СРАВНИТЕЛЬНЫЙ  АНАЛИЗ  ПРИМЕНЕНИЯ  3D-КТ-НАВИГАЦИИ  ПРИ  ХИРУРГИЧЕСКОЙ  КОРРЕКЦИИ  ИДИОПАТИЧЕСКОГО  СКОЛИОЗА  У  ДЕТЕЙ

Виссарионов  Сергей  Валентинович

д-р  мед.  наук,  доцент,  заместитель  директора  по  научной  работе,  руководитель  отделения  патологии  позвоночника  и  нейрохирургии,  Федеральное  государственное  бюджетное  учреждение  «Научно-исследовательский  детский  ортопедический  институт  имени  Генрих  Ивановича  Турнера»  Минздрава  России,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

E-mail:  wissarion2minbox.ru

Кокушин  Дмитрий  Николаевич

научный  сотрудник  отделения  патологии  позвоночника  и  нейрохирургии,  Федеральное  государственное  бюджетное  учреждение  «Научно-исследовательский  детский  ортопедический  институт  имени  Генрих  Ивановича  Турнера»  Минздрава  России,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

E-mail:  partgerm@yandex.ru

Белянчиков  Сергей  Михайлович

канд.  мед.  наук,  врач  травматолог-ортопед  отделения  патологии  позвоночника  и  нейрохирургии,  Федеральное  государственное  бюджетное  учреждение  «Научно-исследовательский  детский  ортопедический  институт  имени  Генрих  Ивановича  Турнера»  Минздрава  России,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

Мурашко  Владислав  Валерьевич

врач  травматолог-ортопед  отделения  патологии  позвоночника  и  нейрохирургии,  Федеральное  государственное  бюджетное  учреждение  «Научно-исследовательский  детский  ортопедический  институт  имени  Генрих  Ивановича  Турнера»  Минздрава  России,  РФ,  г.  Санкт-Петербург

COMPARATIVE  ANALYSIS  OF  3D-CT  NAVIGATIONIN  SURGICAL  CORRECTION  OF  IDIOPATHIC  SCOLIOSIS  IN  CHILDREN

Vissarionov  Sergey

deputy  director  for  Science,  Head  of  Spine  Pathology  and  Neurosurgery  Department,  Doctor  of  Medical  Science,  associate  professor,  Federal  State  Budgetary  Institution  ‘The  Turner  Scientific  and  Research  Institute  for  Children's  Orthopedics’  of  Ministry  of  Health  of  the  Russian  Federation,  Russia,  Saint-Petersburg

Kokushin  Dmitriy

research  scientist  of  Spine  Pathology  and  Neurosurgery  Department,  Federal  State  Budgetary  Institution  ‘The  Turner  Scientific  and  Research  Institute  for  Children's  Orthopedics’  of  Ministry  of  Health  of  the  Russian  Federation,  Russia,  Saint-Petersburg

Belyanchikov  Sergey

traumatologist-orthopedist  of  Spine  Pathology  and  Neurosurgery  Department,  Federal  State  Budgetary  Institution  ‘The  Turner  Scientific  and  Research  Institute  for  Children's  Orthopedics’  of  Ministry  of  Health  of  the  Russian  Federation,  Russia,  Saint-Petersburg

Murashko  Vladislav

traumatologist-orthopedist  of  Spine  Pathology  and  Neurosurgery  Department,  Federal  State  Budgetary  Institution  ‘The  Turner  Scientific  and  Research  Institute  for  Children's  Orthopedics’  of  Ministry  of  Health  of  the  Russian  Federation,  Russia,  Saint-Petersburg

АННОТАЦИЯ

Проведен  сравнительный  анализ  количества  одноуровневых  регистраций  по  анатомическим  ориентирам  и  временные  характеристики  при  3D-КТ-навигации  в  хирургическом  лечении  30  детей  в  возрасте  от  13  до  18  лет  с  идиопатическим  сколиозом  4  степени  в  зависимости  от  методики  предоперационного  обследования. 

ABSTRACT

A  comparative  analysis  of  the  number  of  single-level  registrations  on  anatomical  landmarks  and  temporal  characteristics  in  3D-CT  navigation  in  the  surgical  treatment  of  30  children  aged  from  13  to  18  years  old  with  4  degree  idiopathic  scoliosis,  depending  on  the  method  of  preoperative  examination,  was  carried  out.

Ключевые  слова:  идиопатический  сколиоз;  транспедикулярная  фиксация;  хирургическое  лечение;  навигация;  дети.

Keywords:  idiopathic  scoliosis;  transpedicular  fixation;  surgical  treatment;  navigation;  children.

Введение

  Основной  задачей  хирургического  лечения  детей  с  идиопатическим  сколиозом  является  восстановление  или  улучшение  баланса  туловища  путем  коррекции  имеющейся  деформации  позвоночника  и  надежной  стабилизации  достигнутого  результата  при  помощи  многоопорной  металлоконструкции.  В  последнее  время  с  целью  исправления  искривления  позвоночника  у  детей  с  идиопатическим  сколиозом  используются  спинальные  системы  с  транспедикулярными  опорными  элементами  [3,  4,  5].  Применение  последних  обусловлено  способностью  воздействия  на  все  опорные  колонны  позвоночного  столба  и  как  результат  достижение  более  эффективной  коррекции  деформации,  истинной  деротации  тел  позвонков  на  вершине  дуги  искривления  в  ходе  операции  и  сохранения  достигнутой  стабильной  фиксации  на  протяжении  длительного  периода  после  хирургического  вмешательства.  Однако  установка  транспедикулярных  винтов,  особенно  у  пациентов  с  деформациями  позвоночника,  в  ходе  операции  представляет  серьезную  и  тяжелую  задачу.  Основные  проблемы  корректной  установки  опорных  элементов  связаны  с  анатомо-антропометрическими  особенностями  тел  позвонков  на  протяжении  дуги  искривления  [9,  10].  Использование  навигационных  систем  при  хирургическом  лечении  пациентов  детского  возраста  с  патологией  позвоночника  и  спинного  мозга  [1,  2,  6,  7,  8]  дает  возможность  облегчить  процедуру  и  улучшить  точность  проведения  транспедикулярных  винтов  в  тела  позвонков  на  протяжении  основной  дуги  деформации,  снизить  травматичность  хирургического  вмешательства.  Соблюдение  методологии  при  хирургической  коррекции  идиопатического  сколиоза  с  применением  3D-КТ-навигации  позволяет  оптимизировать  процесс  работы  в  операционной  [1,  2,  11].

Цель  исследования.  Провести  сравнительный  анализ  количества  одноуровневых  регистраций  по  анатомическим  ориентирам  и  временные  характеристики  при  3D-КТ-навигации  в  хирургическом  лечении  детей  с  идиопатическим  сколиозом  4  степени  в  зависимости  от  методики  предоперационного  обследования. 

Материалы  и  методы

  В  исследование  вошло  30  пациентов  с  идиопатическим  сколиозом  4  степени  грудной  и  грудопоясничной  локализации  в  возрасте  от  13  до  18  лет,  4  мальчика  и  26  девочек.  Величина  сколиотической  деформации  составила  от  104º  до  136º  по  Cobb  (в  среднем  122⁰). 

Пациентам  осуществляли  предоперационное  обследование  по  общепринятой  методике.  Выполняли  рентгенографию  позвоночника  в  двух  проекциях  (прямой  и  боковой)  стоя  и  лежа.  По  функциональным  спондилограммам  с  наклоном  вправо  и  влево  оценивали  мобильность  грудного  и  грудопоясничного  отделов  позвоночника.  Для  исключения  интраканальной  патологии  и  определения  состояния  спинного  мозга  и  его  элементов  осуществляли  магнитно-резонансную  томографию  позвоночника.  Оценку  анатомических  особенностей  костных  структур  деформированных  позвонков  проводили  по  компьютерной  томографии.  КТ-сканы  осуществляли  на  протяжении  от  Th1  до  S1  позвонка  с  толщиной  среза  1  мм.  Данные  КТ  импортировали  при  помощи  носителя  в  планирующую  систему  навигации,  оснащенной  программным  обеспечением  SpineMap  3D.  На  основе  трехмерной  КТ-реконструкции  в  планирующей  станции  измеряли  в  плоскости  относительно  каждого  позвонка  внешний  поперечный  и  продольный  диаметр  корня  дуги.

Всем  детям  выполняли  этапное  хирургическое  лечение:  первый  этап  —  передний  релиз  на  вершине  дуги  искривления  на  4—5  уровнях  из  переднебокового  доступа  в  сочетании  с  межтеловым  корпородезом  аутокостью  (участок  ребра)  и  НАLO-феморальное  вытяжение;  второй  этап  —  курс  HALO-феморального  вытяжения  в  течение  14—16  дней.  Третий  этап  —  коррекция  сколиотической  деформации  многоопорной  металлоконструкцией  с  транспедикулярными  опорными  элементами  из  дорсального  доступа  в  сочетании  с  локальным  спондилодезом  аутокостью. 

В  ходе  исследования  все  пациенты  были  разделены  на  две  группы:  1  группа  (15  детей),  которым  компьютерную  томографию  (КТ)  позвоночника  выполняли  перед  первым  этапом  хирургического  лечения;  вторую  группу  составили  15  пациентов,  которым  КТ  исследование  осуществляли  после  второго  этапа  хирургического  лечения.  В  обеих  группах  оценивали  число  регистраций  по  анатомическим  ориентирам  и  время,  затраченное  на  проведение  регистрации  в  ходе  хирургического  вмешательства  с  применением  статистического  метода  —  U-критерий  Манна-Уитни.

Результаты  и  обсуждение

У  пациентов  1  группы  количество  уровней  регистраций  (N_r)  по  анатомическим  ориентирам  в  ходе  операции  составило  от  7  до  10  (8,7±0,88),  во  2  группе  N_r  —  от  4  до  7  (5,1±0,88)  (табл.  1). 

Таблица  1.

Количество  уровней  регистрации  в  ходе  операции

Таким  образом,  на  основании  полученных  данных  отмечено  большее  количество  уровней  регистраций  в  ходе  операции  у  пациентов  в  первой  группе  по  сравнению  с  группой  номер  два  (уровень  значимости  различия  по  критерию  Манна-Уитни  p≤0.05).

  Время,  затраченное  на  проведение  регистрации  (T_r)  в  первой  группе  составило  от  580  до  811  секунд  (703,1±65,7  секунд),  во  второй  группе  —  T_r  составило  от  151  до  312  секунд  (218,5±46,99  секунд)  (табл.  2).

Таблица  2.

Время,  затраченное  на  проведение  регистрации  по  анатомическим  ориентирам

Таким  образом,  время,  затраченное  на  регистрацию  по  анатомическим  ориентирам  в  ходе  операции_,  в  первой  группе  пациентов  было  значительно  больше  по  сравнению  со  второй  группой  больных  (p≤0.05).

Результаты  исследования  показали,  что  проведенная  КТ  после  дискэктомии  и  курса  HALO-феморального  вытяжения  приводит  к  уменьшению  количества  уровней  регистрации  по  анатомическим  ориентирам  в  ходе  операции,  а,  следовательно,  и  затраченного  времени  на  эту  манипуляцию.  Объясняется  это  тем,  что  после  проведенных  двух  этапов  вмешательства  при  хирургической  коррекции  тяжелых  форм  идиопатического  сколиоза  меняется  положение  позвонков  на  протяжении  основной  дуги  искривления.  Именно  поэтому  выполненная  КТ  перед  первым  этапом  хирургического  вмешательства  не  очень  точно  отражает  позицию  позвонков,  которая  меняется  после  предшествующих  двух  этапов  лечения,  что  вынуждает  прибегать  к  большему  количеству  уровней  регистраций  по  анатомическим  ориентирам  в  ходе  операции.  Большое  количество  уровней  регистраций  приводит  к  увеличению  времени,  которое  затрачивается  на  их  проведение,  и  как  результат  увеличивает  общее  время  самого  хирургического  вмешательства.  Выполненная  КТ  после  проведения  двух  этапов  хирургического  лечения  позволяет  более  корректно  и  точно  оценить  расположения  тел  позвонков  на  протяжении  дуги  искривления,  изменившееся  после  дискэктомии  и  проведенного  курса  HALO-феморального  вытяжения,  что  существенно  влияет  на  количество  уровней  регистрации  по  анатомическим  ориентирам  и  время  на  их  проведения  в  ходе  операции. 

Заключение

Выполнение  КТ  исследования  позвоночника  у  детей  с  идиопатическим  сколиозом  4  степени  после  дискэктомии  и  курса  HALO-феморального  вытяжения  позволяет  уменьшить  количество  уровней  регистрации  по  анатомическим  ориентирам  и  время,  затрачиваемое  на  эту  процедуру,  в  ходе  хирургического  вмешательства. 

Список  литературы:

1. Виссарионов  С.В.,  Кокушин  Д.Н.,  Дроздецкий  А.П.,  Белянчиков  С.М.  Технология  использования  3D-КТ  навигации  в  хирургическом  лечении  детей  с  идиопатическим  сколиозом  //Хирургия  позвоночника.  —  2012.  —  №  1.  —  С.  41—48.
2. Виссарионов  С.В.,  Дроздецкий  А.П.,  Кокушин  Д.Н.,  Белянчиков  С.М.  Коррекция  идиопатического  сколиоза  у  детей  под  контролем  3D-КТ  навигации  //Хирургия  позвоночника.  —  2012.  —  №  2.  —  С.  30—37.
3. Виссарионов  С.В.,  Кокушин  Д.Н.,  Дроздецкий  А.П.,  Белянчиков  С.М.  Варианты  коррекции  деформации  позвоночника  у  детей  с  идиопатическим  сколиозом  грудной  локализации  //  Вестник  травматологии  и  ортопедии  им.  Н.Н.  Приорова  —  2012.  —  №  3.  —  С.  9—13.
4. Виссарионов  С.В.  Технологии  коррекции  деформаций  позвоночника  транспедикулярными  спинальными  системами  у  детей  с  идиопатическим  сколиозом  //Хирургия  позвоночника.  —  2013  —  №  1,  —  с.  21—27.
5. Виссарионов  С.В.,  Белянчиков  С.М.,  Кокушин  Д.Н.,  Мурашко  В.В.,  Соболев  А.В.,  Козырев  А.С.,  Иванов  М.Д.,  Сюндюков  А.Р.  Результаты  коррекции  деформации  позвоночника  транспедикулярными  спинальными  системами  у  детей  с  идиопатическим  сколиозом  //  Хирургия  позвоночника.  —  2013.  —  №  3.  —  С.  30—37.
6. Виссарионов  С.В.,  Кокушин  Д.Н.,  Снищук  В.П.  Хирургическое  лечение  диастематомиелии  с  применением  навигационной  установки  (клиническое  наблюдение)  //  Травматология  и  ортопедия  России.  —  2013.  —  №  4(70).  —  С.  85—91.
7. Кокушин  Д.Н.,  Виссарионов  С.В.,  Снищук  В.П.  Оперативное  лечение  детей  с  диастематомиелией  с  применением  3D-КТ  навигации  //  Современная  медицина:  актуальные  вопросы.  —  2013.  —  №26.  —  С.  64—70.
8. Fuster  S.,  Vega  A.,  Barrios  G.,  et  al.,  Accyracy  of  pedicle  screw  insertion  in  the  thoracolumbar  spine  using  image-guided  navigation  //  Neurocirugia.  —  2010.  —  Vol.  21.  —  P.  306—311.
9. Gaines  R.W.  The  use  of  pedicle-screw  internal  fixation  for  the  operative  treatment  of  spinal  disorders  //  J.  Bone  Joint  Surg.  Am.  —  2000.  —  Vol.  82.  —  P.  1458—1476.
10. Lonner  B.S.,  Auerbach  J.D.,  Estreicher  M.B.  et  al.,  Thoracic  pedicle  screw  instrumentation:  the  learning  curve  and  evolution  in  techque  in  the  treatment  of  adolescent  idiopathic  scoliosis  //  Spine.  —  2009.  —  Vol.  34.  —  P.  2158—2164.
11. Vissarionov  S.,  Drozdetsky  A.,  Kokushin  D.,  Belyanchikov  S.  Correction  of  idiopathic  scoliosis  in  children  under  3D-CT  navigation  //  Hirurgia  pozvonocnika  (Spine  Surgery).  2013.