагностируется  обычно  на  поздних  стадиях  в  связи  с  его  относительно  «немым»  течением. 

Возникновение  своего  заболевания  опрошенные  женщины  связывали  с  различными  причинами:  травмами,  стрессом,  разводом,  детьми,  абортами,  самовнушением  и  даже  с  грудным  вскармливанием.  Не  осталась  без  внимания  пациенток  и  экологическая  ситуация.  Независимо  от  места  жительства  они  указывали  на  сильную  загазованность  воздуха  от  автомобильного  транспорта,  от  старых  и  новых  промышленных  предприятий  (дым  и  облака  пыли),  на  периодически  меняющийся  вкус  воды,  на  распространенность  курения  дома,  на  работе,  в  общественных  местах  (пассивное  курение). 

О  том,  что  в  Армении  курят  много  и  везде  были  опубликованы  работы,  подтверждающие  высокую  подверженность  населения  влиянию  вторичного  табачного  дыма  [1].  Сами  пациентки  не  курили  и  не  курят,  однако  в  первой  группе  дома  курят  у  4,  во  второй  —  4,  в  третьей  —  8. 

Кроме  табачного  дыма  необходимо  отметить  и  следующее:  в  Армении  очень  слабо  развита  железнодорожная  сеть,  связь  между  столицей  и  регионами  автомобильная,  движение  в  самой  столице  и  регионах  очень  интенсивное.  Работают  автомашины  на  различном  топливе  —  от  солярки  до  газа.  В  атмосферу  выбрасывается  значительное  количество  полициклических  ароматических  углеводородов  (ПАУ),  бензпирен.  Во  всех  регионах  страны,  территория  которой  занимает  28  тыс.  кв.  км,  расположены  мощные  химические,  металлургические  (особенно  медеплавильные),  обогатительные  (золото  и  молибден),  горнодобывающие  (асбест,  хром,  мышьяк,  туф  и  пемза),  деревообрабатывающие,  строительные,  ферментационные  (табак)  и  другие  предприятия,  ГРЭС  и  ТЭЦ,  которые  при  недостатке  газа  переходят  на  мазутное  топливо.  В  одном  регионе  находится  АЭС.  Все  они  выбрасывают  в  атмосферу,  воду  и  почву  огромные  массы  вредных  веществ:  канцерогенов,  проканцерогенов  и  мутагенов  (начиная  от  ПАУ  и  бензпирена,  кончая  мелкодисперсной  пылью).  Как  правило,  они  располагаются  либо  в  черте  города,  либо  вблизи,  без  учета  розы  ветров,  протекающих  рек,  снабжения  питьевой  и  поливной  воды.

Таким  образом,  опрошенные  нами  пациентки  наряду  с  низким  СЭС  в  своей  повседневной  жизни  имеют  практически  постоянные  контакты  с  канцерогенами,  будь  то  выхлопные  газы,  вторичный  табачный  дым  или  выбросы  предприятий.  Избавить  женщин  от  этих  нежелательных  контактов  практически  невозможно.  Более  того,  после  лечения  они  возвращаются  в  теже  условия,  к  чему  прибавляется  недостаточное  внимание  со  стороны  местных  онкологических  служб.  Очевидно,  со  стороны  здравоохранения  усилия  должны  быть  направлены  на  активирование  первичной  профилактики,  реализацию  скрининговых  программ  в  возможно  полном  объеме,  обеспечение  доступной  в  финансовом  отношении  медицинской  помощи.  Усилия  со  стороны  правительства  и  соответствующих  ведомств  должны  быть  направлены  на  оздоровление  окружающей  среды. 

Заключение 

Безусловно,  31  больная  раком  женщина  —  это  очень  мало  в  масштабах  страны  для  того,  чтобы  делать  выводы.  Но  тот  факт,  что  они  не  были  выбраны  специально,  а  случайно  попали  в  один  и  тот  же  срок  на  лечение  в  ОНЦ,  позволяет  сделать  некоторые  предположения. 

В  литературе  РМЖ  называют  «раком  богатства»  [11],  а  РШМ  —  «раком  бедности»  [18].  Мы  можем  лишь  отметить,  что  среди  опрошенных  больных  РМЖ  ни  одной  богатой  пациентки  не  было,  так  же  как  больные  РШМ  не  выделялись  своей  бедностью.  Практически  по  своему  финансовому  положению  они  не  отличались  друг  от  друга. 

В  литературе  практически  приравниваются  образование  и  уровень  доходов,  т.е.  женщины  с  более  высоким  образованием  имеют  более  высокий  доход  и  иной  СЭС,  нежели  женщины  без  образования.  В  нашей  стране  образование  не  гарантирует  высокого  уровня  жизни  или  соответствующего  образованию  СЭС. 

В  литературе  упоминается  термин  “индекс  жизненных  (или  множественных)  лишений”.  В  нашей  стране  такого  принятого  стандарта  нет.  У  нас  есть  только  продовольственная  корзина  без  учета  коммунальных  услуг,  которые  очень  дороги,  и  из  года  в  год  их  оплата  увеличивается,  лечения  и  других  жизненных  потребностей. 

Сопоставительные  исследования  по  данным  опроса  и  фактической  документации  за  рубежом  показали  практическое  совпадение.  Менталитет  наших  больных  зачастую  не  позволяет  дать  полный  искренний  ответ  в  силу  различных  обстоятельств  (в  том  числе  семейных  или  клановых),  недоверия  к  опросам  и  просто  стыдливости,  что  затруднит  оценку  полученных  результатов. 

Оценивая  трудности,  возникающие  при  анализе  результатов  опроса,  О.П.  Щепин  [2]  пишет:  «Наиболее  трудными,  для  оценки  оказываются  материалы  опросов;  они  делятся  на  2  группы:  данные  об  условиях  жизни  и  причинах  обращений  за  медицинской  помощью  и  данные  об  оценке  своего  здоровья  и  отношении  к  нему.  В  первом  случае  это  преимущественно  касается  ряда  социально-гигиенических  факторов,  обусловивших  заболевание  и  их  объективизацию  в  виде  причин  обращений,  отраженных  в  характеристике  здоровья;  во  втором  —  это  социально-психологическая  оценка  своего  здоровья,  качества  жизни  с  известным  влиянием  имеющихся  отклонений  в  состоянии  здоровья  и  воздействия  общей  психоэпидемиологической  напряженности». 

Порегиональноеподробное  исследование  с  учетом  социально-бытовых,  экономических,  экологических,  психологических  факторов  на  уровне  всей  страны  позволит  определить  место  Армении  в  ряду  других  стран  Еврорегиона. 

Список  литературы:

1.Базарчян  А.А.  Некоторые  особенности  распространения  курения  в  Армении  //  Сб.  мат.  VI  нац.  научно-мед.  конгресса  «Здоровье  человека»  (с  международным  участием).  Ереван.  2007.  —  С.  339—343. 

2.Щепин  О.П.  Проблемы  здоровья  населения  Российской  Федерации  и  его  прогноз  на  период  до  2005  года  //  Пробл.  Соц.  гиг.,  здравоохр.  и  истории  мед.  —  2001.  —  №  3.  —  С.  5—10. 

3.Bonchardy  C.,  Verkooijen  H.M.,  Fioretta  C.  Social  class  is  an  important  and  independent  prognostic  factors  of  breast  cancer  mortality  //  Int.  J.  Cancer.  —  2006.  —  119(5).  —  P.  1145—1151. 

4.Bosetty  C.,  Bertuccio  P.,  Levi  F.,  Luccini  F.,  Negri    E.,  La  Vecchia  C.  Cancer  mortality  in  the  European  Union,  1970-2003,  with  a  join  point  analysis  //  Ann.  Oncol.  —  2008.  —  19(4).  —  P.  631—640.

5.Cheng  E.M.,  Atkinson  F.M.,  Shahani  A.K.  Elucidating  the  spatially  varying  relation  between  cervical  cancer  and  socioeconomic  conditions  in  England  //  Int  J.  Health  Georg.  —  2011.  —  26.  —  10.  —  P.  51. 

6.Clinical  Evidence  Concise.  The  international  source  of  the  best  available  evidence  for  effective  health  care  //  BMJ  Publishing  Group  -  June  2005.  —  4.  —  P.  186,  222,  224. 

7.Dano  H.,  Hansen  K.O.,  Jensen  P.,  Petesen  G.H.,  Jacobson  R.,  Ewertz  M.,  Lyngle  E.  Fertility  pattern  does  not  explain  social  gradient  in  breast  cancer  in  Denmark  //  Int.  J.  Cancer.  —  2004.  —  111(3).  —  P.  451—456. 

8.Franceschi  S.,  Gallus  S.,  Negri  E.,  Montsela  M.,  Conti  E.,  La  Vecchia  C.  Education,  socioeconomic  status  and  risk  of  cancer  of  the  colon  and  rectum  //  Int.  J.  Epidem.  —  1999.  —  28(3).  —  P.  380—385.

9.Karjalainen  S,  Pukkala  E.  Social  class  as  a  prognostic  factor  in  breast  cancer  survival  //  Cancer.  —  1990.  —  Aug  15.  —  66(4).  —  P.  819—26. 

10.Kjellen  M.,  von  Euler-Chelpin  M.  Socioeconomic  status  as  determinant  for  particulation  in  mammography  screening:  assessing  the  difference  between  using  women’s  own  versus  their  partner’s  //  Int.  J.  Publ.  Health.  —  2010.  —  55(3).  —  P.  209—215.

11.Klassen  A.C.,  Smith  K.C.  The  enduring  and  evolving  relationship  between  social  class  and  breast  cancer  burden:  a  review  of  the  literature  //  Cancer  Epidem.  —  2011.  —  35(3).  —  P.  217—234. 

12.Lalani  H.  The  impact  of  socioeconomic  status  on  the  breast  cancer  journey  //  J.  Cancer  educ.  —  2004.  —  26(1).  —  P.  200—201. 

13.Lope  V.,  Polian  M.,  Pezer-Gomez  B.,  Aragones  N.,  Vidal  E.,  Comez-Barrozo  D.,  Ramis  R.,  Garcia-Perez  J.,  Cabanes  A.,  Lopez-Abende  G  Municipal  distribution  of  ovarian  cancer  mortality  in  Spain  //  BMC  Cancer,  2008.  —  12.  —  8.  —  P.  258. 

14.Murphy  M,  Goldblatt  P,  Thornton-Jones  H,  Silcocks  P.  Survival  among  women  with  cancer  of  the  uterine  cervix:  influence  of  marital  status  and  social  class  //  J  Epidemiol  Community  Health.  —  1990.  —  Dec.  —  44(4).  —  P.  293-6. 

15.Murphy  M.F,  Mant  D.C,  Goldblatt  P.O.  Social  class,  marital  status,  and  cancer  of  the  uterine  cervix  in  England  and  Wales,  1950—1983  //  J  Epidemiol  Community  Health.  —  1992.  —  Aug.  —  46(4).  —  P.  378—81. 

16.Palencia  L.,  Espelt  A.,  Rodrigez-Sanz  M.,  Puigrinos  R.,  Pons-Vignes  M.,  Pasarin  M.T.,  Spadea  T.,  Kunst  A.E.,  Borelli  C.  Socioeconomic  inegulities  in  breast  and  cervival  cancer  screening  practices  in  Europe  influence  of  the  type  or  screening  program  //Int.  J.  Epidem.  2010.  —  39(3).  —  P.  757—765. 

17.Roberts  M.M.,  Alexander  F.E.,  Elton  R.A.,  Rodger  A.  Breast  cancer  stage,  social  class  and  the  impact  of  screening//  Eur.  J.  Surg.  Oncol.  —  1990.  —  Feb.  —  16(1).  —  P.  18—21. 

18.Shack  L.,  Jordan  C.,  Thomson  C.S.,  Mak  V.,  Moller  H.,  UK  Association  of  Cancer  Registers.  Variation  in  incidence  of  breast  lung,  and  cervical  cancer  and  malignant  melanoma  of  skin  by  socioeconomic  group  in  England  //  BMC.  Cancer.  —  2008.  —  26:  8.  —  P.  271. 

19.Todorova  I.,  Baban  A.,  Alexandrova-Karamanova  A.,  Bradly  I.  Inequalities  in  cervical  cancer  screening  in  Eastern  Europe:  perspectives  from  Bulgaria  and  Romania  //  Int.  J.  Public  Health.  —  2009.  —  54(4).  —  P.  222—232. 

20.Wilson  S.H.,  Fowler  P.  The  social  and  demographic  characteristics  of  women  dying  from  cervical  cancer  in  Nottingham  //  Public  Health.  —  1990.  —  Nov.  —  104(6).  —  P.  449—55.